SNCOPE

PILAR BOHRQUEZ COLOMBO

CAMAS 18/2/2009

De qu hablamos?
El sncope se define como una prdida brusca
y transitoria de conciencia, asociada a prdida
de tono postural, seguida de una rpida y
habitualmente completa recuperacin, sin
necesidad de intervencin para detener el
episodio.
Hablamos de presncope cuando no existe
prdida completa de la conciencia, pero s
confusin acompaada de inestabilidad y se
recuperan rpidamente.

Prevalencia
Es ms frecuente en pacientes ancianos (en mayores de
75 aos la incidencia anual es superior al 5%).
Hasta un 40% de la poblacin general experimenta
algn episodio sincopal a lo largo de su vida.
1-3% de los pacientes que son atendidos en urgencias
lo son por episodios sincopales o patologa derivada de
los mismos (por ejemplo, traumatismos craneales).
Enfermos hospitalizados por cuadros sincopales oscila
entre el 2% y 6%.
Entre un 60% y un 85% de los pacientes que solicitan
valoracin mdica tras un episodio sincopal no volvern
a tener recurrencia del mismo.

Cul es su causa?
1. Enfermedad estructural cardiaca o
pulmonar.
2. Arritmias cardiacas.
3. Neuromediado (reflejo).
4. Hipotensin ortosttica.
5. Cerebrovascular.

Enfermedad estructural
cardiaca o pulmonar.
Estenosis valvular cardiaca (artica, mitral, disfuncin
protsica...)
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
Mixoma cardiaco o trombo auricular..
Tromboembolismo pulmonar (TEP)/ Hipertensin
pulmonar. TEP y el taponamiento cardiaco producen sncope por disociacin
electromecnica del corazn. Los pacientes con HTP con el ejercicio pueden

presentarlo hasta en el 30%, por la limitacin de la eyeccin del ventrculo derecho,

lo mismo que la estenosis pulmonar severa.

Pericarditis y taponamiento cardiaco

Infarto de miocardio (IAM)/ Isquemia grave.

El sncope en la
cardiopata isqumica es un signo de mal pronstico, significa arritmia ventricular
maligna o lesin isqumica aguda con compromiso severo del gasto cardiaco. Entre
el 5-12% de los pacientes con IAM pueden presentar sncope como primer sntoma.

Arritmias cardiacas

Bradicardias (Disfuncin del nodo sinusal, enfermedad del sistema de

conduccin auriculo ventricular, disfuncin de marcapasos). Una frecuencia aislada

de <40 latidos por minuto o una pausa sinusal >3 segundos siempre causarn
sntomas que pueden ir desde el mareo hasta el sncope. Esto puede ser causado
por enfermedad del nodo sinusal, por bloqueo AV o por administracin de frmacos.
Si la funcin cardiaca es normal, las frecuencias cardiacas entre 40-60 latidos por
minuto tambin pueden ocasionar sntomas.
Taquicardias paroxsticas supraventriculares. Generalmente no
causan sincope si no hay conduccin ortodrmica del impulso AV, ya que el nodo
regula la respuesta ventricular (la frecuencia mxima ventricular generalmente es
<180 latidos por minuto); la presencia de un haz accesorio con conduccin
antergrada al ventrculo (conduccin antidrmica), presenta respuestas
ventriculares >180 lpm, ocasionando sincope aun en corazones estructuralmente
normales.
Taquicardias ventriculares. Son causa relativamente comn y letal de
sncope por su gran compromiso del GC. El riesgo de muerte sbita en estos
pacientes es alto y por lo tanto siempre hay que descartar la presencia de arritmias
ventriculares malignas en un paciente con sncope.
Sndromes hereditarios (QT largo, sndrome de Brugada)

Neuromediado (reflejo).

Sncope vasovagal (desmayo comn). Ms comn. Es desencadenado por factores

Sncope situacional (miccional, defecacional, tusgeno, postprandial).

que producen un aumento de la actividad simptica tales como miedo, ansiedad, estrs
emocional o la anticipacin. Aparece en personas jvenes y generalmente hay factores
predisponentes como cansancio, posicin de pi prolongada, punciones venosas, donacin de
sangre, calor, ciruga dental, olores desagradables, etc.
El sncope
miccional y el defecacional se producen por la maniobra de Valsalva para la miccin/defecacin
y el reflejo inhibitorio desencadenado por le vaciamiento rpido del la vejiga/recto, que estimulan
las fibras parasimpticas, provocando la aparicin de bradicardia sinusal asociada a menudo con
bloqueo auriculoventricular o hipotensin. El de defecacin es ms frecuente en varones
ancianos y el miccional predomina en mujeres. El tusgeno tiene lugar durante accesos de tos
intensa. Ocurre con ms frecuencia en pacientes obesos y con enfisema o asma bronquial.

Neuralgia glosofarngea. Es desencadenado por el dolor en la faringe posterior que

estimula el ncleo dorsal motor del vago. El sncope de la deglucin tambin usa esta va
aferente ya que se presenta en personas con estenosis esofgica o acalasia que presenta dolor
con la deglucin.

Hipersensibilidad seno carotdeo. Es una causa relativamente frecuente, y a

menudo infravalorada, de sncope, particularmente en personas de edad avanzada, sobre todo

en varones con aterosclerosis. Puede sospecharse por la historia clnica y puede reproducirse
mediante masaje del mismo.

Hipotensin ortosttica

Dficit autonmico primario.

La prdida de conciencia en el sncope

disautonmico tiende a ser lenta y progresiva, y suele ocurrir cuando los pacientes
estn de pie o caminando. La bradicardia y sudacin son poco frecuentes en estos
casos a diferencia de lo que ocurre en pacientes con sincope vasovagal. Se trata de
un problema a menudo infradiagnosticado.

Frmacos o alcohol

(Vasodilatadores, nitratos, antagonistas del calcio, IECA,

antiarrtmicos, antidepresivos, ansiolticos, hipnticos, antidiabticos, clonidina,
metildopa, metamizol, carbamacepina, terfenadina, bloqueadores alfa y beta).

Hipovolemia (hemorragia, diarrea, vmitos abundantes)

Insuficiencia suprarrenal

Embarazo

Cerebrovascular.
ECV causa poco comn y probablemente sobrediagnosticada de
sncope. Los ictus y accidentes isqumicos transitorios (AIT) tienden a
causar dficit neurolgicos focales con recuperacin lenta y con frecuencia
incompleta. Una obstruccin multivaso severa puede dar lugar a un cuadro
sincopal, pero habitualmente hay sntomas neurolgicos precedentes que
persisten tras el episodio, lo que ayuda a establecer el diagnstico.

Sd. Robo de la Subclavia o la Enfermedad arterial

carotdea severa: son causas relativamente raras de sncope; la
estenosis de la subclavia provoca sncope cuando se realiza ejercicio con el
brazo ipsilateral y la sangre es desviada del cerebro al brazo.

Rotacin o extensin del cuello

pueden deberse a compresin de la

arteria vertebral, a osteoartrosis cervical o a la presencia de una costilla cervical.

Prdida de conciencia

Duracin de muy pocos minutos.

Recuperacin completa.
No suele haber relajacin de esfnteres.
No suele haber movimientos
convulsiones.
No suele haber mordedura de lengua.

Diagnstico
Datos de la anamnesis en pacientes con sncope

Circunstancias en que ocurre

Postura
Decbito

Cardiognico

Al incorporarse

Ortosttico

Bipedestacin prolongada

Ortosttico

Posicin especial del tronco

Mixoma auricular

Ejercicio
Durante el esfuerzo

Estenosis artica y cardiopatas obstructivas

Tras el esfuerzo

Miocardiopata obstructiva

Otras
En el bao

Miccional, defecatorio

Tos

Tusgeno

Deglucin

Neuralgia glosofaringea

Afeitarse, movimiento de la cabeza Hipersensibilidad seno carotdeo

Sntomas premonitorios
Sofocos, calor, nuseas. Palpitacin Vasovagal
Brusco, sin aviso

Cardiaco (arritmia), neurolgico

Sntomas coincidentes
Palpitaciones rpidas

Arritmias

Dolor torcico

Enfermedad coronaria

Disnea

Tromboembolismo pulmonar

Dficit neurolgico

Accidente isqumico

Duracin prolongada

Estenosis artica

Exploracin Fsica

TA y FC tumbado, sentado y de pi. La tensin arterial debe ser

tomada en ambos miembros superiores y ambos miembros inferiores; una

diferencia >20 mmHg entre ambos brazos o piernas indica Diseccin
Artica o Sndrome de Robo de la Subclavia.

Exploracin Cardiovascular: Buscar

soplos en cartidas,
subclavias, vasos temporales y supraorbitarios; bsqueda de cianosis o
dedos en palillos de tambor
congnitas.

para descartar enfermedades cardiovasculares

En ausencia de contraindicaciones, debe hacerse masaje carotdeo, teniendo

en cuenta que la positividad de ste, particularmente en pacientes ancianos, no
excluye otras posibles causas.

Exploracin Neurolgica completa.

Bsqueda de signos de Hipovolemia
melenas).

(tacto rectal para descartar

P. Complementarias en AP.

Glucemia capilar.
ECG.
Hematimetra con frmula y recuento.

Bioqumica:

glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio. Si sospechamos infarto

solicitaremos enzimas cardiacas.

Prueba de embarazo en la mujer.

Gasometra arterial

en pacientes con dificultad respiratoria.

Actitud y tratamiento
Sncope vasovagal, con frecuencia, es suficiente explicar al

paciente la benignidad del trastorno que padece, ayudarle a

reconocer los sntomas prodrmicos (si los hubiera) y adoptar la
posicin de decbito antes del cuadro sincopal, evitando todas
aquellas circunstancias que provoquen el cuadro como cambios
bruscos de temperatura, cambios posicionales, giros de cabeza,
ejercicio fsico intenso, sitios cerrados, fiebre, dolor intenso,
estrs
Sospecha de hipovolemia relativa, la ingesta de sal y
abundante de lquidos ha mostrado ser eficaz. Diversos estudios han

demostrado que los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (

Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina) pueden tener cierta utilidad en la
prevencin del sncope neurocardiognico. Otros frmacos que se han
utilizado son los betabloqueantes, fludrocortisona, efedrina o aminofilina. El
implante de un marcapasos definitivo debera ser considerado en pacientes
con episodios recurrentes refractarios al tratamiento farmacolgico y en la
hipersensibilidad del seno carotdeo.

Ingreso hospitalario

Sncopes repetidos y evaluacin negativa.

Sospecha de arritmia maligna o etiologa cardiovascular del
sncope.
Presencia de sntomas neurolgicos de reciente aparicin.
Dao traumtico grave.
Episodios mltiples en pacientes que no han sido todava
valorados.
Hipotensin ortosttica intensa.
Sincope vasovagal maligno no controlado.
Pacientes ancianos en los que la sospecha de etiologa cardiolgica
es ms alta.
Plan de tratamiento que no puede ser aplicado ambulatoriamente.

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