UAGRO UNIDAD

ACADMICA DE
MEDICINA

GASTROENTEROLOGA

CNCER DE PNCREAS
GRUPO 602:

Alumno: Torres Castaeda Jorge

Luis
Coordinador: Dra. Guerra Dvila
Rosa Mara

Acapulco de Jurez Gro. Junio de

EPIDEMIOLOGIA
Adenocarcinoma 90% de tumores malignos y letal
2 neoplasia maligna de TD (EU) y 5 (Mex)
4 causa de muerte por Ca (EU) y 6 (Mex)
Poco frec., <45 aos
1.3:1 hombres, raza negra
FACTORES DE RIESGO:

Tabaquismo
Edad
Pancreatitis crnica
IMC >30 kg/m2
Gastrectoma parcial o colecistectoma
Alimentacin
Alteraciones genticas

Alcohol y caf

oenterologa de Villalobos, sexta edicin, Mndez editores, pag. 824, capitulo 119

PATOLOGA
Cels. acinares y ductales (85-90%)
Endocrinas (2%)
Cabeza (70%), cuello (10%), cola (15%), multicentricos (5%)
ICTERICIA, dilatacin conductos pancreticos, atrofia y
fibrosis de parnquima
Retroperitoneo, vena porta, vasos mesentricos, nervios
celiacos
Bazo, estomago, colon, suprarrenal izq., duodeno
Ganglios linfticos regionales, hgado y peritoneo

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Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma

de cels. en anillo de sello

adenoescamoso
indiferenciado
mucinoso no cistico

Adenocarcinoma
ductal

Carcinoma
mucinoso-papilar
intraductal

Invasico
No invasivo

Cistadenocarcino
ma mucinoso

Invasivo
No invasivo

Otros

Carcinoma solido pseudopapilar

Carcinoma de cels. Acinares
Pancreatoblastoma
Cistadenocarcinoma seroso

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Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU. http://www.ca

 GRADO DE DIFERENCIACIN
Bien diferenciado
G. tubulares, atipia leve, baja act. Mittica, prod. moco

Moderadamente diferenciado
Pobremente diferenciado
Menor arreglo celular y prod. moco

Grado inflamacin --> Reac. desmoplasticas graves

Aspecto fibroso y consistencia dura

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 MARCADORES INMUSTOQUIMICOS
MUC1, MUC3, MUC4
ACE, CA 19-9, CA 125, DuPan 2
Cambios ductales de no
Tumor de origen ductal de no
Citoqueratina 7 --> ductal

MUTACIONES
K-ras (90%), pancreatitis crnica
P53, SMAD4 y INK4A

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MANIFESTACIONES CLNICAS

Colestasis --> ictericia

Courvoisier Terrier
Dolor abd. En epigastrio, nauseas
Obs. Duodenal

Obs. conducto pancretico

Pancreatitis aguda
Esteatorrea y mala absorcin
Pancreatitis aguda si factor riesgo y >50 aos

Dolor --> plexo celiaco y a. mesentrica sup.

Baja intensidad, localizado en abd. sup.
Regin lumbar o dorsal --> no resecable
Postprandial --> < peso --> caquexia

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 Fatiga, astenia, anorexia, trombosis migratoria,

depresin, paniculitis, alt. pruebas hepticas y
disglicemias

Diabetes de recin dx o descontrolada

Masa abd., ascitis
Sx trousseaus --> tromboembolia
Ganglio de virchow o hermana Mary Joseph

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DIAGNOSTICO
TC multicorte contrastada

a. mesentrica sup.
Plexo celiaco
Vena porta
V. mesentrica sup.
Metstasis o invasin
RESECABILIDAD

TC-PET
RM
US endoscpico --> mas eficaz
CPRE --> no antes de TC
Angiografa

LABORATORIOS

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http://zl.elsevier.es/imatges/119/119v48n05/grande/119v48n05-13093291fig04.jp

ologa oncolgica abdominal: papel de la tcnica hbrida PET/TC. Mara Allona Krauel,
nuel Parrn Pajares, Hospital Universitario La Paz

Chilena de Ciruga. Vol 63 - N1, Febrero 2011; pg. 13-14, Doble tumor slido del pncreas

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5d/ERCP_Roentgen.jpg

MARCADORES TUMORALES
CA19-9

Marcador pronostico y monitoreo

Dx como coadyuvante
Ictericia y colestasis --> falsos positivos
Fenotipo (-a-b) para antgeno de Lewis no expresin -->
falsos negativos

MUC1 --> carcinoma invasivo ductal

MUC2 --> neoplasia papilar intraductal mucinosa
ACE --> colon, mama, pulmn, ovario

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ESTADIFICACIN

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Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU. http://www.ca

Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU. http://www.ca

Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU. http://www.ca

Nacional del Cncer de los Institutos Nacionales de la Salud de EE.UU. http://www.ca

CRITERIOS DE RESECABILIDAD
Los criterios de resecabilidad segn la NCCN (National Comprehensive
Cncer Network) son:
Tumores localizados y resecables:
Sin metstasis a distancia
Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasin de la VMS y vena
porta en estudios Rx.
Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco, arteria
heptica y AMS
Tumores con resecabilidad limitrofe:

Ausencia de metstasis a distancia

Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta.
Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusin venosa de un
segmento corto por un trombo tumoral.
Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de
la arteria heptica sin extensin al tronco celiaco.
Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia
del vaso.
oenterologa
de Villalobos, sexta edicin, Mndez editores, pag. 828, capitulo 120

Tumores Irresecables
Cabeza y cuerpo

Metstasis diseminante
Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
Imposibilidad para reconstruir la oclusin de la VMS y vena porta
Invasin o recubrimiento artico
Cola

Metstasis a distancia
Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco
Ndulos
Metstasis a ndulos linfticos mas all del campo de reseccin

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TRATAMIENTO
< 5% sobrevive a 5
aos
Agresividad
Multidisciplinario

Reseccin Qx
<20% candidatos
Sintomatologa tarda

Wipple
Fistula pancretica

Pancreatectomia subtotal o distal

Pancreatectomia total
Diabetes
Insuf. exocrina

Quimioterapia --> gemcitabina, 5-FU

Radioterapia intraoperatoria
Quimioradioterapia

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p://surgeries-for-pancreatitis.blogspot.mx/2006/10/frey-procedure-and-distal.htm

PALIACIN (3-10 meses)

Ictericia, obs. duodenal, dolor
Hepatoyeyuno anastomosis --> px joven,
supervivencia >6meses
Colocacin percutnea transhepatica de stent
Stent por endoscopia
Narcticos
Bloqueo plexo celiaco

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PRONOSTICO
Wipple --> 10-25% vive >5 aos
Media 10-20 meses

Estatus de ndulo linftico

Supervivencia a 5 aos --> <10% px con ndulo +
Supervivencia a 5 aos --> 25-30% px con ndulo

Tumor < 3cm

Mrgenes negativos
Cabeza, bien diferenciado

oenterologa de Villalobos, sexta edicin, Mndez editores, pag. 828, capitulo 120

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/pat

CASO CLNICO
Paciente de sexo masculino de 29 aos de edad nacido en Lima-Per, chofer de
taxi, con episodios de bronquitis a repeticin en la niez y parotiditis a los 8 aos.
En los ltimos aos curs con cuadros autolimitados de diarrea afebril. Dentro de
los antecedentes familiares la madre fue diagnosticada a los 40 aos de diabetes
mellitus tipo 2, el padre dislipidmico e hipertenso, primo paterno fallecido de
leucemia.
Clnicamente en los ltimos tres meses present en forma secuencial episodios de
dorsalgia moderada que no cedan con antiinflamatorios y relajantes musculares y
que se intensificaron progresivamente hasta su ingreso al INEN. Adems, present
dolor sbito tipo hincada a nivel de hipocondrio derecho de moderada intensidad y
escasa mejora con antiespasmdicos. En el ltimo mes, ictericia de piel, baja de
peso progresiva, dispepsia a grasas y prdida del apetito.
Al examen fsico se observa un paciente adelgazado con ictericia severa de piel y
mucosas, sin presencia de estigmas hepticos, no se palpan masas abdominales.
Exmenes auxiliares: un mes antes del ingreso tuvo una ecografa renal con
resultado normal y examen completo de orina evidencindose glucosuria,
radiografa de trax: normal.

Rev. gastroenterol. Per v.28 n.2 Lima abr./jun. 2008, Adenocarcinoma

de pncreas

Al ingreso, hemoglobina: 14,4 g/dl, leucocitos: 10,380 cel/mm3, linfocitos:

15%, eosinfilos: 2%, plaquetas: 363,000 cel/mm3, TP: 13,9 seg, glucosa
149: mg/dl, TGO: 290 UI/L, TGP: 660 UI/L, fosfatasa alcalina: 282 UI/L,
bilirrubina total: 8,5 mg/dl, bilirrubina directa: 7,1 mg/dl, bilirrubina
indirecta: 1,4 mg/dl, marcadores tumorales: CEA: 6.6ng/dl, CA19-9: 13,500
U/L.
Dentro de los estudios de imgenes se solicit tomografa espiral
multicorte donde se evidenci: una lesin tumoral que compromete la
regin postero-inferior de la cabeza del pncreas de 3.3cm de dimetro
mayor, adyacente a la arteria mesentrica superior sin llegar a
comprometerla, rodeada de adenopatas mltiples en la regin celiaca y
con imgenes en hgado compatibles con mettasis heptica, estando
ubicada la mayor en el segmento VII

Rev. gastroenterol. Per v.28 n.2 Lima abr./jun. 2008, Adenocarcinoma

de pncreas

Rev. gastroenterol. Per v.28 n.2 Lima abr./jun. 2008, Adenocarcinoma

de pncreas

Se realiz un estudio de ultrasonografa endoscpica para lo cual se

utiliz un equipo de video ecoendoscopio lineal Olympus 160 y se
visualiz en la cabeza del pncreas una lesin tumoral de
aproximadamente 35 mm. de dimetro, de contornos irregulares, de
ecogenicidad heterognea rodeada de numerosos ganglios de
apariencia metastsica, el coldoco midi aproximadamente 10 mm,
las vas biliares intrahepticas se mostraron dilatadas y en el interior
del parnquima heptico se observaron mltiples imgenes
consistentes con metstasis heptica y adems focos de metstasis
ganglionar, se realiz posteriormente una puncin con aguja fina 22 G
guada por ultrasonografa endoscpica en el centro de la masa
descrita, obtenindose muestras las cuales, fueron extendidas
rpidamente en lminas y fijadas en alcohol absoluto al 98% y otras
en formol al 10% para estudio citolgico. La histologa confirm la
presencia de un adenocarcinoma poco diferenciado de pncreas.
Rev. gastroenterol. Per v.28 n.2 Lima abr./jun. 2008, Adenocarcinoma
de pncreas

Posteriormente se realiz una pancreatocolangiografi a retrgrada

endoscpica (PCRE) visualizndose, la dilatacin coledociana con estenosis
severa tumoral del tercio distal, procedindose a la colocacin de una
prtesis de 7 french de 9 cm. de longitud para drenaje biliar interno

Rev. gastroenterol. Per v.28 n.2 Lima abr./jun. 2008, Adenocarcinoma

de pncreas