EVALUACION Y MANEJO INICIAL DE LA HERIDA

FRACTURAS ABIERTAS DE EJE TIBIAL

Fracturas expuestas
Es la comunicacin de los
fragmentos seos de un
fractura o de su
hematoma con el medio
externo, con la existencia
de lesiones variables de
tejidos blandos

HISTORIA
Hipcrates puso en
duda la idea de que
la enfermedad era
un castigo enviado
por Dios y descubri
la relacin entre la
enfermedad y las
condiciones
precarias del medio.

Principio bsico de Hipcrates, se centra en el

poder de cicatrizacin de la naturaleza, en las
fracturas abiertas utiliz cinco medidas de
tratamiento:
Antisepsi
a

Vendaje

Colocaci
n-frula

Reducci
n

Traccin

Historia
En el Renacimiento se
lograron pocos progresos
en ciruga.
Galeno afirmo que la
coccin o supuracin era
fundamental para la
cicatrizacin de la herida.
Teodorico de Salerno
( 1205-1295) se opuso a
las doctrinas de galeno y
destaco en su poca el
mtodo seco simple para el
cuidado de las heridas

Ambrosio Par
Hizo ligaduras de grandes vasos en las
amputaciones .
Propuso el lavado de heridas, que difiere del
mtodo clsico.

``Uno de los principales medios

para curar heridas es conservarlas
bien limpias
Fue el primero en describir una fractura
abierta tratada con xito sin amputacin.

En el siglo XV Leonardo da
Vinci proporciono un empuje
al desarrollo de las
habilidades quirrgicas.
En el siglo XVIII Joseph de
Sault fue el primero en definir
el desbridamiento como una
incisin profunda dentro de la
herida realizada para su
exploracin y proporcionar
drenaje.

Joseph Lister(1867),
publico 11 casos de
fracturas abiertas
tratadas con
compresas con cido
frnico.
El tratamiento
inclua:
Desbridamiento.
Uso de soluciones
antispticas.

Durante la primera
guerra mundial
Winnette Orr,
tuvo que tratar
las fracturas
abiertas y
luego
transportarlos
a USA por lo
que utilizo un
vendaje de
yeso en la
extremidad,
directamente
sobre la herida.

Criterios para el tratamiento de fracturas

expuestas segn Dr. Orr
Desbridamiento primario completo.
Reduccin primaria.
Inmovilizacin completa.
Colocacin de un drenaje por debajo
del vendaje de yeso.
Curacin.

Dr. Hampton
Durante

la segunda guerra mundial

utilizo el mtodo de fijacin interna
diferida.
Esquematiz
la ventajas
y
Ventajas
Desventajas
desventajas
fijacin
interna:
Proporciona
alineacin de la Aumenta
el traumatismo
anatmica

dentro de la herida durante la

ciruga

Evita manipulaciones
repetidas

Desgarro vascular de la
cortical del hueso

Facilita cuidados posteriores

Facilita movilizacin articular
precoz

Gustilo

y Anderson
En 1976 establecieron una gua
para el tratamiento de las
fracturas
Todas la fracturas
abiertas deben tratarse como urgencia
abiertas:
Se insiste en el desbridamiento completo e irrigacin
copiosa
Se administra antibiticos por va parenteral antes,
durante y despus de la ciruga
Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el
cierre diferido en los de tipo III
Fijacin interna primaria y reparacin vascular

RASGOS ESENCIALES
1.- 30% de los pacientes con fracturas
expuestas son politraumatizados
2.- Existe dao variable a tejidos blandos y
compromiso seo.
3.- Las Fracturas expuestas son heridas
contaminadas con crecimiento bacteriano en
60 -70%.
4.-Toda fractura expuesta se considera una
urgencia quirrgica.

Riesgo de Infeccin
Debido a la contaminacin por:
Grmenes de la piel
Grmenes del medio ambiente
Factores a considerar en el riesgo de infeccin:
Tiempo (8 horas)
Extensin y compromiso

Sitio ms comn es la pierna (90%)

Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)

MECANISMOS
DIRECTO

Sobre un miembro
fijo contra un plano
detenido o en
movimiento
(contusin
apoyada)

INDIRECTO
Cuando el
hueso se
desplaza y
rompe piel

1.

2.
3.
4.
5.

El primer paso en el tratamiento es la

evaluacin de el paciente y la
extremidad afectada.
definir el alcance de la lesin
minimizar el riesgo de infeccin
desbridamiento urgente
riego abundante.
J Am Acad Orthop Surg 2010;18:
10-19

Las fracturas de la difisis tibial son la

fractura ms comn del hueso largo, y
aproximadamente el 24% son de
accidentes carreteros
Corte-Brown y col. encontr que casi
60% de las fracturas abiertas de
difisis tibial eran Gustilo tipo III.

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10-19

En todos los pacientes con un examen

vascular anormal, la fractura debe
reducirse y la extremidad evaluada
mediante el ndice tobillo-brazo o la
ecografa Doppler. ndice de <0.9 debe
ser evaluado con angiografa

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Siguiendo la evaluacin inicial y en

ausencia de lesin vascular, la herida
debe ser limpiada de residuos gruesos
y cubierta con un apsito estril
permeable, despus de lo cual la
extremidad debe ser realineado e
inmovilizado en un frula.
Amputacin?
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Baja
energa

Alta
energa

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GRADO I
Trauma de baja energa.
Herida de 1 cm puntiforme.
Herida causada desde adentro hacia
afuera
Nivel de contaminacin bacteriana
mnimo.
Escasa contusin o deterioro de las
partes blandas (piel, celular, msculos,
etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u
oblicua

GRADO I

GRADO II
Traumatismo de mediana
energa
Herida cutnea 1-5 cm
Producida de fuera hacia
dentro
Con contusin de partes
blandas
Sin perdida de musculo ni
hueso
Fractura conminuta
moderada

GRADO II

GRADO III

Traumatismo de alta energa

Herida 5 cm, profunda y extensa, asociada

a lesin muscular, vascular y nerviosa.
Los signos de contusin son acentuados, as
como es evidente la desvitalizacin y
desvascularizacin de las partes blandas
comprometidas.

Gustilo y
Anderson

III A :
Hueso fracturado con
cobertura adecuada
de
partes blandas
Cobertura de hueso
con periostio.
Incluye fracturas
segmentarias o con
conminucion severa.

III B:
Lesin extensa
de partes
blandas con
Perdida del
periostio y
gran exposicin
sea, se asocia
a contaminacin
masiva.

CAUDLE Y STERN : GRADO III B

III B 1: Se logra una cobertura

adecuada dentro de la primera

semana de evolucin.
III B 2: No se logra una cobertura

adecuada dentro de la primera

semana de evolucin.

Gustilo y
Anderson

III C:
Fractura expuesta
asociada
con lesin arterial
que
requiere
reparacin o
amputacin.
Frecuencia de
amputaciones IIIc
25 90% .

Las tasas de infeccin oscilan

de 0 a 2% para las fracturas de tipo I,

2% a 10% para las fracturas de tipo II, y
10% a 50% para el tipo III

En ausencia de antibitico profilactico,

la infeccin se produce en
aproximadamente 24% de fracturas
expuestas.
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Patzakis y Wilkins mostr a la tibia ser

ms propensa a la infeccin que otros
huesos largos (10,5% frente a 5,3%
respectivamente).

No se recomienda rutinariamente
cultivos de la herida

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FACTORES DEL HUESPED

Diabetes, VIH, y el tabaquismo, en

particular, se han asociado con el
retraso unin, as como una mayor tasa
y aumento de la severidad de las
infecciones.

Diabetes: infeccin profunda

VIH: pseudoartrosis
Tabaquismo: tiempo de cicatrizacin
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PROFILAXIS ANTIBIOTICA

El estudio de Patzakis y col. demuestra

Coagulasa positivo, Staphylococcus
aureus y estreptococos -hemolticos
fueron la mayora de los patgenos
mas comunes aislados

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Las quinolonas han sido evaluados

como una alternativa a las
cefalosporinas para la profilaxis
intravenosa

amplio espectro de cobertura bactericida

se pueden administrar por va oral
administracin menos frecuente
logran una buena penetracin de hueso
para alrgicos a la penicilina

No para grado lll

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TIEMPO Y DURACIN DE LA
PROFILAXIS

La profilaxis antibitica debe iniciarse tan

pronto como sea posible despus de la
lesin

> 3 hrs 7,4% infeccin

<3 hrs 4,7% infeccin

El tiempo de tratamiento aun no se ha

definido

de 24 a 72 horas
24-48hrs mas en caso de procedimiento
quirurgico
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Se recomienda cefalosporina de
primera generacin o un agente similar
activo contra las bacterias grampositivas como profilaxis para todos los
tipos de fracturas expuestas de tibia.

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DESBRIDAMIENTO

Se recomienda que se realice

desbridamiento dentro de las 6 horas de
dao

Tipo III de fracturas de tibia tienen mejor

pronostico tratados con urgencia limpieza e
irrigacin quirrgica.

El desbridamiento es el ms importante
factor en la consecucin de un buen
resultado en el tratamiento de una fractura
abierta
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Uso del torniquete debe reducirse al mnimo

ms difcil de evaluar la viabilidad de los tejidos

puede causar dao isqumico adicional a una
regin ya comprometida

Es necesario ampliar la herida traumtica

para evaluar la naturaleza de la lesin de
los tejidos blandos y para hacer frente a la
contaminacin sea.

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Todo el tejido necrtico se escinde, y

viabilidad muscular se determina por
las cuatro C:

Contractilidad
color
consistencia
capacidad para sangrar

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En las lesiones de alta energa repita

desbridamiento en intervalos de 48 a 72
horas para eliminar tejido desvitalizado
que se desarrolla posteriormente
El riego se utiliza como suplemento al
desbridamiento, la eliminacin de
material extrao y la disminucin de la
carga bacteriana
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3 L para fractura tipo I

6 L para fractura de tipo II,
9 L para fracturas tipo III
Las soluciones antispticas no se ha
demostrado que tenga mayor utilidad
Riego antibitico?
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El jabn aadido a la irrigacin es ms

til para todas las fracturas con
contaminacin visible y para los
fracturas en las que desbridamiento
inicial y el riego se retrasa > 12 horas.
Se ha demostrado una mayor
penetracin de bacterias y retencin
bacteriana con lavado a alta presin en
comparacin con lavado de baja presin.
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CIERRE DE LA HERIDA

El cierre primario inmediato es posible

cuando el tejido blando es viable para
permitir el cierre de un proceso abierto
sin tensin.
El uso de la sutura Donati-Allgwer se
recomienda para reducir al mnimo la
cantidad de compromiso vascular
cutneo

ANTIBIOTICOS LOCALES

Polimetilmetacrilato (PMMA)
El cemento es el ms comnmente
utilizado vehculo de suministro
antibitico.

40 g de PMMA se mezcla con 3,6g

tobramicina, moldeado en 5 a 10 mm de
esferas, y ensartadas en hilo de sutura o
alambre.

Bolsa de perlas?
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TERAPIA CON PRESIN NEGATIVA

El dispositivo de cierre asistido por

vaco utiliza presion
subatmosfrica(normalmente,
125mmHg) aplicada a travs de un
apsito de espuma de clulas abiertas
sellada sobre una herida para disminuir
el edema, aumentar rpidamente la
cantidad de granulacin del tejido
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La mayora de las infecciones de

fracturas de la difisis de tibia abiertas
ocurren secundaria a patogenos
nosocomiales
12,5% de pacientes resultaron con
infeccin con cobertura definitiva en 7
da comparado con una tasa de
infeccin del 57% para los que
presentaron cobertura de > 7 das
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GRACIAS