DISTOCIA FUNICULAR

Mg. Humberto Paredes Paredes

Gineco-obstetra

Distocia Funicular: Definicin

Es toda situacin anatmica y/o
posicional que conlleva riesgo de
trastorno del flujo sanguneo de los
vasos umbilicales, y por tanto del
intercambio gaseoso feto placentario,
teniendo como resultado un aumento de
la morbi-mortalidad perinatal.

Epidemiologia:
Se calcula que las alteraciones patolgicas
del cordn explican:
El 30% de las situaciones de hipoxia fetal y
El 15% de la mortalidad perinatal.

La patologa funicular aparece en cerca del

25% de todas las muertes subsiguientes a
un cardiotocograma basal reactivo.

 El cordn umbilical en condiciones normales suele

escapar a las compresiones.
Se encuentra flotando en el lquido amnitico y
queda ubicado en la parte ventral del feto, en una
celda constituida por tronco, rodillas y codos,
que le protege.
Adems los vasos umbilicales estn inmersos en
la gelatina de Warthon, y sta, as como su
disposicin (enrollados en espiral), dificultan su
obstruccin.

La mayor parte de las complicaciones

debidas a patologa del cordn tienen
su expresin mxima durante el
parto.

Clasificacin:
Desplazamientos del cordn umbilical:
Por delante del feto:
Laterocidencia
Procbito
Procidencia, prolapso.

Alrededor del feto:

Circulares: Simple, doble o triple en el cuello o cualquier parte fetal.

Anomalas de longitud del cordn umbilical:

Exceso de longitud del cordn.
Acortamiento del cordn.

Nudos del cordn umbilical.

DISTOCIA FUNICULAR:
PRESUNCION CLINICA

Presentacin fetal anmala

Soplo funicular
Latidos irregulares, con DIPS variables
Disminucin de movimientos fetales
Presentacin libre en primigestas a termino
Mala actitud de presentacin
Falta de descenso de la presentacin
Presencia de liquido amnitico amarillo

DISTOCIA FUNICULAR:
Mtodo de Evaluacin
Clnicos
Auscultacin de latidos cardiacos
Auscultacin fraccionada: Presencia de desaceleraciones
Maniobra de HON:
Previa maniobra de Leopold ubicar dorso fetal y auscultar FCF
basal
Descender el fondo uterino tratando que el polo fetal ingrese en la
pelvis materna sostenindolo en esta posicin: auscultar otra vez
la FCF
Sera POSITIVA: si aparece soplo funicular y/o irregularidad en los
LCF (DIPS)

Ecografa Obsttrica:
Permite evaluar el feto y sus LCF, buscando irregularidades
Identifica una o mas muescas a nivel cervical o abdominal
sugestiva de circular de cordn.

DISTOCIA FUNICULAR:
Mtodo de Evaluacin
Cardiotocograficos
Monitoreo Electrnico Fetal:
Mtodos de evaluacin: segn Fisher
Reactividad Cardiaca
Desaceleracin: es la disminucin transitoria de la FCF.

DIP III: Significado del patrn

Los circulares no siempre producen DIP III , salvo que
se obstruya el flujo
Las desaceleraciones moderadas, requieren
tratamiento agresivo no siempre quirrgico.
La primera causa de morbi-mortalidad perinatal esta
asociada a desaceleraciones variables severas.
La segunda causa son las Desaceleraciones tardas.
Estas son menos frecuentes pero mas lesivas.

DISTOCIA FUNICULAR:
Mtodo de Evaluacin
Flujometria Doppler:

Permite identificar el cordn umbilical

a travs de la visualizacin de sus
vasos.
Puede ubicar: circulares nicos o
dobles, procidencias, anomalas
vasculares.
Permite medir los flujos umbilicales,
que mostraran incremento de la
Resistencia (< flujo) si se hallan
comprimidos en ese momento.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Protrusin del cordn umbilical en el canal del
parto por delante de la presentacin fetal.
Se trata de una complicacin fetal severa, que
se ve facilitada por todas aquellas circunstancias
que dificulten la adaptacin perfecta de la
presentacin al estrecho superior de la pelvis.
A menos que pueda llevarse a cabo un parto
rpido, puede ocasionar la muerte fetal.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Clasificacin
PROLAPSO OCULTO DE CORDN O
LATEROINCIDENCIA:
Ocurre cuando el cordn se sita al lado de la
presentacin sin sobrepasarla, pudiendo estar la bolsa
rota o ntegra.

PROLAPSO DE CORDON
UMBILICAL: Clasificacin

PROLAPSO FRANCO DEL CORDN UMBILICAL:

A. PROCBITO DE CORDN: La bolsa de las aguas est
ntegra, el cordn se encuentra por delante de la presentacin
pero no asoma por vagina.
B. PROCIDENCIA DE CORDN: Cuando la bolsa de las aguas
est rota y sale el cordn a la vagina, por delante de la
presentacin. Es la variedad ms grave.

PROLAPSO DE CORDON
UMBILICAL: Frecuencia
El prolapso franco de cordn umbilical se da
aproximadamente en el 0.4 % (entre el 0,30,7%) de los partos.
Del prolapso oculto se desconoce la incidencia
exacta, aunque probablemente sea algo
frecuente.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Factores

Predisponentes

Alteraciones de la situacin-presentacin fetal:

Situaciones transversas y oblicuas.
Presentacin podlica (ms frecuente en las nalgas
incompletas).
Presentacin de frente.
Presentacin de cara.
Presentacin occpito-posterior.

Alteraciones de la pelvis materna:

Estenosis plvica.
Desproporcin cfaloplvica.
Prematuridad o bajo peso.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Factores Predisponentes

Embarazos gemelares
Multiparidad
Polihidramnios
Iatrogenia: La amniorrexis artificial
Relacin con los siguientes casos:
Cordn excesivamente largo.
Placenta de insercin baja.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Fisiopatologa
Las alteraciones fetales dependern del grado de
compresin y si existen o no contracciones uterinas.
En el procubito generalmente no se adapta de forma
firme la presentacin al canal del parto y el
compromiso de la circulacin umbilical no es muy
acusado.
Al producirse la amniorrexis la presentacin se ve
impulsada al canal del parto, atrapndose el cordn
entre ste y el feto, lo que dificulta o anula la
circulacin umbilical con las graves repercusiones
hipxicas que esto supone.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Fisiopatologa

Las presentaciones ceflicas son las de mayor

riesgo, puesto que la compresin tiende a ser ms
intensa.

Aparecen alteraciones en los latidos cardiacos

fetales, que traducen una insuficiente oxigenacin.
Habitualmente se produce un sufrimiento fetal
agudo que puede llevar a la muerte intrauterina.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Diagnostico
Visin directa en los casos en que aparece en vulva.
Visin con espculo del cordn en vagina.
Tacto vaginal, tocando el cordn, latiendo o no, por
delante de la presentacin. Ms fcil de palpar en la
procidencia que en el procubito.
La lateroincidencia es muy difcil de diagnosticar por
tacto vaginal si la bolsa amnitica est ntegra. Suele
sospecharse por la presencia de deceleraciones
variables en el control cardiotocogrfico.
En ecografas rutinarias practicadas al final del
embarazo pueden diagnosticarse ocasionalmente
procbitos o lateroincidencias.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Diagnostico
Registro cardiotocogrfico patolgico antes o durante
el parto: patrn de desaceleraciones variables o
bradicardia mantenida.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Pronostico
El pronstico fetal es malo.

La mortalidad perinatal es elevada; oscila segn los

autores entre el 20% y el 60%, y est en funcin de:

La edad de gestacin,
Presentacin fetal,
Inicio del trabajo de parto,
Momento del diagnstico y
Rapidez del tratamiento obsttrico

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Tratamiento
Es necesario establecer si el feto est vivo o muerto. Hay
que recordar que el cordn prolapsado puede no pulsar y,
sin embargo, el feto puede estar vivo.
Se utilizarn para la comprobacin estetoscopio, doppler
o ecografa de tiempo real.
Si el feto est muerto, salvo circunstancias excepcionales
de desproporcin, situacin transversa, etc, se adopta
una postura expectante y se optar por la va vaginal.
Si el feto est vivo se practicar cesrea urgente.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL: Tratamiento

Previamente a la extraccin del feto, se tomarn las siguientes
medidas encaminadas a impulsar a la presentacin hacia la
parte superior del canal del parto y disminuir la presin de la
presentacin sobre el cordn umbilical:

Inhibir la dinmica uterina.

Rellenando la vejiga urinaria materna con 500-700 ml de solucin salina.
Colocar a la paciente en Trendelemburg, o en posicin genupectoral.
Rechazar manualmente la presentacin fetal hacia el abdomen en un
intento de aliviar la compresin funicular.
Administrar oxgeno a la madre.
Solamente si la expulsin es inminente (dilatacin completa, presentacin
en tercer plano) y la expulsin fetal mediante los procedimientos
ordinarios (vaccum, frceps, esptula) es posible de una forma
previsiblemente ms rpida y atraumtica, se utilizar la va vaginal.
Excepcionalmente se puede realizar una versin podlica interna seguida
de gran extraccin en un segundo gemelo con prolapso de cordn.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Profilaxis

Orientar a las gestantes para que acudan a la

clnica tan pronto como comience el parto,
para evitar la rotura de membranas no
controlada y el posible prolapso.
Informar a la gestante de acudir a la clnica
siempre que haya roto aguas, aunque no
presente contracciones.

PROLAPSO DE CORDON UMBILICAL:

Profilaxis
Prevenir la iatrogenia:
Si hay dudas respecto a la presentacin fetal, demorar la
amniotoma hasta que se haya confirmado con la exploracin
digital y ecografa si es necesario.
Nunca hay que proceder a la amniorrexis en situaciones
trasversas y oblicuas y en desproporciones del estrecho
superior.
Evitar la amniorrexis cuando la presentacin est libre o en
casos de situaciones anmalas.
Romper la bolsa en los periodos intercontrctiles y colocar a la
paciente en una ligera posicin de Trendelemburg.
En los casos de bolsa prominente a tensin, polhidramnios,
presentaciones altas, etc, practicar una rotura puntiforme,
dejando que el lquido fluya poco a poco y, sin retirar la mano
de la vagina hasta comprobar que no haya ocurrido el
accidente.

Desplazamientos del cordn umbilical

alrededor del feto: Circulares y bandoleras.
El cordn umbilical puede desplazarse alrededor del
feto:
En el tronco (en tirante o bandolera) o
En el cuello (circular o cordn nucal).

Esta patologa se observa entre el 20 y el 30 % de los

partos.
Otros desplazamientos de cordn son las circulares
alrededor de un brazo, de una pierna o de un pie.
Por lo general, se asocian a un exceso de longitud del
cordn umbilical.

Las circulares de cordn umbilical

Pueden ser:
nicas o mltiples, habindose publicado hasta un
nmero mximo de 9 circulares en torno a un feto.
Apretadas: ejercen una gran tensin sobre el feto
que se acenta sobre todo durante el descenso
por el canal del parto.
Laxas: la presin ejercida es mnima.

Las circulares de cordn

umbilical
La compresin del cordn sobre el cuello fetal, pero
sobre todo el estiramiento vascular por el acortamiento
del cordn, pueden provocar:
Episodios de hipoxia :
Anomalas del ritmo cardiaco fetal
Aparicin de desaceleraciones variables en RCTG.

Si la compresin es mantenida conduce a una

acidosis fetal (RPBF en RCTG).

Las circulares de cordn umbilical

La ecografa permite visualizar en el embarazo una
circular de cordn pero hay que tener en cuenta una
serie de aspectos:
Los falsos negativos ascienden a un 5-10%.
Para el diagnstico se requiere observar una vuelta de cordn
de ms de 145, o determinar la existencia de vasos a ambos
lados del cuello fetal
Dada la movilidad del feto, las imgenes pueden variar de una
ecografa a otra.
El mejor momento para el diagnstico sera hacia las 34
semanas, porque el lquido amnitico es suficiente y ya son
menores los movimientos fetales.

Las circulares de cordn umbilical

En el momento de la expulsin de la cabeza
fetal , se debe palpar la regin del cuello para
detectar la presencia de una circular de cordn
umbilical.
Si la circular es laxa, deslizaremos el cordn a lo
largo de la cabeza fetal,
Si es apretada se pinzar y seccionar el cordn
antes de la salida de los hombros, deslizando sus
extremos alrededor de la cabeza.

Anomalas de longitud del cordn umbilical

La longitud del cordn va aumentando a lo largo
de la gestacin, midiendo normalmente, al final de
la gestacin, entre 50 y 60 cm.
Las anomalas de longitud funicular pueden ser
por exceso o por defecto.
Exceso de longitud del cordn.
Cuando mide ms de 60 cm.
El cordn largo suele ser delgado y con escaso
espesor de la gelatina de Warthon, lo que facilita su
compresin.
El exceso de longitud favorece los desplazamientos
del cordn.

Anomalas de longitud del cordn umbilical

Acortamiento del cordn.
Cuando su longitud es inferior a 40 cm.
Este hecho puede durante el parto:
Dificultar el descenso de la presentacin, o
Interferir en el recambio gaseoso placentario por estiramiento de los
vasos del cordn.

Otras complicaciones que se le han atribuido, pero que son

raras, podra ser:

Mala presentacin fetal,

Abruptio placentae,
Rotura del cordn durante el parto, o
Inversin uterina en el alumbramiento.

La cortedad puede ser:

Real, y se presenta en el 3% de los partos, o
Accidental, producida paradjicamente por un cordn largo que tiene
mltiples circulares alrededor del feto.

Nudos de cordn
Nudos falsos.
Formados por bucles o varicosidades que
contienen espesamientos de la gelatina de
Warthon.
No presentan problemas perinatales.

Nudos de cordn
Nudos verdaderos.
Se forman probablemente al inicio del embarazo,
cuando el volumen de lquido amnitico es muy
abundante en relacin con el volumen fetal. En un
desplazamiento del feto, ste se introduce dentro de
un asa de cordn, constituyndose el nudo.
Se observan en el 1% de todos los partos, siendo
frecuentes en el caso de gemelos mono amniticos.
Pueden aparecer ms de uno.
Habitualmente los nudos de cordn se descubren
despus del parto.

 La viscosidad y la elasticidad del cordn

proporcionada por la gelatina de Warthon impiden
por lo general que un nudo pueda ser responsable
de hipoxia o muerte fetal, siendo esto por tanto un
hecho poco probable.
Para confirmar su relacin con una muerte fetal, el
cordn debe tener una disminucin de la gelatina a
nivel del nudo y presentar una trombosis venosa
total o parcial.
El riesgo mayor se produce durante el periodo
expulsivo, cuando el estiramiento del cordn puede
apretar el nudo.