Tromboembolismo

Pulmonar
Gustavo Swarowsky

Definio e Epidemiologia
Pode ser definido como a obstruo da artria pulmonar
ou de seus ramos por material trombtico;
mbolo: Corpo de natureza gasosa, lquida ou slida que
viaja na corrente sangunea e ao parar num vaso
provoca a sua obstruo.
Tipos de mbolos:
Gasosos (mergulho, iatrognicos)
Lquidos (gordura, lquido amnitico)
Slidos (trombo, medula ssea, neoplasia)

Definio e Epidemiologia

O tromboembolismo pulmonar (TEP) matria de interesse

de todas as especialidades mdicas.

TVP e TEP representam espectro de uma s doena: TEV;

79% dos pacientes com TEP tm TVP em MMII
liacas/femorais e poplteas;
>50% dos pacientes com TVP TEP.

300.000 bitos/ano com diagnstico somente na autpsia;

Mortalidade de 30% quando no diagnosticada e de 2 a 8%

quando diagnosticada e o tratamento institudo a tempo.

Fisiopatologia
Lesao Endotelial

Trombose
Estase ou
turbulncia do
fluxo sanguneo

Hipercoagulabilid
ade

Maiores (risco relativo entre 5 e

20):
Cirurgias
Grandes cirurgias
abdominais ou plvicas
Prtese de quadril ou joelho
Ps-operatrio em UTI
Eventos obsttricos
Final da gravidez
Pu erprio
Cesariana
Membros inferiores
Fraturas
Veias varicosas
Neoplasias
Abdominais
Plvicas
Avanadas/metastticas
Imobilizao
Hospitalizao
Casas de repouso
Outros
TVP prvia confirmada

Fatores de
Risco

Menores (risco relativo entre

2 e 4)
Cardiovasculares
Cardiopatia congnita
Insuficincia cardaca
congestiva
Hipertenso
Trombose venosa
superficial
Cateter venoso central
Terapia com estrgenos
Contraceptivos
Reposio hormonal
Outros
DPOC
Doenas neurolgicas
Neoplasias ocultas
Viagens prolongadas
Obesidade
Doena inflamatria
intestinal
Sndrome nefrtica
Dilise crnica

Quadro Clnico

A dispnia muito frequente e deve-se diferenciar da IC,

atelectasias, pneumonias, estresse fsico ou mental.

Dor torcica relaciona-se

irritao pleural secundria
ao
infarto
pulmonar,
diferenciando-se da pleurite,
pneumonia e da neurite.
A hemoptise caracterstica
do infarto pulmonar, porm
pode ocorrer na IC grave ou
na ruptura de um vaso
brnquico.
A
trade
clssica
de
dispnia, dor torcica e
hemoptise est presente em
somente 20% dos casos.

AVALIAO PROBABILIDADE CLNICA

PONTUAO DE WELLS

Diagnstico Diferencial
Derrame Pleural ?

Edema Agudo de
Pulmo (quadro
clnico inicial) ?

Dispnia, atrito pleural,

expansibilidade torcica
diminuda, frmito TV
diminudo, MV abolidos e
macicez percusso...

Crise
asmtica ?
Ansiedade,
dispnia,
taquicardia,
tosse, sibilos,
sudorese fria em
face...

Taquipnia,
dispnia, tosse seca,
hipovolemia
relativa...

Tromboembolismo
pulmonar
ou . . . ?
Pneumonia ?
Tosse, febre, dor
torcica, dispnia,
produo de escarro,
taquicardia,
taquipnia...

IAM ?
Dor
prolongada
retroesternal,
epigastrica ou
precordial
irradiando,
nusea,
vmito,
dispnia, tosse
e diaforese,
taquicardia,
HAS...

Diagnstico

Como os achados clnicos do TEP so inespecficos, torna-se

necessria uma investigao diagnstica complementar, de maior
ou menor complexidade, segundo as disponibilidades do local.

Sendo assim, pode-se utilizar:

Suspeita clnica (cenrio clnico e fatores de risco)

Radiografia de trax
Gasometria arterial
D-dmero
ECG e Ecocardiograma
Cintilografia ventilao/perfuso
TC helicoidal
Arteriografia pulmonar
Avaliao de MMII (flebografia/duplex-scan/flebotomografia)

Diagnstico Raio-X

Os achados so inespecficos e o Raio-X pode estar normal

em 16 34% dos pacientes com TEP.

Pode haver :
reas de hipoperfuso
Elevao da hemicpula diafragmtica
Atelectasias
Derrame pleural
rea de configurao triangular com pice voltado para
o hilo sugestiva de infarto, embora seja pouco
frequente.
Sinal de Westermark: atenuao da circulao pulmonar
de localizao perifrica, que correspondente rea
de oligoemia por obstruo.

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico D-Dmero e
Gasometria Arterial

um produto de degradao da fibrina com ligaes

cruzadas. til para excluir TEP quando <500. Quando > 500
deve-se prosseguir investigao.
Limitaes:
ELISA quantitativo preciso leva vrias horas para ser realizado
e no est amplamente disponvel.
D-dmero est elevado na maioria dos pacientes com
neoplasias ou no perodo ps-operatrio, bem como
pneumonia, sepsis, neoplasias, 2-3 trimestre de gravidez.

Gasometria: Os principais achados so:

Hipoxemia
Aumento da diferena alvolo-arterial de O2
Hipocapnia e alcalose respirtoria por hiperventilao

Diagnstico ECG e Eco

No ECG, na presena de cor pulmonale:

Distrbio na conduo do ramo direito

Onda P pulmonale
Fibrilao atrial grave
Padro S1Q3T3 (70%)

No ECOCARDIOGRAMA:
Quantifica-se a hipertenso pulmonar
Demonstra aumento das cmaras cardacas direitas
Desvio do septo interventricular da direita para a
esquerda
Insuficincia tricspide
Sinal de McConnell

Diagnstico EcoDoppler MMII

EcoDoppler venoso:
Aumento do calibre venoso
Compresso venosa incompleta
Trombo ecognico visvel

Diagnstico TC Helicoidal

Pode permitir a visualizao direta do trombo e

identificao de alteraes no parnquima pulmonar.

Sensibilidade e especificidade relativamente altas,

principalmente se for para artrias principais, lobares e
segmentares. Entretanto, a sensibilidade cai bastante
quando ocorre em artrias subsegmentares.

Enquanto que uma cintilografia V/Q normal exclui TEP, o

mesmo no ocorre com uma TC helicoidal normal.

Possvel diagnstico de TVP (se a imagem continuar at ao

MI)

Ateno: contraste iodado.

Diagnstico Cintilografia
Cintilografia de ventilao: utiliza-se gases
radioativos. Serve para comparar as duas
cintilografias no sentido de identificar alteraes
na circulao pulmonar.
Cintilografia de perfuso pulmonar: utiliza-se de
macroagregados de albumina marcadas com
tecncio 99. Ela capaz de identificar reas de
obstruo. Sua interpretao feita comparandoa com a cintilografia de ventilao ou
simplesmente com o raio-x.
Quando normal, exclui TEP clinicamente significativo.
Quando alterada, segue-se a realizao de outros
exames complementares.

Diagnstico Angiografia
Padro-ouro no
diagnstico do TEP.
Mtodo invasivo e pouco
utilizado na prtica clnica,
embora seja seguro.

Diagnstico
Pacientes com doena pulmonar prvia
(parenquimatosa ou de vias areas) devem realizar
preferencialmente angiotomografia pulmonar pois,
nestes casos, a cintilografia V/Q pode no auxiliar
muito no diagnstico de TEP.
Alm disso, em pacientes instveis prefervel o
uso de mtodos que tragam o diagnsticos rpidos
e definitivos, como a arteriografia pulmonar.

FRIERA-REYES et al. Utilidad

del dmero-D por ELISA
rpido en el diagnstico de
la embolia pulmonar en un
servicio de urgencias. Arch
Bronconeumol.
2005;41:499-504. - Vol. 41
Nm.09

Tratamento
Oxigenoterapia deve ser fornecida para pacientes
com saturao de O2 < 90% em oximetria de
pulso ou se PaO2 < 70 mmHg ou Sat O2 < 90% em
gasometria arterial.
Ventilao artificial: introduzida em caso de TEP
macio ou em pacientes comprometidos por
doena cardiorrespiratria prvia.
Analgesia pode ser utilizada quando houver
necessidade.

Tratamento

Em forte suspeita diagnstica de TEP, deve ser iniciada

imediatamente
Deve-se afastar a presena de
contra-indicaes para o
tratamento:
Hemorragia ativa ou recente
Antecedente de plaquetopenia
por heparina
Procedimentos invasivos
recentes
Cirurgia cerebral/oftalmolgica
Anestesia lombar
HAS grave
Percardite ou endocardite
Insuficincia renal grave
Insuficincia heptica grave
Cirurgia de grande porte
recente

Tratamento

Tratamento reservado apenas para pacientes com alto risco de

morte (TEP macio), hemodinamicamente instveis.
Aes:

Dissolve o mbolo
obstrutor;
Impede a libertao de
serotonina e outros
fatores neurohormonais
que exacerbam a
Hipertenso pulmonar;
Dissolve trombos
localizados nas veias
plvicas ou profundas do
MI, diminuindo
possibilidade EP
recorrente

Tratamento

A anticoagulao no um tratamento definitivo, mas uma

forma de preveno secundria (formao de novos
mbolos).

Dessa forma, ela retarda a formao de trombo adicional,

permitindo que os mecanismos endgenos de fibrinlise
quebrem o trombo existente.

O esquema padro de heparina seguido por 6 meses de

varfarina oral resulta em reduo de 80-90% no risco de
trombose venosa recorrente e morte por TEP.

Tratamento
Heparina no-fracionada:

Heparinas de baixo peso

molecular:

atividade da antitrombina III

Dose titulada at TTPA 2-3x
o valor mximo (ou seja, 60 a
80s)
Meia-vida curta e Efeito
anticoagulante aps vrias
horas
Risco de trombocitopenia

Menor ligao a protenas

plasmticas e cls.
Endoteliais
Ao principal se d atravs
do fator Xa, com pouco ou
nenhum efeito sobre a
trombina
Resposta mais previsvel
dose

Nome comercial:
Liquemine
ANTDOTO:
Sulfato de Protamina
Meia-vida mais longa

Nome comercial: Clexane

Tratamento

O anticoagulante oral mais utilizado a Warfarina.

Ao anticoagulante secundria inibio da sntese dos

fatores de coagulao dependentes da vitamina K (fatores II,
VII, IX e X)

Efeitos iniciais dentro de 2 a 7 dias. (consumo dos fatores

previamente presentes na corrente sangunea antes da
introduo do medicamento).

Monitorizao: INR em 2.5 (2 a 3)

Tratamento - Manuteno
controverso
6 sem a 3 meses primeiro evento
tromboemblico venoso com fatores de risco
reversveis e que no mais se faam presentes
3 a 6 meses pacientes com TV idioptica
Mais prolongado ou por toda vida deficincia de
antitrombina III, deficincia de protena S,
deficincia
ou
resistncia
a
protena
C,
anticoagulante lpico ou anticorpo anticardiolipina

Tratamento - Manuteno
Interrupo da veia cava inferior:
Utiliza-se filtros transvenosos para filtrar trombos
secundrios TVP. Realizada em pacientes com contraindicao absoluto ao uso de anticoagulantes e
trombolticos e com recorrncia de TEP.

Embolectomia cirrgica:

Realizada em pacientes com choque

refratrio teraputica clnica.
Procedimento com alto percentual
de mortalidade. O ndice de
mortalidade pode chegar at 70%.

Profilaxia
a medida fundamental para
pacientes sob condies de risco
Meias de compresso graduada
Botas de compresso pneumtica
Mobilizao precoce
HNF em microdoses
HBPN 1 x ao dia
Anticoagulao de baixa intensidade com
cumarnicos

Profilaxia

Referncias Bibliogrficas

VOLPE, et al. Tromboembolismo pulmonar: diagnstico e

tratamento. Medicina Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
SBC. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia - Volume 83, Suplemento I, Agosto 2004.
BONI et al. Fisiopatologia do Tromboembolismo Pulmonar.
Conscientiae Saude 2009; 8(1) 145-154.
HARRISON's Principles of Internal Medicine; Fauci, A. et al; 17th
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CURRENT Medical Diagnosis & Treatment; McPhee,S.;
Papadakis,M.; Gonzales,R.; Zeiger, R.; 48th edition; 2009; The
McGraw-Hill Companies, Inc.
SPC e SEC"Embolia Pulmonar Aguda - Recomendaes de Bolso
para o Diagnstico e Tratamento", bienio 2007-2009