FIEBRE REUMATICA

Depto. Cardiologa
Facultad de Medicina, U.A.G.

CARDIO-UAG

EPIDEMIOLOGIA

Existen diferencias radicales en

cuanto ala incidencia de FR en
diferentes paises.

En paises en desarrollo es causa de

del 25 al 45% de patologia
cardovascular y es la mayor causa
de mortalidad cardiovascular en
pacientes menores de 50 aos.

La incidencia anual es de 100 a 200

veces mas que en paises
desarrollados y es de 100 a 200
casas por 100000 nios en edad
escolar de 5 a 18 aos.

JournalofAntimicrobialChemotherapy(2000)45,TopicT1,1321

EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial se calcula una incidencia anual de 15 a 20 millones de
casos de FR.

La tasa de ataque de la FR despus de faringitis estreptoccica sintomtica

es de aproximadamente 0,3% bajo condiciones endmicas y de 3% bajo
condiciones epidmicas

JournalofAntimicrobialChemotherapy(2000)45,TopicT1,1321

EPIDEMIOLOGIA
Un episodio de FR previo aumenta la tasa de ataque luego
de infeccin estreptoccica, describindose hasta 50%
durante el ao siguiente al ataque inicial. La tasa de ataque
disminuye progresivamente en los 4 o 5 aos siguientes al
primer ataque, estabilizndose en aproximadamente 10%
por ao en los subsiguientes.
Se estima que un tercio de los pacientes con FRA
desarrollar lesiones valvulares.

PAHO, Scientific Publicationno 399.1985

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACION
DEL
STREP

SULFAS

PNC

PAHO, Scientific Publicationno 399.1985

FIEBRE REUMATICA

Causa de un gran nmero de valvulopatas

Ocurre entre los 5 y 15 aos
Tiende a ser un padecimiento recurrente
Los brotes repetidos ocurren antes de los 20
aos

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ETIOLOGIA:
Infeccin farngea causada por estreptococo
beta hemoltico del grupo A de Lancefield
que favorece un ataque subsecuente de
fiebre reumtica 2 a 3 semanas despus.
Un carbohidarato de la pared celular del
estreptococo A es similar a la glucoprotena
de las vlvulas cardiacas (reaccin AG-AC)
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CARDIO-UAG

AGENTE CAUSAL

AGENTE CAUSAL
La frecuencia de afeccin a vas respiratorias altas por estreptococo es
de 5-15 casos por 100 individuos al ao en zonas templadas.
Actualmente se acepta la existencia de aproximadamente 80 serotipos
de EbhA que de acuerdo a su virulencia, se han clasificado en cepas
"nefritognicas" capaces de ocasionar GN, cepas potencialmente
reumatognicas que se han relacionado con FR y otras que dan origen
al choque-txico estreptoccico y sepsis.
LASCEPASMASESPECIFICASSON:
paraFRMtipos1,3,5,6,18,1924.
ParaGNMtipos1,4,12(postinf.faringea)
49,55,57,60(post.Inf.piel).

PATOGENIA
El EBhA, representa el
estmulo antignico a
travs de la protena M
de su membrana, que al
ponerse en contacto con
el monocitomacrfago,
lo activa; al llegar a la
sangre e presenta el
antgeno a los linfocitos
B, los cuales producen
anticuerpos contra el
estreptococo (AST).
Circulation. 1999;100:1576-1581

PATOGENIA
En los tejidos, el monocito
activado se convierte en un
macrfago, presenta al
antgeno fijado en su
membrana al linfocito T
(inmunidad celular).
Los linfocitos T activados se
han encontrado en gran
cantidad en las vlvulas
cardacas de sujetos con
fiebre reumtica activa, en su
mayora T4. generan
linfocinas proinflamatorios.
Circulation. 1999;100:1576-1581

REACCION AUTOINMUNE:
ANTICUERPOS ANTIESTREPTOCOCO:
Tejido conectivo valvular (Valvulopata)
Sarcolema miocrdico (Miocarditis)
Ncleo caudado (Corea de Sydenham)

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CRITERIOS DE JONES:

MAYORES:
Artritis
Carditis
Corea de Sydenham
Ndulos subcutneos
Eritema Marginado
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CARDITIS:

Puede no haber sntomas en el primer brote

Frote pericrdico
Soplo de insuficiencia mitral
Soplo mesodiastlico (Carey-Coombs)
Derrame pericrdico
ECG: bloqueo auriculoventricular
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CARDITIS
La lesin ms importante en la
FR es la afeccin cardiaca.
La carditis ocurre en el 55% de
pacientes cuando solamente
presentaron este criterio mayor.
Al asociarse con otra
manifestacin mayor (artritis,
corea de Sydenham), la cifra se
elev hasta el 76.5%.

Massell y col. - 1920 y 1930 - EE.UU.

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CARDITIS EN LA F. REUMATICA:

Pericardio (Frote)
Miocardio (Sistema de conduccin)
Endocardio (Vlvulas)
Ndulos de Aschoff (marcador histolgico):
en el miocardio y en la orejuela, en
pacientes con comisurotoma cerrada por
estenosis mitral.
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Ndulo de Aschoff.

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CARDITIS

CARDITIS

LESIN ECOCARDIOGRFICA

LA FIEBRE REUMATICA LAME

LAS ARTICULACIONES Y
MUERDE AL CORAZON

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ARTRITIS EN LA F. REUMATICA:
Poliartritis migratoria de articulaciones
mayores y medianas
Esto no es sinnimo de artritis crnica
Si la artritis se constituye en criterio mayor,
las artralgias no se considerarn criterio
menor
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ARTRITIS
En los EE.UU. la manifestacin mayor ms comn de la FR es la
artritis. No existe una explicacin para tal fenmeno.
Habitualmente se afectan articulaciones medianas como rodillas 75%,
tobillos 50%, codos y muecas.
Si se deja a su libre evolucin, tiene una duracin de tres a cinco das
para afectar posteriormente a otra y quedar la primeramente alterada
sin dao aparente. Dentro de los datos de inflamacin, llama la
atencin el dolor tan exquisito que el enfermo refiere, a pesar de que
los otros datos de inflamacin (aumento de volumen, temperatura y
enrojecimiento) no son muy significativos.

Kaplan E.L. Clin North Am 1978;25:817-829.

ARTRITIS

La respuesta excelente al cido acetilsaliclico, que hace

des aparecer la manifestacin clnica en 8 a 12 horas,
orienta al clnico sobre el diagnstico de la enfermedad.
La evolucin natural de la artritis, si se deja a su libre
evolucin, generalmente es de seis semanas.
Los reactantes de fase aguda de inflamacin (PCR y VSG),
son positivos en el 100% de los casos.
El estudio radiogrfico no es de utilidad para valorar la
afectacin de la articulacin daada.
Kaplan E.L. Clin North Am 1978;25:817-829.

COREA de SYDENHAM:
Es una manifestacin tarda de la FR
Movimientos de intencin unilaterales o
bilaterales, asociados a muecas faciales
Puede ser la primera manifestacin de la FR

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COREA DE SYDENHAM
Se localiza en el hemicuerpo del lbulo cerebral predominante.

Los movimientos son de intensidad variable, pero los casos extremos

muestran incapacidad para realizar las funciones de la vida diaria

Tambin hay notable labilidad emocional que se manifiesta en forma

de llanto fcil e irritabilidad.

Los pacientes que han

evolucionado con corea
pura deben ser vigilados
a largo plazo.

ERITEMA MARGINADO

Es inusual
Ocurre en el tronco pero no en la cara
Es un rash evanescente, de tipo geogrico
Los bordes son ligeramente rojos tienen un
centro blanco
No es indurado y no es pruriginoso
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Eritema marginado

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NODULOS DE MEYNET:
Son ndulos pequeos, mviles, dolorosos,
sobre las superficies extensoras de codos,
muecas, rodillas, tobillos, y columna
vertebral.
Ocurren en cerca del 5% de los casos.

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NODULOS SUBCUTANEOS

ERITEMA MARGINADO

CRITERIOS DE JONES:

MENORES:
Fiebre
Cuadros previos de fiebre reumtica
Elevacin de PCR y VSG
Artralgias
Alargamiento del PR (bloqueo AV)
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CRITERIOS DE JONES:

MENORES:
Infeccin estreptocccica reciente
Historia de fiebre escarlatina
Cultivo de exudado farngeo positivo
Elevacin de antiestreptolisisnas
Aumento de anticuerpos anti-DNAsa
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ECG: Bloqueo AV 1o.

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E.C.G.: PR prolongado.

1.

ASTO:
valores de 150 - 240 U. TODD _ Normal
valores de 240 - 320 U. TODD_ Dudoso
valores de + de 320 U. TODD_
Francamente Patolgico

CRITERIOS DE JONES:

MENORES:
Infeccin estreptocccica reciente
Historia de fiebre escarlatina
Cultivo de exudado farngeo positivo
Elevacin de antiestreptolisisnas
Aumento de anticuerpos anti-DNAsa
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DX. DE FIEBRE REUMATICA:

CRITERIOS DE JONES:
Evidencia de infeccin estreptocccica
Dos criterios mayores
Un criterio mayor y 2 menores

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PREVENCION DE BROTES
FUTUROS

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DIAGNOSTICO:
NO HAY PRUEBAS ESPECIFICAS
EXAMENES DE LABORATORIO:
1.-Velocidad de sedimentacin globular
2.-Protena C reactiva
3.-Anti-estreptolisina O
4.-Anticuerpos antihialuronidasa
ECOCARDIOGRAMA:
Alteraciones del aparato valvular mitral
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Artritis reumatoide Juvenil (Enf. de Still)

Colagenopata
Endocarditis infecciosa
Enfermedad del suero
Hipersensibilidad a frmacos
Pericarditis viral
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TRATAMIENTO:
1.-ESTEROIDES: Prednisona 1 a 2mg. Kp
da. por 2 semanas , y disminucin de dosis
y para luego realizar la retirada.
2.-SALICILATOS:100mg/kg/da
3.- Haloperidol: indicado en la corea

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PREVENCION
Primaria.
El tratamiento de las estreptococias,
(faringitis, amigdalitis, IRAS, infecciones de
piel).
Secundaria.
Es el tratamiento que se hace despus de una
F.R. Para evitar reaparicin de la F.R. en base
a penicilina o eritromicina.
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CONCLUSIONES:
La Fiebre Reumtica debe prevenirse a
travs de la educacin mdica ante la
posibilidad de contagio por Estreptococo
Beta Hemoltico.
El diagnstico debe ser oportuno y evitar
las secuelas valvulares.
Son criterios mayores: Artritis, Carditis,
Corea, Ndulos y Eritema (ACCNE).
CARDIO-UAG

EL DAO MIOCARDICO
TARDIO SE OLVIDA AL
CONCENTRARSE EN LAS
LESIONES VALVULARES.

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BIBLIOGRAFIA:
Cardiology pocket book, Blackwell
Scientific Pub., Swanton
Cardiologa, Ed. Mndez Cervantes, Dr.
Fernando Guadalajara Bo

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 Gracias

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