Semiologa Cardiaca

Autores:
Garcs Francisco
Lira Iliana
Martnez Rosi
Pericana Yoel
Rodrguez Lisyuth
Saintclair Nahomi

Orientaciones Generales
Dejar descubierta la regin que vamos a explorar,
preferentemente desde el ombligo hacia arriba.
El explorador debe colocarse a la derecha del
examinado
El examen debe realizarse con la persona acostada, o
mejor reclinado en la camilla o en la cama
La exploracin se har por los cuatro procedimientos
clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la
palpacin, la percusin y la auscultacin.

REAS O FOCOS PRECORDIALES.

El foco artico, localizado en el segundo espacio intercostal
derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternn
El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde
izquierdo del esternn, en el segundo espacio intercostal izquierdo,
representa la vlvula pulmonar
El foco tricuspdeo, localizado en un rea de aproximadamente 3 a
4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la
quinta articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula
tricuspdea,
El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal
izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una
cmara cardiaca.

reas o focos adicionales

El rea esternoclavicular, descansa sobre el esternn y su
unin con ambas costillas, as como parte de los 1ros. espacios
intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden
servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la
arteria pulmonar
El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho que
enfrenta el trax anterior, se extiende desde el 3er. espacio
intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral
derecho del rea se encuentra sobre la aurcula derecha. El
ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo
El foco de Erb o 2do. foco artico, en el 3er. espacio intercostal
izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha.
Es
considerado por la mayora como el 5to. foco principal de
auscultacin precordial

INSPECCIN
observe todos los fenmenos visibles:
coloracin de la piel,
arquitectura de la regin,
configuracin externa,

mediante la inspeccin esttica y

dinmica (latidos positivos en el sentido de levantamiento, o
negativos en el sentido de depresin) en la regiones precordial,
epigstrica y cervical.

Inspeccin dinmica
Permite apreciar el choque de la punta
(levantamiento que experimenta la regin apexiana,
por el empuje hacia delante de la punta del ventrculo
izquierdo durante el comienzo de la sstole cardiaca)
La inspeccin del choque de la punta permite fijar:

situacin o localizacin,
forma,
intensidad,
extensin,
frecuencia y ritmo.

Situacin
adulto: V espacio intercostal izquierdo
nio: IV espacio intercostal izquierdo
anciano: VI espacio intercostal izquierdo

Sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco

mitral) o un poco ms adentro, limitndose
a cubrir una extensin reducida, que
abarca aproximadamente la yema de un
dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm.
de dimetro.

Variaciones en estado fisiolgico

En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el
latido de la punta asciende y puede observarse por
encima del 5to. espacio intercostal y algo hacia fuera.
En los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo
y adentro
En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la
punta se desva de 2 a 5 cm hacia la regin axilar;
Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se
observan mejor en el individuo sentado

Forma, intensidad y extensin.

La intensidad del choque de la punta
depende:
del grosor de la pared,
del tamao del corazn
y de la fuerza de su contraccin.

Frecuencia y ritmo.
observar la frecuencia del choque de la
punta y si ste es rtmico o no, ya es un
adelanto para precisar estos aspectos con
mayor o menor profundidad, durante la
auscultacin.

Otros latidos ajenos al choque de la punta:

Latido epigstrico: Se observa en condiciones
normales en individuos delgados.
Despus de la sstole ventricular se produce la
proyeccin hacia delante de la regin epigstrica
Otras veces, el latido epigstrico consiste en una
retraccin sistlica de esa regin, latido negativo,
motivada por la transmisin del latido cardiaco, lo
que puede suceder en el terreno fisiolgico
sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal
(ventrculo derecho hipertrofiado)

PALPACIN
Palpe toda el rea precordial con la palma de la mano:
la punta;
la regin xifoidea y sus cercanas,
la base, a ambos lados del esternn

La palpacin debe realizarse en distintas posiciones:

decbito supino;
sentado;
decbito lateral izquierdo
sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda,
decbito ventral.

La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de

los dedos es ms sensible a las pulsaciones, como el choque de
la punta.

Elementos obtenidos con la palpacin

Movimientos pulstiles. (Choque de la
punta y otros)
Vibraciones valvulares palpables.
(choques valvulares)
Estremecimiento catario. (frmito o thrill)
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables. (frmito
pericrdico)

CHOQUE DE LA PUNTA
En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el latido
cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de
ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn latido
palpable en decbito dorsal
Palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene ms de 30
aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca
Su comprobacin es constante en decbito lateral
izquierdo

ESTREMECIMIENTO CATARIO (FRMITO

o THRILL)
Es una sensacin percibida por la mano que palpa,
comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a
contrapelo el dorso de un gato que ronronea.
En sujetos con eretismo cardiaco (jvenes,
simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica
delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria
parecida al thrill, durante la sstole, a la que se
denomina tremor cordis. El tremor carece de
significacin patolgica.

Los estremecimientos catarios pueden

ocurrir durante:
la sstole: thrill sistlico
en plena distole: diastlico
o abarcar los dos tiempos sin interrumpirse:
sistodiastlico.
Su localizacin es variable; pueden radicar:

en la punta,
en la base,
en los vasos del cuello,
en el mesocardio
excepcionalmente, en la regin xifoidea.

 El thrill apexiano suele percibirse mejor en

decbito lateral izquierdo
Los basales se exteriorizan ms
fcilmente ordenando al sujeto que se
siente si est acostado; si est sentado,
pedirle que incline el tronco hacia delante
y a la izquierda.

Percusin
Existen dos zonas
Zona en contacto directo con la pared torcica: zona
de matidez absoluta
Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez
relativa (dada por la aurcula derecha entre el tercero
y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la
porcin inicial de la aorta ascendente. El borde
izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo
hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia
arriba

Matidez relativa. TCNICA DE LA

EXPLORACIN

Determinar el borde superior de la matidez heptica,

comenzando a percutir desde la regin infraclavicular hacia la
base del trax.
Determinar el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en
sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el
esternn, al nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y
quinto.
Determinar el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal
y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el
esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o
descendente.
Ordenar al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y
marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite hasta configurar
dicha rea.

Matidez absoluta
Tiene la forma de un tringulo cuyo
vrtice est a la altura del cuarto
cartlago costal y cuya base se confunde
sin delimitacin con la matidez heptica.
E1 borde derecho vertical corresponde
al borde izquierdo del esternn y el
borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y
afuera extendindose desde el vrtice
hasta un poco por dentro del choque de
la punta.

SEMIOTECNIA

El borde derecho, se coloca el dedo plesmetro en la

direccin del eje longitudinal del trax en el lmite
derecho, que determinamos en la matidez relativa
avanzando en sentido transversal hacia la izquierda
hasta encontrar matidez absoluta. Esta operacin se
realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.
Para determinar el borde izquierdo hacemos una
operacin similar pero en sentido contrario, siempre
partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la
matidez relativa.

AUSCULTACIN
Debe realizarse en:
cuatro focos principales de auscultacin:
tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico
focos adicionales del precordio (2do. foco
artico o V foco de auscultacin y
mesocardio)
base del cuello,
rea esternoclavicular,
regin epigstrica

Mtodo secuencial sistemtico,

Comenzamos por el foco tricuspdeo, despus se
pasa al foco mitral; a continuacin, a los focos de la
base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito
de los focos, debe pasarse al 2do. foco artico.
Despus se recorre toda la regin precordial, base del
cuello, regin esternoclavicular, regin epigastrica.

Otra secuencia
Comenzar por el foco artico, donde se
identifica muy bien el 1ro. y 2do. ruidos, y
seguidamente auscultar los vasos del
cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se
va descendiendo por el borde esternal
izquierdo, al 2do. foco artico, hasta el
tricuspdeo y la regin epigstrica, para
terminar en el foco mitral y mesocardio.

AUSCULTACIN
SISTEMTICA.
Con la persona en supino, proceda sistemtica-mente
de un foco al siguiente.
Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar
los sonidos ms agudos, como el 1er. Ruido (R1), el
2do. Ruido (R2) y use la campana para detectar los
sonidos ms graves, como el 3ro. y 4to. Ruidos (R3 y
R4).
Ausculte la base del corazn con la persona sentada
inclinada hacia delante
Evale el apex con la persona en decbito lateral
izquierdo.
Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco
auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia

cardiaca
El ritmo habitualmente ser regular.
Puede variar en nios y adultos jvenes, en los que
se puede apreciar un ritmo irregular que vara con la
respiracin. Arritmia sinusal No tiene significacin
patolgica.
Durante la inspiracin el retorno venoso es mayor y
la frecuencia puede aumentar para compensar el
mayor volumen de sangre, mientras que en la
espiracin la frecuencia disminuye

Cuando los ruidos son

arrtmicos:
arritmia extrasistlica: Se puede precisar una
cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos
prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles)
arritmia completa: Si los latidos auscultados son
completamente arritmicos, sin que se precise una
cadencia de base, que siempre es patolgica y que se
debe habitualmente a una fibrilacin auricular.
Cuando se detecta una arritmia debe completarse el
examen auscultando simultneamente con la palpacin
del pulso radial

 Las extrasstoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares,

si se originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan
por encima del mismo.

La contraccin ventricular de los latidos prematuros

supraventriculares se produce en momentos en que ya hay
suficiente sangre en los ventrculos para ser expulsadas a la
periferia y el latido prematuro llega al pulso radial, por lo que la
extrasstole y su pausa posterior se detectan simultneamente a
la auscultacin cardiaca y a la palpacin del pulso.
Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin
ventricular prematura se produce cuando el ventrculo izquierdo
no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas
y la extrasstole se ausculta, pero no se transmite al pulso radial
y la palpacin de ste nos produce la sensacin de que falta un
latido.

En resumen
las extrasstoles supraventriculares
generalmente se transmiten al pulso,
mientras que las ventriculares no se
transmiten, y se palpa el pulso como
ausencia de un latido.
La arritmia completa por fibrilacin
auricular se corrobora por palpacin
simultnea, porque todos los latidos
arrtmicos llegan al pulso; es decir, se
oyen y se palpan sincrnicamente

Frecuencia cardiaca
Se determina contando los latidos en un
minuto completo, con un reloj que
marque los segundos, mientras se
ausculta.
Puede dejarse para el final de la
auscultacin, pero tiende a olvidarse.
La frecuencia normal de reposo es 60100 latidos/min, pero puede ser menor
en personas en buenas condiciones
fsicas.

II. Identifique los ruidos cardiacos en

cada foco.
El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente

bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 seg) que el segundo
ruido. Su onomatopeya es dum. Tiene mayor intensidad en la
punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como
un sonido nico.
En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas mitral y
tricuspdea y marca el inicio de la sstole ventricular.
El silencio que media entre el primero y el segundo ruidos, o
pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo
ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica; es
decir, ser sistlico.

Segundo ruido (R2)

El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms alto y es
ms corto (0,11 seg). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor
intensidad en los focos de la base. En adultos jvenes puede
percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiracin.
El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre
simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares e
inicio de la distole ventricular.
El silencio que media entre este ruido y el primer ruido del
siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y todo
fenmeno que ocurra en este periodo ser diastlico.

 Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las

vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es
silenciosa.

En una persona con ritmo y frecuencia normal, el

primero y segundo ruidos sern inmediatamente
distinguibles, por el intervalo de tiempo ms corto
entre R1 y R2.
Tambin R1 puede orse casi simultneamente con
la palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que
puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con
frecuencias cardiacas elevadas.

Tercer ruido (R3)

Se produce poco despus del segundo ruido (0,13 a 0,18 seg).
Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular
que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra
durante el lleno ventricular rpido. Por su poca intensidad y tono
bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con cierta
frecuencia en los fonocardiogramas.
Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la
campana.
En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia al nivel de
la punta. Suele desaparecer despus de los 25 aos de edad.
Cuando aparece en edades ms tardas siempre es patolgico y
en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular;
se origina as un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de
galope.

III. Identifique el desdoblamiento normal

de R1 y R2.
DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R1.
El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al rea
tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la
medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos,
de manera que R1 se ausculta como un ruido nico en la
punta. No hay variaciones de R1 con la respiracin.

DESDOBLAMIENTO NORMAL DE R2
el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el
derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la
pulmonar (P), alrededor de 0.04 segundos, y da lugar a un R2
normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2) En la
espiracin R2 vuelve a orse nico.

V. Identifique la presencia de soplos,

describa sus caractersticas.
Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo
cardaco en la regin precordial o en su vecindad, con
caractersticas acsticas que han sido comparados al
ruido de un fuelle al avivar el fuego
Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo
turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia
dependen de la velocidad y viscosidad de la sangre, y
del tipo y configuracin del obstculo que surja en la
corriente sangunea.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR LOS

SOPLOS.

intensidad
tono
timbre
momento de la revolucin cardiaca en que se
producen
duracin,
sitio en que se oyen con ms intensidad,
propagacin o irradiacin
modificaciones que experimentan los soplos bajo la
influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular
de los cambios de posicin y del tratamiento.

1. INTENSIDAD
1- Muy dbil. Malamente audible.
2- Dbil. Audible slo en el silencio.
3- Moderado. Claramente audible.
4- Intenso. Puede asociarse a Thrill.
5- Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el
estetscopo parcialmente fuera del pecho.
6- Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill palpable,
se oye, an sin el estetscopo.

Forma en que un soplo pasa de la intensidad

mnima a la mxima o viceversa.

a. Increscendo o Creciente.
b. Decrescendo.
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o
en diamante. Cuando el soplo es
creciente hasta alcanzar su intensidad
mxima y despus decrece
progresivamente hasta desaparecer.

TONO
Alto o Agudo.
Bajo o Grave.

TIMBRE
Se asocia a una cualidad conocida de otro
sonido. Ejemplos:
suave o aspirativo
soplante
rasposo o spero
en maquinaria
a chorro de vapor
musical

TIEMPO EN QUE OCURREN

Se refiere al momento de la revolucin
cardiaca en que se producen.
Ocurre en la sstole, en la distole o es
sisto-diastlico?
Los soplos diastlicos siempre son
producidos por lesin orgnica del
aparato valvular. Los soplos sistlicos
pueden ser orgnicos o funcionales.

DURACIN
PANSISTLICO (HOLOSISTLICO) Ocupa toda la sstole, todo
el espacio del pequeo silencio, entre el 1er. y 2do. ruidos y
generalmente enmascara este ltimo..
HOLODIASTLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio,
entre R2 y el R1 del siguiente ciclo.
PROTOSISTLICO y PROTODIASTLICO. Ocurre temprano en
la sstole y la distole, respectivamente.
MESOSISTLICO (DE EYECCIN) Comienza despus de orse
R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2.
MESODIASTLICO. Ocurre en medio de la distole.
TELESISTLICO. Se oye parte del pequeo silencio y el soplo
comienza inmediatamente antes de orse el 2do. ruido, tardo en
la sstole.
TELEDIASTLICO o PRESISTLICO. Ocurre tarde en la
distole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

LOCALIZACIN
Es el foco o sitio donde es escuchado con
mayor intensidad y de forma ms ntida, lo
que permite deducir el aparato valvular o
la cmara que lo produce.

PROPAGACIN o
IRRADIACIN.
Determinado el sitio de mayor intensidad,
la irradiacin es el o los sitios hacia donde
el soplo se propaga, de acuerdo a la
direccin del flujo de la sangre, al
producirse ste.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL

EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL.
Inspeccin: Latido de la punta visible en el 4to. espacio intercostal,
en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos
pulstiles.
Palpacin: Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible.
No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni
roces.
Percusin: rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e
intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC:
80/min.