ESCLEROSIS MULTIPLE

JUAN F BARRETO MONTALVO

PROFESOR USMP
JEFE DE SERVICIO DE NEUROLOGA
HAL

Esclerosis Mltiple

La EM La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria

crnica del cerebro y la mdula espinal (se cree que auto-inmune)

Hace 170 aos que se describi por primera vez la Esclerosis Mltiple, 60 aos que se postula
su origen autoinmune y solo 30 que se dispone de tratamientos.

Que es
EM?

2.1M pacientes de todo el mundo. 50% no tratados. Afecta a las mujeres en su mayora
jvenes (02:01 mujeres vs hombres). Suele iniciarse en las primeras dcadas.

Los sntomas clnicos se producen peridicamente y en ltima instancia, conducen a la

progresin de la incapacidad constante.

La esperanza de vida es de 5 a 10 aos menor

que la de las personas no afectadas

MS tiene un impacto importante y global en la

familia, social y en la vida profesional

Aumento de hasta un 75% en la tasa

anualizada de divorcio, y 2 de cada 3 pacientes
estaban en el paro

Imunopatognese del EM
La patognesis del EM involucra una dinmica compleja de inflamacin,
demielinacin, herimiento axonal y astrocitosis

Inflamacin

Demielinac
in

Prdida
axonal

Compston, McAlpines Multiple Sclerosis 2006; Trapp NEJM 1998; Noseworthy NEJM 2000

Esclerosis Mltiple - Cuadro Clnico

Insensibilidad

43%

Visin Doble

8-18%

Dificultades para
orinar
Dificultades para
andar
Vrtigo

0-14%
2-18%
2-9%

Fatiga

80-95%

Disfuncin
Cognitiva
Disfuncin
Intestinal
Dolor

60%

21-40%

Depresin

27%

Disfuncin Sexual

75%

Paresia

10-40%

0-14%

Principales sntomas de

Esclerosis Mltiple
Central
Visual:
:- Fatiga
- Nistagma
- Dao
- Neuritis
Cognitivo
- Depresin ptica
- Diplopa
- Humor
Habla:
instable
- Disatritis
Gargant
a:
- Disfagia
Musculoesquelet
al:
- Debilidad
- Espasmos
- Ataxia
Sensacin
:- Dolor
- Hipostesia
- Parestesia
Intestin
o:
- Incontinencia
- Diarrea o
constipacin
Urinari
o:
Incontinencia
- Frecuencia o
retencin

Esclerosis Mltiple - Formas de Evolucin

La enfermedad evoluciona de formas
distintas
Brote - remisin: aparece un brote
Progresiva
de
la
enfermedad
(trastornos
visuales, parlisis, incoordinacin,
vrtigos) seguido de una remisin
y de un periodo en que la
enfermedad
parece
silenciosa.
Aproximadamente el 35 % de los
casos.

primaria: tras el primer

brote, la enfermedad sigue un curso
progresivo. Desarrollan esta forma un 10
% de los casos.

Brote - progresin: el curso progresivo

se complica con la aparicin de nuevos
brotes. La sufren el 40% de los
pacientes.

Benigna: brotes mnimos, con

remisin casi total y sin progresin.

Presentacio
nes
de la
enfermedad

Incapacidad

EM reincidente
Sndrome
aislada
clinicamente

15%

EM Recidiva con
recidivas

35%

Avance del
RRMS

10%

Secondrio
progresivo con o sin
recidivas

30%

Fuentes: Jacobs et al. Mult. Scler 1999;5:369-376. Morales-Gonzales. Mult Scler. 2004;10:47-54. Coles et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2001;70:135.

Progresiva
Primaria

10%
Tiemp
o

El Dao Empieza Temprano con el EM

Severidad de la enfermedad

La inflamacin, demielinacin y la neurodegeneracin subcclnicas

pueden presentarse por meses, o hasta aos, antes que un paciente
presente los sntomas clnicos
Pr-clnico
(RIS)

Primero
evento
clnico
(CIS)

Recidiva - con recidivas

Inflamacin

Progresiva
secondria
Prdida axonal

Volumen cerebral

Incapacidad

Tiempo (Aos)
Eventos MRI

CIS=sndrome aislada clinicamente; MRI=imagen por resonancia mmagntica; RIS=sndrome aislada radiologicamente
Stve O et al. Drugs 2008;68:73-83. Imagen adaptada de Compston A, Coles AJ. Lancet 2008;372:1502-17.

Qu causa el EM?
Gentica
Investigaciones Familiares Hasta 19% de los pacientes tienen un
pariente afectado1
Mellizos monozigticos (idnticos).........
Mellizos dizigticos (no idnticos)..........
Nio/a de padre/madre con EM..............
Hermano/a de persona con EM..............

Factores ambientales

25 - 30%
3 - 4,5%
1,9%
0,9%

El riesgo es cambiado por factores ambientales

Luz del sol2?
Dieta (como la vitamina D)1?
Otras experiencias durante la vida (infecciones) 3,4?
1. Compston A, Coles AJ. Lancet 2008;372:1502-17; 2. Orton SM et al. Neurology 2011;76:425-31; 3. Levin LI et al. Ann Neurol 2010;67:824-30;
4. Milo R, Kahana E. Autoimmun Rev 2010;9:A387-94

Esclerosis Mltiple - Diagnstico

El diagnstico debe ser hecho

por el neurlogo

La disfuncin neurolgica se
difunde en el espacio y el
tiempo

La prueba diagnstica ms
importante es la resonancia
magntica (RM)

La ensayo de Potenciales
Evocados Visuales (PEV) es
determinante en aquellos
casos
que
cursan
con
trastornos de la visin.

McDonald WI et al. Ann Neurol 2001;50:121-127

da 0

da
266

da
362

Ayuda diagnostica
RMN secuencia T2, FLAIR y gadolineo
LCR: leve proteinorraquia, leve
pleocitosis linfocitaria, incremento de
Ig G con bandas oligoclonales
potencial evocado visual, potencial
evocado somatosensitivo

Ayuda diagnostica
RMN secuencia T2, FLAIR y gadolineo
LCR: leve proteinorraquia, leve
pleocitosis linfocitaria, incremento de
Ig G con bandas oligoclonales
potencial evocado visual, potencial
evocado somatosensitivo

Impacto en los Pacientes

Incapacidad Fsica
Tiempo mediano para necesitar de bastn/muletas: 15 aos
Tiempo mediano para confinamiento en silla de ruedas: 25 aos
Durante la etapa de recidiva-remisin, las recidivas son grandes contribuintes
para la incapacidad

Disfuncin Cognitiva
Prevalencia: 43 a 65%
Afecta el empleo, las actividades diarias y contactos familiares y sociales

Reduccin de la vida
Reduccin de 5 a 7 aos en la expectativa de vida
Elevacin de 2 a 7 veces en el riesgo de suicidio
50% de pacientes con EM mueren por causas relacionadas a la
enfermedad

EM Cambia Radicalmente las Perspectivas de Vida

cid
Espasti
ad

Fa
ti
g
a

Mov
ilid
ce d ad/ba
anifi lan
cad
o

Impacto en la vida familiar

Dolor

rios
b
u
st
l
Di
ria s
o
e
ns
se
Co
dan gnici
n
pr ificada
did
/
mem a de
oria

si
re n
ep

Problemas
de visin

u
os ex
i
b s
ur os/
t
is ri es
D na al
i
ur

Impacto en la vida social

Interrupcin de la prctica de deportes

Reduccin de la frecuencia de salidas/visitas a
amigos
Distancia de ambientes abarrotados
Dejar de manejar/empezar a usar el transporte
pblico

Impacto en la vida laboral

Fuente: Ethnographic study 2010/2011.

Crisis en la relacin o causa de

divrcio/separacin
Decisin de no tener un hijo u otro ms
Ms confianza en los miembros de la famlia,
emocional y fisicamente
Cambio de rol con el cnyuge para cuidar de los
nios

Ajuste/reduccin del tiempo de trabajo para

adecuarse a lo sntomas y efectos colaterales del
tratamiento
Necesidad de lograr tiempo para descansar durante
el da
Necesidad de marcar citas mdicas
Algunos empezan a trabajar desde casa
Renunciarse a cargos con responsabilidades
Parar completamente de trabajar

Incidencia mundial del EM

Distribucin Global de la Esclerosis Mltiple

La incidencia es mayor
en climas temperados
(EEUU, Canad y
Europa)
Leyenda

Alto riesgo

Alto riesgo probable

Bajo riesgo
Bajo riesgo probable
Gradiente de riesgo
Norte-Sur
Otro riesgo

Fuente: National Institute of Neurological Disorders & Stroke, 2004

El Paradigma Cambiante del Tratamiento de EM

El tratamiento temprano puede desacelerar la
acumulacin de incapacidades

Incapacidad

Curso natural de la enfermedad

Inicio de la
enfermedad

Tratamiento
tardio

Intervencin en el diagnstico

Tratamiento
en el diagnstico

Tiem
po

Miller JR. J Manag Care Pharm 2004;10(suppl b):S4-11.

Intervencin tardia

TTO: EMRR
Interfern beta (IFN-B):
BETAFERN (IFNBs beta-1b) va SC
AVONEX (IFNBs beta-1a) va IM 30mcg IM w
REBIF (IFNBs beta-1a) va SC 22-44 3 w
Acetato de glatirmero (Copaxone) SC40 3s
Azatioprina (IMUREL)
Mitoxantrona (NOVANTRONE)EV 12mg
3meses.
Natalizumab (TYSABRI)EV 300mg cada4s
Teriflunomide (AUBAGIO) Oral 7-14mg d.
Fingolimod (GYLENYA).(oral)05mg d.