ESTADO DE CHOQUE

EN PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
DR. JESS ROMN
SANVICENTE SNCHEZ
UCI

Definicin
Sndrome clnico agudo consecutivo a falla

circulatorio aguda, con la consiguiente

hipoperfusin e hipoxia tisular
Incapacidad del aparato cardiovascular
para mantener la perfusin y la
oxigenacin de los tejidos que ocasiona un
colapso gradual y progresivo de los
rganos vitales

Definicin
Flujo sanguneo tisular insuficiente para

mantener los fosfatos de alta energa en

niveles adecuados para que las funciones
celulares se lleven a cabo
Sndrome caracterizado por
hipoperfusin tisular y un
desequilibrio entre el requerimiento
tisular de O2 y la demanda tisular de
O2

Clasificacin
HIPOVOLMIC
O

CARDIOGNIC
O

OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO

A)
Hemorrgico

IAM

Neumotrax a
tensin

Sptico

B) No
hemorrgico:
- Prdidas
renales

Arritmias

Taponamiento
cardiaco

Anafilctico

- Prdida G-I

Lesin cardiaca
estructural

Embolia
pulmonar

Endocrinopata

- Tercer espacio

Trauma
cardiaco
cerrado

Hipertensin
pulmonar grave

Neurognico

Fisiopatologa
Parmetro

Hipovolmic
o

Cardiognic
o

Obstructivo

Distributivo

GC

PVC

PCP

RVS

TO2

VO2

SVO2

EO2

GC: Gasto cardiaco; PVC: Presin venosa central; PCP: Presin capilar pulmonar; RVS: Resistencias vasculares
sistmicas; TO2: Transporte de oxgeno; VO2: Consumo de oxgeno; SVO2: Saturacin venosa de oxgeno; EO2:
Extraccin de oxigeno; N: Normal; : Disminuido; : Aumentado

TCE
A) Choque Neurognico
La hipotensin generalmente no es debida
al dao enceflico mismo excepto en los
estadios terminales cuando ocurre
disfuncin del bulbo raqudeo

Trax
A) Choque hipovolmico
Hemotrax masivo
B) Choque obstructivo
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
C) Choque cardiognico
Trauma cardiaco cerrado

Abdomen
A) Choque hipovolmico
Lesin de hgado, bazo o rion
B) Choque sptico
Lesin de vscera hueca

Pelvis y Extremidades
A) Choque Hipovolmico
Fx de Hmero: 750 ml
Fx de Tibia: 750 ml
Fx de Fmur: 1500 ml
Fx de Pelvis: Varios litros

Columna
A) Choque Neurognico (Medular)
Lesin de columna cervical
Lesin de columna torcica hasta T4

Manejo inicial
A (Airway): Mantenimiento de la va area
con control de la columna cervical
B (Breathing): Respiracin y ventilacin
C (Circulatin): Circulacin con control de
hemorragias
D (Disability): Dficit neurolgico
E (Exposure/Envirommental): Exposicin:
desvestir completamente al paciente.
Prevenir la hipotermia

Choque en politrauma
El paso inicial para manejar el estado de
choque en el paciente traumatizado es
reconocer su presencia
El segundo paso es identificar la causa
probable

Cuadro clnico
Palidez
Frialdad
Taquicardia
Taquipnea
Llenado capilar
retardado

Ansiedad
Tensin arterial

normal o
disminuida
Oliguria
Depresin del
estado de alerta

CHOQUE HIPOVOLMICO

FISIOPATOLOGA

Clasificacin
CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida de
sangre (ml)

Hasta 750

750-1500

1550-2000

> de 2000

Prdida de
sangre (%)

Hasta 15%

15-30%

30-4%

> del 40%

FC

< de 100

> De 100

> 120

> de 140

TA

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin del
pulso (mmHg)

Normal o
aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

FR

14-20

20-30

30-40

> De 35

Diuresis (ml/hr)

> De 30

20-30

5-15

Mnimo

Estado mental

Ligeramente
ansioso

Moderadament
e ansioso

Ansioso y
confundido

Confundido y
letrgico

Reemplazo de
lq. (regla de
3:1)

Cristaloide

Cristaloide

Cristaloide y
sangre

Cristaloide y
sangre

Manejo inicial
Instalacin de dos catteres gruesos (calibre 16
o mayor) en vas de acceso venoso perifrico
Infusin de 1 a 2 litros de solucin isotnica en
carga rpida
Preferentemente solucin Ringer Lactato y
secundariamente Solucin Salina al 0.9%
Reponer por cada ml de sangre prdida 3 ml de
solucin cristaloide
Cristaloides contraindicados

Manejo Posterior
Respuesta Rpida

Respuesta Transitoria

Se mantiene

Se deteriora

No requiere ms bolos
de solucin ni
transfusin sangunea

Vigilancia

Continuar ministracin de
lquidos. Valorar transfusin

Posibilidad de ciruga

Sin respuesta

Transfusin
sangunea
masiva

Intervencin
quirrgica urgente

Transfusin sangunea
Los requerimientos de sangre no deben

ser basados en un valor determinado de

Hb sino en las necesidades fisiolgicas del
paciente,
Requerimiento de O2 (Consumo = VO2)
Acidosis metablica
Nivel de Lactato

Transfusin sangunea
En las hemorragias

agudas el
hematocrito no es un
parmetro adecuado
para indicar la
transfusin de
sangre, dado que
desciende lentamente
slo cuando se
produce hemodilucin

La Sv02 es un

marcador sensible
de hemorragia
En ausencia de
patologa
respiratoria, cifras
por debajo de 60%
son indicativas de
que sta persiste..

Transfusin sangunea
A) Paquete Globular
Si Hb > 10: Transfusin rara vez indicada
Si Hb < 7: La transfusin es usualmente
necesaria
Si Hb entre 7-10: el estado clnico, la PvO2
y la ER

Transfusin sangunea
B) Concentrados plaquetarios (1U/kg):
Si plaquetas < 50,000 cels./mm3
C) Plasma fresco congelado (12 ml/kg)
Si TP o TPT > 1.5 del control
D) Crioprecipitados (1-1.5U/10 kg):
S fibringeno < 0.8 gr/dl

Opciones terapeticas

Hipotensin
permisiva

Hipotensin
deliberada

Hipotensin
retardada

Indicacin lugar

Sala de choque

Sala de choque

Transoperatorio

TAM

Se maneja en
forma
convencional
sin alcanzar TA
normal

Periodo
hipotensivo
intencionalment
e prolongado
hasta la ciruga

Por medio de
frmacos se
induce
hipotensin en
forma
intencional

Volumen
intravascular

Incrementa
durante la
reanimacin
habitual.
Persiste
hipovolemia

No
afectado

Reducido

Concentracin
Hb

Reducida

No
afectada

Reducida

Contraindicaciones
Traumatismo y

Lesin espinal
hemorragia en
EVC
caso de lesiones no TCE
penetrantes
Estenosis carotidea
Paciente con HTA
Neuropatas
Pacientes con

insuficiencia cardiaca

Factor VII recombinante

Es una glicoprotena vit-K

dependiente elaborada bajo tcnica

de DNA recombinante para promover
la hemostasia por la va extrnseca de
la coagulacin
Estudios en trauma han mostrado
disminucin de las hemorragias
posterior a su aplicacin

TRAUMA CARDIACO CERRADO

Definicin
Es un trauma donde el dao al corazn no
se produce directamente por el
mecanismo de la lesin, sino por la
energa transmitida a travs de las
estructuras vecinas.

Incidencia
En series de autopsias vara entre 8% y 71%,
Segn la AAST*: del 10-80%
De los pacientes que presentan traumatismo
torcico, del 8-76% pueden presentar
contusin cardiaca
Slo un 20% tendr alteracin funcional
*American associatin surgery of trauma

Mecanismo de lesin
1. Aceleracin o desaceleracin sbita del
trax.
2. Compresin entre esternn y columna
vertebral.
3. Aumento violento de la presin
intratorcica.
4. Aumento sbito de la presin
intraabdominal (mecanismo muy raro)

Fisiopatologa
Traumatismo torcico
Traumatismo cardiaco
Alteracin en
la conduccin
elctrica

Sangrado, petequias,
equmosis en la
pared

Rotura de la
pared

Arritmias

Disfuncin de la
contractilidad

Taponamiento
cardiaco

Choque

Lesin
vascular

Isquemia,
necrosis

Clasificacin
1. Trauma cardaco cerrado con ruptura septal.
2. Trauma cardaco cerrado con ruptura de la
pared libre.
3. Trauma cardaco cerrado con trombosis de
las arterias coronarias.
4. Trauma cardaco cerrado con falla cardaca.
5. Trauma cardaco cerrado con mnimas
anormalidades enzimticas o
electrocardiogrficas.
6. Trauma cardaco cerrado con arritmia
compleja.

Diagnstico
Enzimas cardiacas
Electrocardiagrama (EKG)
Ecocardiograma
Gammagrafa con pirofosfato

Diagnstico
No existe un examen paraclnico que

tenga la suficiente sensibilidad y

especificidad para diagnosticar el trauma
cardiaco cerrado
El parmetro ms importante es el criterio
clnico, si se tiene en cuenta la severidad
del trauma, los antecedentes
cardiovasculares y la sintomatologa del
enfermo.

Diagnstico
Nivel I
EKG al ingreso en todo pacientes en quien
se sospeche trauma cardiaco
Nivel II
Si el EKG es anormal y el paciente est
estable debe ser monitoreado de 24-48
hrs
Si EKG es normal no es necesario el
monitoreo

Diagnstico
Nivel II
Si el paciente est inestable
hemodinmicamente debe realizarse un
ecocardiograma transtorcico, si no se
puede realizar, debe efectuarse un
ecocardiograma transesofgico
Los estudios de medicina nuclear no
aaden ms informacin que el
ecocardiograma

Diagnstico
Nivel III
Ni la CPK con anlizis de isoenzimas ni la
medicin de troponina T cardiaca
circulante ayudan para predecir que
pacientes tienen o tendrn complicaciones
asociadas al trauma cardiaco

Diagnstico
Nivel III
Los pacientes ancianos con enfermedad
cardiaca previa, los pacientes inestables o
con cambios en EKG pueder ser
intervenidos quirrgicamente en forma
segura mientras sean apropiadamente
monitorizados.
Debe valorarse uso de cateter de S-W

Diagnstico
1) EKG:
Taquicardia sinusal, depresin o elevacin del
segmento ST > 5 mm, inversin de la onda
T, anormalidades de la conduccin,
arritmias ventriculares y supraventriculares
2) Enzimas:
CPK-MB > 15 U/l; relacin de CPK : CPK MB
> 5%;
Troponina T o I elevada

Diagnstico
3) Ecografa:
Hipocinesia de la pared, derrame
pericrdico, lesin valvular, trombo
apical, edema del miocardio y/o
hemorragia

Tratamiento
Ante cualquier individuo con sospecha de

trauma cardiaco cerrado la pregunta ms

importante que se debe responder es: se
necesita monitoreo continuo en la unidad
de cuidados intensivos (UCI)?
Los criterios para la admisin en la UCI son:
inestabilidad hemodinmica, arritmias de
difcil manejo y necesidad de ventilacin
mecnica por causas pulmonares.

Tratamiento
El tratamiento consiste en el monitoreo

electrocardiogrfico y de signos vitales

estricto, manejo de las arritmias y del fallo de
bomba. En caso necesario manejo de la
isquemia coronaria
Los pacientes deben permanecer en reposo
por ms de 2 semanas puesto que se pueden
producir rupturas miocrdicas tardas cuando
el traumatismo fue de magnitud importante

Tratamiento
Los pacientes asintomticos slo deben

monitorearse EKG por 24 horas, pues las

arritmias por lo general aparecen 12 horas
despus de la admisin y se asocian con
sntomas clnicos de disfuncin
miocrdica.

CHOQUE MEDULAR

Definicin
Trmino introducido en 1850 por MarschallHall
Describe la supresin de las funciones
nerviosas en la lesin medular
Est causado por la interrupcin de las fibras
ascendentesy descendentes (motoras,
sensitivas y autnomas)con afeccin de la
actividad refleja, parlisis muscular y visceral
y prdida de la sensibilidad por debajo del
nivel lesional

Incidencia
E:U:A:
12,000-14,000
casos/ao
80% en hombres
16-30 aos: 54%
< 45 aos: 75%

Espaa:
12-20 nuevos
casos/milln
hab/ao
Relacin H:M : 3:1
Edad promedio: 33
aos
Trauma: 70-80%
Mortalidad: 15-40%

Mecanismo
1) Mecanismo de lesin:
Isquemia
Mcnico:
2) Mecanismo de
produccin:
Rotacin
Hiperextensin
Hiperflexin
Compresin
Fenmenos de
estiramiento

1) Mdula:
Edematizada
Equimtica
Aplanada
Comprimida por hernia
discal o fragmento seo
Normal
2) Alteracin de vasos
sanguneos
3) Races nerviosas
elongadas o seccionadas

Fisiopatologa
Trauma
Interrupcin de la
actividad simptica

Vasodilatacin

Hipotensin

Lesin de fibras
nerviosas
Prdida de actividad
motora y sensibilidad
Parlisis/Flacidez/Arreflexia
Ileo
Parlisis vesical
Distensin abdominal
Anestesia

Incremento de
actividad
parasimpatica
Bradicardia
Hipotensin

Fisiopatologa
A nivel medular:
Alteracin del flujo sanguneo tisular
Perosidacin de los lpidos
Liberacin de cido araquidnico
Acululacin intracelular de calcio
Degradacin de neurofilamentos

Cuadro clnico
Ausencia de funcin motora y sensitiva por

abajo del nivel de la lesin (Completa o

incompleta)
Lesin por arriba de T1: Bradicardia e
hipotensin
Lesin por debajo de T1: Taquicardia e
hipotensin
Una lesin medular espinal completa se
define como la falta de sensibilidad y
contraccin en la regin perineal (alrededor
del ano)

Cuadro clnico
Bradicardia
Se mantiene intacto el reflejo vagal:
Se incrementa con cambios de posicin,
maniobra de valsalva, incremento de la
presin torcica y aspiracin traqueal de
secreciones
Dura de 1-3 semanas

Definiciones
Nivel motor: ultimo nivel motor normal
Nivel sensitivo: ultimo nivel sensitivo
normal
Nivel neurolgico: ultimo nivel tanto
sensitivo y motor normal
Nivel esqueltico: Nivel en que,
radiogrficamente, se encuentra la
vrtebra lesionada

Definiciones
Fractura estable:
Cuando solo se afecta el hueso pero no las
estructuras ligamentosas
Fractura inestable:
Se afectan tambin inserciones
ligamentosas o los ligamentos en s

Escala Frankel
A: Sin funcin motora ni sensitiva
B: No hay funcin motora. Sensibilidad incompleta
C: Funcin motora disminuida (fuerza <3).
Sensibilidad incompleta
D:Funcin motora disminuida. Sensibilidad incompleta:
D1.- Fuerza 3-4 y con compromiso vesical o intestinal
D2.- Fuerza de 3 y funcin voluntaria intestinal o
vesical normal
D3.- Fuerza de 4 y funcin voluntaria intestinal o
vesical normal
E: Sin dficit neurolgico

Escala ASIA*
A: Lesin completa: Ausencia de funcin motora o
sensitiva por abajo del nivel
B: Lesin incompleta: Funcin sensitiva pero no motora
por debajo del nivel
C: Lesin incompleta con funcin motora parcial (50% de
los grupos musculares < 3 puntos) por abajo del nivel
D: Lesin incompleta con funcin motora parcial (50% de
los grupos musculares > 3 puntos) por abajo del nivel
E: Sin dficit neurolgico
* American spinal injury associatin

Escala fuerza motora

Puntuacin motora: 0-5 puntos
0- Ausente, parlisis total
1-Contraccin palpable o visible
2- Movimiento activo en todo el arco de
movimiento con gravedad eliminada
3- Movilidad activa contra la gravedad
4- movilidad activa contra la resistencia
5- Msculo normal

Msculos clave
C5= Flexores de codo
(biceps)
C6= Extensores de
mueca (extensores del
carpo)
C7= Extensores del codo
(Triceps)
C8= Flexores de dedos
(Flezor profundo)
T1= Intrnsecos de la
mano (Abd 5 dedo)
L2= Flexores de cadera
(ileopsoas)

L3= Flexores de rodilla

(cuadriceps)
L4= Dorsiflexores de pie
(tibial anterior)
L5= Extensores de primer
dedo extensor largo del
primer dedo)
S1= Flexores plantares
(triceps crural)
S2-S5= Se usa el nivel
sensitivo y esfnter anal
para localizar el ser.
Neurolgico mas bajo

Tratamiento
Fijacin
Aporte de lquidos
Drogas vasoactivas
Apoyo ventilatorio mecnico
Tratamiento mdico

Fijacin
1) De Urgencia:
Tendiente a la fijacin externa y alineacin
de la columna, mediante traccin ceflica,
a fin de permitir la liberacin del canal
medular, para disminuir la compresin
directa sobre estructuras nerviosas y
vasos, con el fin de evitar o minimizar las
lesiones secundarias debido a hipoxiaisquemia

Fijacin
2) Diferida:
Tendiente a la fijacin y alineacin definitiva
de la columna utilizando la va de abordaje
anterior, mediante corporectoma con
injerto seo tomado de la cresta ilaca, y
fijacin al nivel superior e inferior con
placas de Titanio a fin de permitir una
pronta rehabilitacin del paciente y
disminucin de las complicaciones

Inotrpicos
Dopamina
Noradrenalina

Esteroides
ESTUDIOS NASCIS
Primeras 3 hrs:
Bolo de 30 mgs/kg seguido de infusin de
5.4 mgs/kg/hr p/23 hrs
De 3-8 hrs
Bolo de 30 mgs/kg, seguido de infusin de
5.4 mgs/kg/hr p/47 hrs

Esteroides
EFECTOS
Estabiliza membrana tisular
Inhibe peroxidacin de lpidos
Captacin de radicales libres
Mantiene los niveles de vit E
Disminuye el edema Menor isquemia

Esteroides
No hay evidencia que soporte el uso de

esteroides en el manejo del choque

medular
La administracin de altas dosis de
esteroides en el paciente politraumatizado
puede tener un efecto adverso
significativo para la recuperacin de los
pacientes

Esteroides
Hay evidencia que sugiere que pacientes
con lesiones penetrantes que recibieron
esteroides tuvieron un peor descenlace
No hay estudios de uso de esteroides en
poblacin peditrica

Se les consideran Nivel II

Descompresin
Early decompressin and its relatin to the
pharmacological treatment of acute
cervical spinal cord injury
Power Baranoswky (Rehabilitatin center,
Konstancin, PL

Descompresin
216 pacientes con lesin cervical
Descompresin inmediata: 118
Descompresin tarda: 84
No operados: 14
Todos recibieron tx con esteroide

Descompresin
Descompresin temprana:
Disminucin de das de hospitalizacin
Mejoramiento neurolgico ms temprano
Movilizacin y rehabilitacin temprana
Sin diferencia significativa en la mejora
con la descompresin tarda a un ao
Sin correlacin para la recuperacin entre
el Tx mdico y el Tx quirrgico

Expectativa de vida
En hombre de 20 aos
C1-C4: 32.9 aos
C5-C8: 38.5 aos
T1-S5: 44.1 aos
Dependencia de ventilador: 15.3 aos

GRACIAS

Tratamiento: Esteroides
Study

Design

Outcome

NASCIS 1 USA, 1984

Prospective, randomized, double-blind.

Methylprednisolone, 2 dose regimens.

Negative.

NASCIS 2 USA, 1990

Prospective, randomized, double-blind.

Methylprednisolone, Naloxone, Placebo

Negative.

Otani Japan, 1994

Prospective, randomized*, un-blinded.

Methylprednisolone vs ?Placebo

Negative.

NASCIS 3 USA, 1997

Prospective, randomized, double-blind.

Methylprednisolone, Tirilizad

Negative.

Petitjean, Pointillart France, 1998, 2000

Prospective, randomized, single-blind.

Methylprednisolone, Nimodipine, Placebo

Negative.

 Tratamiento, pues, inicial

de una fractura: traccin,

inmovilizacin en
extensin y comprobacin
de pulso distal.es mucho
ms fiable el pulso que la
tensin arterial, pues sta,
en numerosas ocasiones y
por mecanismos
compensadores, no
comienza a descender
hasta que las prdidas de
sangre son muy
cuantiosas.

El tratamiento es, en estos

casos, la inmovilizacin
(tambin con frulas) en la
postura en que hemos
encontrado dicho
miembro. Nunca, pues,
ante la sospecha de una
luxacin debemos
traccionar en eje, ni
inmovilizar en extensin el
miembro.

CHOQUE MEDULAR

Glangliosido GM-1
Dosis carga: 300 mgs y despus 100

mgs/da por 56 das iniciados despus de

la administracin de metilprednisolona y
dentro de las primeras 8 hrs del dao

TABLA II. Caractersticas clnicas de distintos tipos de

shock

Sptico

Hipovolmi
co

Cardiognic
o

Gasto cardiaco

Aumenta
do

Disminudo

Disminudo

Lleno

Dbil

Dbil

Caliente

Fra

Fra

Relleno lecho
capilar

Rpido

Lento

Lento

Ruidos cardiacos

Fuertes

Dbiles

Dbiles

Ingurgitacin
yugular

No

No

Temperatura

Alta/Baja

Baja

Baja

Pulso
Piel

TABLA III. Perfil hemodinmico ms frecuente en diversas patologas

A= Aumentado D= Disminudo N= Normal
IC

PAM

PVC

POAP

IRVS

IRV
P

Shock cardiognico

N/A

Insuficiencia V.I.severa

N/D

N/A

Infarto VD

N/D

Taponamiento cardiaco

N/A

Shock sptico

N/A

Shock
hipovolmico/hemorrgico

N/A

Shock anafilctico

N/A

Shock neurognico

N/
D

Embolismo pulmonar
masivo

A/D

 Aunque todos los tipos de choque se

pueden presentar en el paciente

politraumatizado la hemorragia es la
causa ms comn en el paciente
traumatizado

Anatomopatologa
Estas lesiones descriptas como reas
de necrosis con infiltrados
hemorrgicos, estn rodeadas de
zonas hipoperfundidas, lo cual
explica la aparicin de las arritmias.

Transfusin sangunea
VO2= CO (CaO2-CvO2)
ER= (CaO2-CvO2)/CaO2
Donde:
VO2= Consumo de Oxgeno
ER= Tasa de extraccin de Oxgeno
CO= Gasto cardiaco
CaO2= Contenido arterial de O2
CvO2= Contenido venoso de O2