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Historia clnica

Peditrica

Barrera Delgado Luis Alberto


Barcia Victor

Hospital Clnica Kennedy

Presentacin de Paciente
Caso Clnico

Dr. Responsable: Dr. Bosco Alcivar Dueas


ANAMNESIS

Datos de filiacin:

Nombre: Abraham Jorquera Hernandez


Edad: 11 aos y 11 meses
Fecha de nacimiento: 4 de Abril del 2003
Sexo: masculino
Estado Civil: soltero
Raza: Mestiza
Ocupacin: Estudiante
Religin: Adventista del sptimo da
Lugar de Procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil Cdla. Miraflores y calle septima
Numero de hermanos: 1
Informacin dada por y Familiar responsible : Julia del Carmen Hernandez
Soto (Madre)

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente sufre golpe en la zona genital en el mes de
Noviembre del presente ao, realizando deporte en su
colegio
Dolor en rea genital
Edema escrotal
Chorro de orina desviado hacia abajo y disperso

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo masculino de 11 aos once meses de edad
que acude por emergencia del Hospital Clnica Kennedy por
presentar un cuadro clnico de 6 horas de evolucin
caracterizado por dolor en el rea genital con edema en
escroto, se realiza interconsulta con a pediatra.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:

Clinico: Rinitis alergica


Quirrgicos: No refiere
Vacunas de calendario nacional completas
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Madre: hipertensin arterial


Padre: Cisticercosis
Abuela Materna: hipertensin arterial

Antecedentes gineco-obstetricos madre:


Madre de 35 aos de edad con embarazo de 39 semanas de
gestacin, su dieta y alimentacin fue deficiente debido a esto
estuvo en estado de desnutricin mas tero con presencia de
miomas tuvo amenaza de aborto por lo cual se le administro
grandes cantidades de progestgenos describe despus del
parto el peso del neonato (hijo) fue por debajo de los 1.500gr.

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL


Hbitos:
Alcohol: No
Caf: no Tabaco: no drogas: no
Actividad Fsica: football, badminton
Alimentacin: Normo proteica, Normo calrica, No
consume carne debido a costumbres religiosas
Encuesta Social
Vivienda: de cemento de 3 dormitorios
Animales: 2 perros y 1 gato
Habitantes: 3 personas
Recursos Bsicos: si presenta

EXAMEN FISICO
Peso: 35 kg
Talla: 1.40cm
IMC:
Temperatura: 37.5 C
Presin Arterial: 120 / 75 mm de Hg
Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones por minuto
Frecuencia Cardiaca: 73 latidos por minuto

Inspeccin Somtica General


Facie: normal
Aptitud: Activo electivo
Biotipo: normolineo
Trofismo: aumentado
Piel y Faneras: piel elstica y no seca, ligera lengua saburra, cuello sin
adenomegalias, vello fino bien implantado, presencia de leve ginecomastia en el
trax, abdomen globuloso, extremidades simtricas.

Inspeccin Somtica Regional


Cabeza: normocfalo
Cuello: sin adenopata
Trax : simtrico, presencia de ginecomastia leve
Tipo respiratorio : toracoabdominal
Vibraciones Vocales: conservadas
CsPs: bien ventilados
Auscultacin Voz : normal
rea Cardiaca : ruidos cardiacos conservados
Abdomen : globuloso, blando depresible no doloroso
Extremidades : simtricas.

Sistema Nervioso:
Conciencia y estado mental: paciente consciente, orientada en
tiempo y espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones.
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendnosos y
coordinacin: todos normales. No se observan movimientos
anormales.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada.
Sensibilidad propioceptiva normal. Discriminacin correcta de
estmulos tctiles.
No hay signos menngeos

Diagnostico diferencial
Sndrome de Cushing
Hipotiroidismo
Sndrome metablico
Hiperinsulinemia
Acantosis nigricans

Diagnostico presuntivo
OBESIDAD LEVE

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