STANDAR MUTU

RUMAH SAKIT
VERSI
KARS 2012

P
P

PELAYANAN PASIEN
No

Standar

PP.1
PP.2
PP.2.1
PP.2.2
PP.2.3
PP.2.4
PP.3
PP.3.1
PP.3.2
PP.3.3
PP.3.4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

EP

3
3
7
4
2
2
3
2
2
2
3

No

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Standar

EP

PP.3.5
PP.3.6
PP.3.7
PP.3.8
PP.3.9
PP.4
PP.4.1
PP.5
PP.6
PP.7
PP.7.1
22 STD

3
2
2
6
2
5
5
4
4
3
5
74 EP

P
P

Pelayanan Pasien
Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi &
Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Makanan & Terapi Nutrisi
Pengelolaan Pelayanan Rasa Nyeri
Pelayanan Pada Tahap Terminal (Akhir
Hidup)

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien
Pelayanan
Risiko
Tinggi
Makanan &
Terapi
Nutrisi
Pelayanan
Rasa Nyeri
Pelayanan
Terminal

N
A
Y
PELA
AN
N
E
I
S
PA
of
e
r
(Ca
)
s
t
n
e
i
t
a
P

P
Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien P
PP.1 Pelayanan Pasien yg Seragam
PP.2 Prosedur Integrasi & Koordinasi Pelayanan
PP.2.1 Rencana & Pelayanan di tulis di Rekam
Medis
PP.2.2 Yg berwenang mengisi RM, dan RM
terintegrasi sesuai prosedur
PP.2.3 Prosedur Tindakan & Hasil hrs dicatat di
RM
PP.2.4 Pasien & Kel diberi hasil pelayanan

Pelayanan Pasien Risiko Tinggi & P

P
Penyediaan Pelayanan Risiko
Tinggi
PP.3 Kebikan & SPO psn risiko tinggi
PP.3.1
PP.3.2
PP.3.3
PP.3.4
Koma
PP.3.5
PP.3.6
PP.3.7
PP.3.8

Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan

&
&
&
&

SPO
SPO
SPO
SPO

IGD
Code Blue
Transfusi Darah
Ventilator pada Kasus

Kebijakan & SPO penyakit menular

Kebijakan & SPO hemodialisa
Kebijakan & SPO restrain
Kebijakan & SPO lansia cacat anak

Makanan & Terapi Nutrisi

PP.4
Intergasi & Koordinasi Pelayanan 5 EP
PP.4.1 Intergasi proses makanan
PP.5
Risiko gangguan gizi

P
P

P
Pengelolaan Pelayanan Rasa Nyeri P
PP.6 kelola rasa anyeri

Pelayanan Pada Tahap Terminal

(Akhir Hidup)
PP.7
Pelayanan tahap terminal
PP.7.1 Pelayanan saat wafat

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK

SEMUA PASIEN

P
P

Standar PP.1
Kebijakan dan prosedur dan UU dan peraturan terkait
mengarahkan pelayanan pasien yang seragam.
Elemen Penilaian PP.1
1. Para pimpinan RS bersepakat utk memberikan
proses pelayanan yang seragam.
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
pelayanan yang seragam sesuai dengan UU dan
peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi ad
a) s/d ad e) tersebut diatas.
10

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

Syarat Pelayanan Pasien yg

Seragam

a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang

memadai, tidak tergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan.
b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta
yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang
kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu
atau waktu tertentu.

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

Syarat Pelayanan Pasien yg

Seragam

c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien

menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada
pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di
seluruh rumah sakit.

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

Syarat Pelayanan Pasien yg

Seragam

e) Pasien dengan kebutuhan asuhan

keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh rumah
sakit.
Asuhan pasien yang seragam menghasilkan
penggunaan sumber daya yang efisien dan
sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome)
yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit.

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

Standar PP.2
Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasi pelayanan yang diberikan
kepada setiap pasien.
Elemen Penilaian PP.2
1. Rencana yan diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

Elemen Penilaian PP.2

2. Pemberian yan diintegrasikan dan
dikoordinasikan antara berbagai unit kerja
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim pelayanan
atau diskusi tentang kerjasama pelayanan
dicatat dalam rekam medis pasien.

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

2.1

Standar PP.2.1
Pelayananan kepada pasien direncanakan dan
tertulis di rekam medis pasien.
Elemen Penilaian PP. 2.1
1. Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap.
2. Rencana pelayanan pasien hrs individual dan
berdasarkan data asesmen awal.

P
P

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

2.1

P
P

Elemen Penilaian PP. 2.1

3. Rencana pelayanan dicatat dalam rekam
medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang dari pasien oleh praktisi
pelayanan kesehatan.
5. Rencana pelayanan yang tiap pasien diperiksa
ulang dan di verifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya.
6. Rencana pelayanan disediakan.

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

P
P

2.2

Standar PP.2.2
Mereka yang diizinkan memberikan perintah
pelayanan menulis perintah ini dalam rekam medis
pasien di lokasi yang sama/seragam.
Elemen Penilaian PP.2.2
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
mengikuti kebijakan rumah sakit.
2. Permintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan
laboratorium klinik harus disertai indikasi klinis /
rasional apabila memerlukan ekspertise.
18

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

P
P

2.2

Elemen Penilaian PP.2.2

3. Hanya mereka yang diizinkan boleh menulis
perintah.
4. Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di
rekam medis pasien.

19

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

P
P

2.3

Standar PP.2.3
Prosedur yg dilaksanakan hrs dicatat dalam rekam
medis pasien.
Elemen Penilaian PP.2.3
1. Tindakan yang dilakukan harus dicantumkan
dalam rekam medis pasien.
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam
medis pasien.
20

Pelayanan
Untuk
Semua
Pasien

2.4

Standar PP.2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil
pelayanan dan pengobatan termasuk kejadian
tidak diharapkan.
Elemen Penilaian PP.2.4
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
hasil pelayanan dan pengobatan.
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang
kejadian yang tidak diharapkan dalam
pelayanan dan pengobatannya.

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

PELAYANAN PASIEN RISIKO

TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PP.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien
risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.
Elemen Penilaian PP.3
1. Pimpinan RS telah mengidentifikasikan pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
2. Pimpinan RS menggunakan proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan proses yang dapat
dilaksanakan.
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan
prosedur untuk mengarahkan pelayanan.

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

P
P

3.1

Standar PP.3.1
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan
kasus emergensi
Elemen Penilaian PP.3.1
1. Pelayanan pasien GD diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien menerima pelayanan konsisten dengan
kebijakan dan prosedur.

23

Pelayanan
Risiko
Tinggi

P
P

3.2

Standar PP.3.2
Kebijakan dan prosedur mengarahkan
penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit
RS
Elemen Penilaian PP.3.2
1. Penggunaan tata laksana resusitasi yang
seragam diseluruh unit kerja diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Resusitasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur.
24

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.3

Standar PP.3.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan,
penggunaan, dan pemberian darah dan komponen
darah.
Elemen Penilaian PP.3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan komponen darah diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
2. Darah dan komponen darah diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur.

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.4

Standar PP.3.4
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan
pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup
dasar dan mereka dalam koma.
Elemen Penilaian PP.3.4
1. Pelayanan pasien koma diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pelayanan pasien dengan alat bantu hidup
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
3. Pasien koma & dgn alat bantu hidup menerima
yan sesuai kebijakan & prosedur.

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.5

Standar PP.3.5
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan
pasien dengan penyakit menular dan mereka
yang daya tahannya direndahkan.
Elemen Penilaian 3.5
1. Pelayanan pasien dengan penyakit menular
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
sesuai.
2. Pelayanan pasien immuno-suppressed diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
penyakit menular menerima pelayanan sesuai

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.6

Standar PP.3.6
Kebijakan & prosedur mengarahkan yan pasien
dialisis (cuci darah)
Elemen Penilaian PP.3.6
1. Pelayanan pasien dialisis diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien dialisis menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.7

Standar PP.3.7
Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan
peralatan mengurangi kebebasan pasien.
Elemen Penilaian PP.3.7
1. Penggunaan peralatan yang mengurangi gerak
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien dengan peralatan yang mengurangi gerak
menerima pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.8

Standar PP.3.8
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan
pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak
dan mereka yang berisiko disakiti.
Elemen Penilaian PP.3.8
1. Pelayanan pasien yang lemah, manula dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien lemah, manula dengan ketergantungan
bantuan menerima pelayanan sesuai kebijakan
dan prosedur.

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.8

Elemen Penilaian PP.3.8

3. Pelayanan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
bantuan menerima pelayanan sesuai kebijakan
dan prosedur.
5. Pasien dengan risiko kekerasan harus
diidentifikasi dan pelayanannya diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Pasien yang teridentifikasi dengan risiko
kekerasan menerima bantuan pelayanan sesuai

P
P

Pelayanan
Risiko
Tinggi

3.9

Standar PP.3.9
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan
pada pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi
risiko tinggi.
Elemen Penilaian PP.3.9
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
atau obat risiko tinggi lain diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau obat
risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai
kebijakan dan prosedur.
32

P
P

Makanan &
Terapi
Nutrisi

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

Standar PP.4
Pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan
status gizi pasien dan konsisten dengan pelayanan
klinis tersedia secara rutin.
Elemen Penilaian PP.4
1. Makanan dan nurtisi yang sesuai untuk pasien,
tersedia secara reguler
2. Seblm mberi makann kpd pasien, semua pasien RI
trcatat tlh mmesan makann.

33

P
P

Makanan &
Terapi
Nutrisi

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

P
P

Elemen Penilaian PP.4

3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
4. Ada bermacam variasi pilihn makann bg pasien
konsisten dgn kondisi & yan nya
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka
diberikan edukasi tentang pembatasan dietnya

34

Makanan &
Terapi
Nutrisi

4.1

Standar PP.4.1
Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan
dan distribusinya, aman& memenuhi UU,
peraturan & praktek terkini yg dpt diterima.
Elemen Penilaian PP.4.1
1. Makann disiapkan dgn cara mengurangi risiko
kontaminasi & pembusukan
2. Makann disimpan dgn cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan

P
P

Makanan &
Terapi
Nutrisi

4.1

Elemen Penilaian PP.4.1

3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
rekomendasi pabrik
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan khusus
5. Praktek penanganan memenuhi peraturan dan
perundangan yang berlaku

P
P

Makanan &
Terapi
Nutrisi

P
P

Standar PP.5
Pasien dengan resiko menderita gangguan gizi
menerima terapi gizi.
Elemen Penilaian PP.5
1. Pasien yang pada asesmen berada pada risiko
nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi gizi.
3. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
dalam
37

Pelayanan
Rasa Nyeri

PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

P
P

Standar PP.6
Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.
Elemen Penilaian PP.6
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang tersedia, RS
mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien
yang kesakitan.
2. Pasien yang kesakitan mendapat pelayanan sesuai
pedoman-kebijakan pelayanan.

38

Pelayanan
Rasa Nyeri

PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI

P
P

Elemen Penilaian PP.6

3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
RSmenjalankan proses untuk berkomunikasi dan
mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit.
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, RS
menjalankan proses mendidik staf tentang rasa
sakit.

39

Pelayanan
Terminal

PELAYANAN PADA TAHAP

TERMINAL
(AKHIR HIDUP)

Standar PP.7
RS memberi pelayanan akhir kehidupan.
Elemen Penilaian PP.7
1. Semua staf hrs diupayakan mmahami kebutuhan
pasien yg unik pada akhir kehidupan.
2. Pelayanan akhir kehidupan oleh RS
mengemukakan kebutuhan pasien yang dalam
meninggal, sedikitnya termasuk elemen a) s/d e)
tersebut diatas.
3. Kualitas yan pada akhir kehidupan dievaluasi oleh
staf dan keluarga pasien.

P
P

Pelayanan
Terminal

P
P

7.1

Standar PP.7.1
Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus
meningkatkan ketenangan dan kehormatannya.
Elemen Penilaian PP.7.1
1. Intervensi dilakukan utk mengatasi rasa nyeri dan
gejala primer atau sekunder
2. Gejala dan komplikasi dicegah sedapat mungkin

41

Pelayanan
Terminal

P
P

7.1

Elemen Penilaian PP.7.1

3. Intervensi dalam masalah psikososial, emotional
kebutuhan spritual dalam hal kematian dan
kesusahan dari pasien dan keluarga
4. Intervensi dalam masalah spiritual dan budaya
5. Pasien dan kelaurga dilibatkan dalam mengambil
keputusan pelayanan

42

P
P

TERIMA KASIH