Shock Anafilctico

HEREDIA CALDERON EDITH

DEFINICION
Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa (ACAAI)
y el Consejo de Alergia, Asma e Inmunologa la define

como una complicacin ocasionada por la

reaccin mediada por IgE (hipersensibilidad
tipo I)

Se distingue por sntomas caractersticos en

diferentes rganos del cuerpo y produce
afecciones sistmicas de gravedad variable
(resultado de la liberacin de mediadores
preformados de mastocitos y basfilos).

EPIDEMIOLOGIA
Frecuente en nios y ancianos.
Anafilaxia: de todas son severas: 07-2%.
Infancia-adolescencia: alimentos (30 al

50% de los cuadros) e insectos.

Ancianos: frmacos.

As.ma

EPOC
Los factores
de riesgo

Cardipatas
IECA, ARA,
ADT,
anfetaminas
mastocitosis

ETIOLOGIA
5 Grupos de alergenos son responsables de

casi la totalidad de shock anafilcticos:

Anestesicos y curares: dificiles de identificar
ya que se utilizan a la vez, responsables:
Anestesicos generales
Anestesicos locales
Venenos himenopteros
Analgesicos y AINES
Contrastes iodados
Antibioticos

Sntomas primarios de anfilaxis

Piel:

Rubor, prurito,

urticaria,
angioedema

Gastrointestinal
nasea, vmito,
clico, diarrea

Respiratorio:
disfonia, tos,
estridor, sibilancias
disnea, opresin
torxica, asfixia,
muerte

Cardiovascular:
taquicardia, hipotensin,
mareos, colapso, muerte
Otros:
sensacin mal aliento
sabor metlico

Criterios Clnicos de
Anafilaxia
Inicio agudo con compromiso de piel y

mucosas y al menos uno de los siguientes:

Compromiso respiratorio (disnea,
sibilancias, estridor, hipoxemia)
PA o sntomas de disf orgnica (hipotonashock, sincope, incontinencia)

Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117:

391-397

Criterios Clnicos de
Anafilaxia
Dos o ms de (con ocurrencia rpida post

exposicin a un probable alergeno):

Compromiso mucocutneo
Compromiso respiratorio
PA o sntomas asociados
Sntomas gastrointestinales persistentes
Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117:
391-397

Criterios Clnicos de
Anafilaxia
PA post exposicin a un alergeno

conocido para el paciente:

Nios: PAS baja (edad esp ) PAS >30%
Adultos: PAS < 90 mm Hg PAS >30%

de la basal

Sampson, J Allergy Clin Immunol 2006; 117:

391-397

CLNICA
Sntomas y signos en los primeros 60
min. tras contacto con Ag
A tiempo, gravedad
50% muertes anafilcticas en la 1 hora
Riesgo de reincidencia 3 20% casos

CLASIFICACIN de la REACCIN
ANAFILCTICA
Segn su severidad:
LEVE Tras 1-2 h del contacto con el
Ag. Alteraciones cutneas.
MODERADA En <1 h. Alteraciones
cutneas y respiratorias.
SEVERA En <30 min. Insuficiencia
respiratoria, colapso vascular
A tiempo, gravedad.
Pacientes con -bloqueantes
gravedad.

Factores activadores de
plaquetas
Leucotrienos
Leucotrienos
Leucotrienos
Seal
C4
D4
E4
quimioatraya
( LTC4)
( LTD4)
( LTE4)
nte
Sntesis de
Broncoespasmo
Prostaglandi
Eosinofilo.
protenas
Dilatacin
nas
neutrfilos
derivadas de
vascular
lpidos
Sntesis y
Reconocimiento
Degranulaci
liberacin de
Antgeno
por los
n celular
mediadores
(alrgen
anticuerpos de
qumicos
o)
Estimulacin
la
IGE
Convertir la
H
de clulas
L- arginina
Histamina,
1
endoteliales
heparina,
citosinas y la
Acta en los
H2
Oxido
triptasa
inhibidores
ntrico
NO2

Fisiopatologa

Disminuy
e el
retorno
venoso

Broncoespasm
o
Vasoconstricci
n

Diagnostico
Clnico
La evaluacin debe enfocarse haciala

identificacin de manifestaciones que

pongan en riesgo la vida del paciente.
Existen dos pruebas de laboratorio: la
triptasa srica y la N-metilhistamina
urinaria

Triptasa e Histamina
La triptasa srica alcanza un mximo a los

60 a 90 minutos post aparicin de sntomas

y puede permanecer elevada hasta 5 horas
La histamina plasmtica empieza a
elevarse en 5 minutos pero permanece
elevada slo de 30 a 60 minutos
Los metabolitos de histamina urinaria
pueden permanecer elevados hasta 24
horas
Bajo condiciones ideales, el valor predictivo
positivo de una triptasa srica puede ser
92.6%, pero el valor predictivo negativo es

Tratamiento

Manejo del cuadro agudo.

Medidas inmediatas:
Evaluacin
Verificar va area y asegurar si es necesario
Evaluacin rpida del nivel de conciencia
Signos vitales ( presin arterial y pulso )

Medidas despus de evaluacin primaria:

Adrenalina
Posicin supina , piernas elevadas
Oxgeno
Torniquete proximal a sitio de inyeccin ( eficacia

no establecida, c/5 min. max de 30 min )

Manejo del cuadro agudo

Inicio de terapia con fluidos intravenosos
Antihistamnicos H1 y H2
Vasopresores
Esteroides
Aminofilina
Glucagn
Atropina
Monitoreo electrocardiogrfico
Transferencia a hospital

Adrenalina
Existen estudios que muestran que al

administrar adrenalina por va IM en cara

lateral de muslo se obtienen mas rpidas
concentraciones que cuando se utiliza la va
IM en deltoides o la va SC.
Si persisten datos de choque se considera la
aplicacin por va IV.

Adrenalina
Existen 2 formas de administracin :
Bolus IV
Infusin contnua

Si no es posible obtener un acceso venoso,

considerar la inyeccin de adrenalina por va

sublingual.
Si el paciente est intubado considerar la
administracin de dosis IV a travs de un
catter que llegue a nivel de carina. Rpida
absorcin luego de 5 ventilaciones.

Adrenalina
Medicamento
Adrenalina

Dosis y va de administracin
Comentario
1:1000 0.30.5ml IM
Medicamento inicial de
(adulto);1:1000 0.01mg/kg or eleccin para todos los
0.10.3ml IM (nio)
episodios; debe ser
administrado
inmediatamente; se puede
repetir de 515min
0.1ml-1ml (0.1-1mg) of
Si no hay repuesta a la
1:1000 adrenalina acuosa
administracin IM y el
diluida en 10ml sf 0.9% IV ( 5 paciente esta en shock con
a 10 min)
colapso cardiovascular.
Alternativa 1ml (1mg) 1:1000
en 250 cc Dw5%
concentracin 4ug/ml infusin
a 1-4 ug/min (15-60
gotas/min, incrementar hasta
10ug/min ( 150 gotas/min )

Antihistamnicos
til como complemento a terapia con epinefrina.
Mejora dramticamente prurito y urticaria.
Combinacin de anti H1 + H2 es superior a H1

solo para resolucin de sntomas cutneos y

taquicardia.
La ruta IM o IV depender de la severidad del
episodio.
Considerar efectos adversos:
Cimetidina : hipotensin ( administrar

lentamente )
Difenhidramina: sedacin.

Epinefrina
Epinefrina

Tiempo
mximo
concentracin
plasmtica

Subcutnea 34 min + 14
Intramuscula
08 min + 2
r
Deltoides
Vasto
externo

Concentracin
plasmtica
mxima

+
+++

Antihistamnic
os
Medicamento

Dosis y va de
administracin

Comentario

Antihistamnicos.
Difenhidramina 2550mg IM o IV
La va de administracin
(adulto);12.525mg VO, depende de la severidad del
IM, or IV (nios)
episodio.
Ranitidina,
cimetidina

4mg/kg IV cimetidina
1mg/kg IV ranitidina

Cimetidina se debe
administrar lentamente ya
que la infusin rpida se ha
asociado con hipotensin; la
dosis mostrada es para
adultos;
Dosis en nios no se han
establecido

Esteroides
Rol exacto en el manejo de anafilaxia no

ha sido establecido.
Han sido indicados basados en los efectos
beneficiosos en patologas alrgicas .
Su uso ha sido relacionado con efectos en
reacciones de fase tarda. ( Patrn
bifsico ).
Prednisona ( 30 60 mg/da) en pacientes
con reacciones leves dados de alta.

Esteroid
es
Medicamento
Corticosteroides
Hidrocortisona

Dosis y va de
administracin

Comentario

100mg-1g IV or IM La dosis exacta no

(adulto), 10100mg se ha establecido;
IV (nio)
otras preparaciones
como
metilprednisolona
se pueden utilizar;
para episodios leves
se puede
administrar
prednisone 3060
mg.

Broncodilatadores
Si presenta sibilancias y no mejoran con la

administracin de adrenalina, los agonistas

Beta-adrenrgicos son la eleccin.
Considerar aminofilina en los siguientes
casos:
Pacientes que toman Beta-bloqueadores
Broncoespasmo recidivante que no responde

a epinefrina y Beta- adrenrgicos inhalados.

Manejo con lquidos

El paciente presenta hipotensin ( choque )

que puede ser severa y resistente al

tratamiento.
Se requieren grandes cantidades de lquidos.
En pacientes que usan Beta bloqueadores se
requieren hasta 5-7 lts.
Manejo en UCI con monitoreo cardiovascular:
PVC, gasto urinario, cardaco, gasometra y
monitoreo electrocardiogrfico.

Expansores de
volumen
Medicamento
Expansores de
volumen
Cristaloides
(solucin salina o
solucin Ringer's
lactato)

Coloides (almidn)

Dosis y va de
administracin
10002000ml
rapidamente in
adults;
30ml/kg en la
primera hora en
nios.

500ml rapidamente
infundidos seguido de
infusin continua y

Comentario
El incremento de
presin arterial
responde a
expansores de
volumen IV; despus
de la infusin inicial
se necesita
monitorizacin.

Vasopresores
Aunque la reposicin de lquidos junto a el

adecuado uso de epinefrina son la clave en

el manejo de hipotensin, el uso de
vasopresores debe ser considerado.
El medicamento de eleccin es la dopamina.
Debe monitorizarse su uso en UCI .

Vasopresore
s

Medicamento
Vasopresores.
Dopamina

Dosis y va de
administracin
400mg in 500ml;
dextrosa 5% como
infusin; 220
g/kg/min

Comentario
Dopamina es
probablemente el
medicamento de
eleccin, se utiliza dosis
respuestas. Infusin
continua requiere
monitorizacin en UTIP.

Medicamentos para pacientes Betabloqueados.

Los pacientes que usan beta-bloqueadores

pueden ser resistentes a la teraputica

estndar.
Pueden presentar hipotensin refractaria,
bradicardia y reaparecimiento de
manifestaciones iniciales.
2 medicamentos se han recomendado para
el tratamiento de estos pacientes:
Atropina : en bradicardia.
Glucagn : mejora hipotensin, inicio 5- 15

min. ( eleccin ).

Medicamentos para pacientes

Beta-bloqueados.
Medicamento

Dosis y va de
Comentario
administracin
Medicamentos utilizados en pacientes que utilizan betabloqueadores
Sulfato de Atropina 0.30.5mg IV; se
puede repetir cada
10 min hasta una
dosis mxima de 2
mg en adultos.
Glucagon
Dosis inicial de 15 Glucagn es el
mg IV seguida de
medicamento de
una infusin de 5 eleccin, uso con
15g/min
atropina til para el
tratamiento de
bradicardia.

Perodo de observacin
Indicaciones para observacin prolongada

( 8-24 horas):
Reaccin moderada a severa
Episodio en asmtico que present sibilancias
Antgeno ingerido con posibilidad de absorcin

contnua
Historia previa de respuesta bifsica.

Medidas Generales
Reposo absoluto
Posicin: trendelemburg
Canalizar va perifrica o catter venoso central
Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca
Control de PA c/30min
Diuresis horaria con sonda vesical
Oxigeno a flujo alto con mascarilla
NaCl 0.9 %: 20 ml/kg en 20 minutos (tantos retos

como sean necesario con intervalos de 10 minutos

hasta estabilidad hemodinmica). Evaluar P.A., FC,
ingurgitacin yugular y crepitantes basales,
diuresis, PVC.

Edad: 4aos
Sexo: Masculino
Peso: 20 kg
SC: 0,8 m2

29/03/12
10:30 am

Dx: Shock
Anafilctico

1. Reposo absoluto: trendelemburg

2. Canalizar va perifrica o catter venoso central
3. Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca +control PA
c/30min
4.Diuresis horaria con sonda vesical
5.Oxigeno a flujo alto con mascarilla
6. NPO
7. Hidratacin EV:
Reto:
NaCl 0,9%---1000ml , 400 ml STAT c/20min hasta PA
20ml/kg/do
adecuada y diuresis >30 ml/hora
1500ml/m2/d
NaCl 0,9%---1000ml
17 gts/min
VT: 1200 ml/d
0,1ml/10kg/d
o

8. Adrenalina: amp 1mg=ml; 0,2 ml SC c/10min , hasta 3

dosis (evaluar respuesta)

1mg/kg/do

9. Difenhidramina : 20mg EV c/6h x 48h

0.03
ml/kg/do

10. Salbutamol 1cc/2mg (nebulizacin): 0,6 ml combinado

3,4ml de SS

10mg/kg/do

11. Hidrocortisona 2ml/100mg: 200 mg en bolo

(8 dosis)

Gracias.