LOSTUMORESTESTICULARES

SONLOSTUMORESSLIDOSMS
COMUNES
ENLOSJVENESADULTOSY
ACTUALMENTESEPRESENTA
COMO
ELCNCERMSCURABLE

EPIDEMIOLOGIA
Incidenciaanual1-2/100.000habitantes;
5%deloscnceresgenitourinariosenelhombre
Mayorasediagnosticaentrelos20y40aos
Tumormscomndespusdeleucemiay
linfomaenhombresjvenes
Discretamentemsfrecuenteseneltestculo
derecho
Bilateralidadalcanzael2%
Altasobrevida(92%)

EPIDEMIOLOGIA
SEMINOMA
NO SEMINOMA

NO GERMINALES

FACTORES DE RIESGO
Edad:Hombresentrelos15y40aosdeedad

Criptorquidea:Riesgopotencial3-6%
Riesgos ocupacionales: Los mineros, personas que
trabajancongasoconcuero,procesadorasdealimentosy
bebidas.
Antecedentesfamiliares:Historiafamiliaren16%
Historiapersonaldecncerenelotrotestculo
Atrofiatesticular

FACTORES DE RIESGO
Razayetnia:caucsicos(razablanca)

InfeccinporVIH
Dietilestilbestrolduranteelembarazo
Traumaeinfeccin(factoresadquiridos)
Presenciademicrocalcificacionestesticulares

CLASIFICACION
1)Tumor de clulas germinales
(96 %)

2)Tumores del estroma gonadal

(2%)

3) Metstasis
(2%)

I)Seminoma(35-50%)
II)Carcinomaembrionario(25%)
III)Teratoma(8%)
IV)Coriocarcinoma(2%)
I)TumordeLeydig
II)TumordeSertoli
III)Gonadoblastoma

!!! En su gran mayora son malignos

TESTCULO NORMAL

SEMINOMA
Tumormsfrecuente(35-50%)
Seclasificaen:
-TipoI(10%-biendiferenciado)
-TipoII(60%-moderadamentediferenciado),tpico
-TipoIII(30%-maldiferenciado),anaplstico
Pacientesenlacuartadcadadelavida
Sonmuyradiosensibles
36%tienemetstasisalmomentodel
diagnstico

CARCINOMA EMBRIONARIO
25%detumoresgerminales
Formainfantil(tumordeYolk,delsacovitelinoodelseno
endodrmico),msfrecuentetumortesticularenlosnios

Habitualmentenolohaceenformapura

75%produceAFPy80%tieneGCH(+)

Noesinfrecuentequepresentehemorragiaintratumoraly
necrosis

60%sepresentaconmetstasisganglionaresregionalesal
momentodeldiagnstico

TERATOMA
Sepresentaenadultosynios
Contienerestosdelastrescapasembrionarias(ecto,mesoy
endodermo)
Formainmaduracontieneelementoscelularesprimitivos
indiferenciados
Esuntumorradioyquimiorresistente
ProducenAFPenel37%ylaGCHen25%
Un15%tienemetstasisalmomentodeldiagnstico

CORIOCARCINOMA
Afortunadamentesonlosmsinfrecuentes(<2%)
Lesionesnicasypequeas,concentrohemorrgico
Puedevisualizarsesincicioycitotrofoblasto
Sudiseminacinesrpidayporvahematgenahabitualmente
Presentacasi100%demetstasisalmomentodeldiagnstico

CLINICA

Muchas
asintomtica,
autopalpacin

veces
evolucin
hallazgo
por

Sntoma ms frecuente es el
aumento de volumen indoloro, irregular
ydurodeltestculo
Masa indolora no se transilumina, y
confrecuenciaproducelasensacinde
peso
Infrecuente dolor testicular y cuando
aparece (10%) se debe a hemorragia
intratesticularonecrosis

CLINICA
Manifestaciones pueden derivarse de diseminacin
extratesticular (dolor lumbar, hemorragia digestiva alta,
hemoptisis)
32%tienenmetstasisalmomentodeldiagnstico
14%presentasntomasderivadosdeltumormetastsico

EXAMEN FISICO
Masanosensible,firmeeindurada,conepiddimosano
Habitualmente.
15%seacompaandeunhidrocele
Buscar adenopatas inguinales y supraclaviculares, as
comolapresenciademasasabdominales.

EXAMEN FISICO
Loshallazgosdelexamennoguardanuna
relacindirectaconeltipohistolgiconicongrado
dediseminacinyaquea pesar de estar
ampliamente diseminado el tumor primario puede
no ser palpable en el testculo

DISEMINACION
Primaria

Linftica

Derecho
Intercavoarticos
Precavos
Prearticos
Izquierda
Paraarticos
Prearticos

Secundaria

Hematgena

Pulmn,Hgado,Cerebro,Rin,sea

Linfticostesticulares

Ganglioslinfticosadyacentesaloshiliosrenales
(centinelasoprimarios)

Ganglioslumboarticos

Gangliosmediastnicos

Gangliossupraclaviculares

Vahematgena,hacialospulmones,hgadoycerebro

DISEMINACION
METASTATIC PRESENTATION

50%willpresentwithmetastaticdisease
Only10%presentwithsigns/symptomsofmetastaticdisease
Goodhistoryimportantinthoroughevaluationandprecedesphysicalexam

SIGNS/SYMPTOMS

MECHANISM

NeckMass
Hemoptysis
Abdominalmass
Backpain
GIcomplaints
Bonepain
Gynecomastia

Supraclavicularadenopathy
Lungmetastasis
Metastasis
RPLNadenopathy
Metastasis
Bonemetastasis
ElevatedHCG

ECOGRAFIA
Permite deteccin de neoplasias no
sospechadasporelexamen
Descartadiagnsticodiferencial
Permite el examen simultneo del
testculocontralateral
Pesquisa la
microcalcificaciones

presencia

de

Sensibilidad de 95% pero con una

especificidadmenor

ECOGRAFIA
Seminomas: slidos, hipoecognicos, homogneos,
delimitadosyrelativamentebienvascularizados

bien

Teratocarcinomas:mixtos,heterogneos,conreasqusticasycon
abundantevascularizacin
Tumoresembrionarios:calcificacionesfocalesirregularesyescasa
vascularizacin
Tumoresmixtoshacenconfusoelpatrnecogrfico
Tumoresbenignos:Raros,hiperecognicos(especialmentelosque
derivandelestroma,comolipomasyfibromas)

ECOGRAFIA
Microlitiasis testicular(calcificacionesintratubular)
Condicininfrecuente
Asociadaacriptorquidia,infertilidadytumorestesticulares
Sisonabundantespuededeterminarqueuntumorpase
inadvertido

TAC

ELPRINCIPALUSOESPARALAESTADIFICACIN
ELGRADODECERTEZAESDE80%,CONFALSOS()DE23%
(DEPENDERDELVOLUMENGANGLIONAR)
LOSGANGLIOSLINFTICOSSECONSIDERANINEQUVOCAMENTE
ANORMALESSIMIDENMSDE1,5CMDEDIMETRO
PROCEDIMIENTODEELECCINPARASEGUIRPACIENTESSOMETIDOS
LaexactituddelaRNMnoessuperioralaTAC
AQMTORT

Eur J Surg Oncol, 1993

Techniques in Urology, 1995

MARCADORES TUMORALES
GCH
Pesomolecular38.000dalton
Vidamediacortade24a36horas
Producidaporloselementostrofoblsticos
Valoresmximos5mUl/ml
Se eleva adems en el carcinoma vesical, mamario, pulmonar,
pancretico, gstrico y hepatocelular, y en el mieloma mltiple pero los
nivelestiendenasermenoresa20ng/ml

Clnicas de Urologa de Norteamrica, 1998

MARCADORES TUMORALES
AFP
Pesomolecular70.000dalton
Vidamediade5a7das
Producidaporelhgadofetalytractogastrointestinal
Nuncaespositivaenseminomasnicoriocarcinomaspuros
Valoresnormalessonhastalos5,6Ul/ml
Vuelveanivelesnormalesalos25-35dastraslaextirpacindeltumor

Clnicas de Urologa de Norteamrica, 1998

MARCADORES TUMORALES
LDH

Inespecfica

Indiceindirectodelgradodediseminacin
Consideradoelnicoindicadorviabledelprogresodelaenfermedad
Elvalordereferenciaes100a225Ul/L
Proporcionalalosvolmenesdelaenfermedad
LDH-1presenteenel80%delcncertesticularavanzado
La sobreexposicin de la subunidad H es mayor en tumores ms
sensiblesacisplatino
Clnicas de Urologa de Norteamrica, 1998

MARCADORES TUMORALES
GCH
Seminoma

(+)25%

AFP
(-)

Carcinomaembrionario(+++)80%(+++)75%
Teratoma(+)25%(+)37%

Coriocarcinoma

(++++)100%(-)

OTROS ESTUDIOS
RADIOGRAFIATORAX

Importanteenlabsquedademetstasis
Encasosseleccionadosesaconsejableunscannerdetrax

OTROS ESTUDIOS
RADIOGRAFIATORAX

Es adecuada en pacientes con hallazgos negativos enTAC abdominal,

mientras que la presencia de afectacin retroperitoneal justificaelTACde
trax
En144pacienteslaradiografadetect4de15alteracionesvistasenel
TACdetrax

J Urol, 1993
Clnicas de Urologa de Norteamrica, 1998

OTROS ESTUDIOS
BIOPSIATESTICULAR
Lapreoperatorianoestindicada
Debeserlaextirpacindeltestculoenblock
Elabordajedebeseringuinalparaligarlomslejosposiblelos
elementosdelcordnydeferente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Masasescrotales
Epididimitis
Orquiepididimitis
Hidrocele
Quisteepiddimooespermatocele
Hernias
ETS

ESTADIFICACION
InternationalGermCellCancerConsensusGroup

AmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)
UnionInternationalecontreleCancre(UICC)

Nuevosistemadeestadificacin(1997)

* Por primera vez se utiliza un marcador srico (S)

ESTADIFICACION
TxNopuedeevaluarseeltumorprimario
T0Nohayevidenciadetumorprimario

TisNeoplasiaintratubular,Cainsitu
T1Tulimitadoaltestculos/invasinlinfticaovascular
T2Tuinvadeepiddimo/albugneaoinvasinlinfticaovascular
T3Tuinvadecordnespermticoc/sinvasinlinfticao
vascular
T4Tuinvadeescrotoc/sinvasinlinfticaovascular

CLASIFICACION AJCC (TNM)

NxGanglioslinfticosnoestudiados
N0Sinmetstasisganglionares
N1Metstasisenunganglio2cmomenos
N2Metstasisenunganglio>de2y<de5cm,
ometstasisganglionaresmltiples<de5cm

N3Metstasisenungangliomayorde5cm

CLASIFICACION AJCC (TNM)

MxMetstasisadistancianoestudiadas

M0Sinmetstasisadistancia
M1Metstasisadistancia
M1aMetstasispulmonarnodalonoregional
M1bMetstasisdistante

CLASIFICACION AJCC (TNM)

SxMarcadoresnorealizadosonodisponibles

S0Marcadoresnormales
S1Elevacindemarcadores

ESTADIOS CLINICOS
0

Tis N0 M0 S0
I A T1 N0 M0 S0
B

T2 o ms, N0 M0 S0

Cualquier T N0 M0 S1

II A Cualquier T N1 M0 S0, S1

III

Cualquier T N2 M0 S0, S1

Cualquier T N3 M0 S0, S1
Cualquier T Cualquier N M1

MANEJO
Eltratamientoinicialeslaorquidectoma radical

Alternativasteraputicascomplementarias

Tumor testicular

Examenes Preop
Marcadores preop

ORQUIECTOMIA RADICAL

Histopatologa

Estadiaje

Rx torax
TAC abd. Pelvis
Marcadores post op

Seminoma

TGNS
I

II III

M preop (-)

M preop (+)
M postop (-)

M preop (+)
M postop (+)

LALA

LALA

QMT

N (-)

N (+)

N (-)

N (+)

Control

QMT

Control

QMT

Control (-)

QMT
Control (-)

Control (+)
QMT
rescate

I IIa

IIb IIc III

RT

QMT

Control (+)

LALA

QMT
rescate

MANEJO
SEMINOMAI-IIARADIOTERAPIA
Elseminomaesexquisitamentesensiblealaradiacin
Adosis2400-2600cGy(en2a3sem):curacinde98a99%
EncasosdeseminomaIIadebeagregarseunadosisderefuerzo
de500-600cGyen3fracciones:sobrevidaen96%
Sedebenirradiarlosgangliosretroperitonealesprofilcticamente
(15%presentarpropagacinoculta)
0
Tis N0 M0 S0
I A T1 N0 M0 S0
B T2 o ms, N0 M0 S0
S Cualquier T N0 M0 S1 a S3
II A Cualquier T N1 M0 S0, S1
B Cualquier T N2 M0 S0, S1
C Cualquier T N3 M0 S0, S1
III
Cualquier T Cualquier N M1

MANEJO
SEMINOMAIIBenadelanteQUIMIOTERAPIA
El esquema propuesto es BEP, bleomicina, etoposido,
cisplastino
QMTde2lnea(VIP, vimblastina, ifosfamida, cisplastino)
Encasosdemasaresidual(>de3cm),hayuntumorviableen
un30%(enfermedadpersistentepostquimioterapia)
0

Tis N0 M0 S0
I A T1 N0 M0 S0
B T2 o ms, N0 M0 S0
S Cualquier T N0 M0 S1 a S3
II A Cualquier T N1 M0 S0, S1
B Cualquier T N2 M0 S0, S1
C Cualquier T N3 M0 S0, S1
III
Cualquier T Cualquier N M1

MANEJO
NOSEMINOMAILALAOQMT
LALA: Diseccin de ganglios linfticos retroperitoneales en un
segundotiempo,Etapificacorrectamentealenfermo
Esrequisitoqueelenfermonegativicesusmarcadorestumorales
posterioralaorquidectoma
De persistir positivos o si la LALA es positiva el tratamiento
siguienteesquimioterapia
0
Tis N0 M0 S0
I A T1 N0 M0 S0
B T2 o ms, N0 M0 S0
S Cualquier T N0 M0 S1 a S3
II A Cualquier T N1 M0 S0, S1
B Cualquier T N2 M0 S0, S1
C Cualquier T N3 M0 S0, S1
III
Cualquier T Cualquier N M1

MANEJO
NOSEMINOMAIIenadelanteQMT
Se consideran enfermedad diseminada, el tratamiento debe ser
sistmico
DepersistirenfermedadresidualdeberealizarseQMTderescate
ycirugadelasmasasresiduales
Radioterapia:recidivadel61%a5aos

Tis N0 M0 S0
I A T1 N0 M0 S0
B T2 o ms, N0 M0 S0
S Cualquier T N0 M0 S1 a S3
II A Cualquier T N1 M0 S0, S1
B Cualquier T N2 M0 S0, S1
C Cualquier T N3 M0 S0, S1
III
Cualquier T Cualquier N M1

MANEJO
LALA
Diseccinplanificadaposteriordelosganglioslinfticosretroperitoneales
Finalidad:etapificarcorrectamentealenfermo
Para plantear esta alternativa es necesario que el enfermo negativice
susmarcadorestumoralesposterioralaorquidectoma
Si la LALA es positiva, con metstasis macroscpicas o hay ms de 6
focos con metstasis microscpicas el tratamiento siguiente es
quimioterapia
0
Tis N0 M0 S0
I
A
T1 N0 M0 S0

B T2 o ms, N0 M0 S0
S Cualquier T N0 M0 S1 a S3
II A Cualquier T N1 M0 S0, S1
B Cualquier T N2 M0 S0, S1
C Cualquier T N3 M0 S0, S1
III
Cualquier T Cualquier N M1

MANEJO
LALA
Extendida:
Diseccincompletadelretroperitoneo
Conllevalaprdidadelaeyaculacin
Esta justificada cuando no es sensible a ningn esquema de
quimioterapiaoradioterapia
Modificada:
Slo muestras de cada regin ganglionar (cava, aorta, paraarticas,
bolsillosrenales)
Conservarlafuncineyaculatoriaenun75-94%sinaumentarlarecidiva
Supervivenciacercanaal100%

MANEJO
EstudioIndianaUniversityMedicalCenter
SeestudiolafertilidaddelospacientesenestadiosItratadosconLALA
Anlisisdelsemenprevioalinfadenectomaen75%fuenormal
LograrongestacinpostLALAel76%delosquelointentaron
Enel70%delosrestantesseobservrecuperacindelafertilidad

Clnicas de Urologa de Norteamrica, 1998

Diseccin ganglionar reducida para

tumor testicular derecho

COMPLICACIONES DEL MANEJO

Ciruga
Eyaculacinretrgrada
Disfuncinerctil
Radioterapia
Vasculitisyenteritisactnica
Disminucinespermatognesis
Quimioterapia:
Leucopenia,anemia,nuseas,alopecia,bajadepeso
Nefrotoxicidad,neumonitis

SEGUIMIENTO

1 ao
2 ao
35 ao

c/3 meses
c/4 meses
c/6 meses

Control con Rx trax, TAC abdominal, Marcadores

PRONOSTICO
Elcncertesticulargerminalhaalcanzadoatravsde
laciruga,QMT,yRTunacuracinde80a90%
Seminoma
EstadioIaII100%
EstadioIII95%
EstadioIV90%
Coriocarcinoma
100%demortalidad
(*a5aos)

PRONOSTICO
EnpacientesenetapaI,loshallazgoshistopatolgicossernlos
condicionantespronsticosdemayorpeso.
Porelcontrarioenetapasavanzadas(III)serlaevolucindela
respuestadelmarcadortumoralalaQMT,elelementoms
importanteenladeterminacinpronstica

PRONOSTICO
Estratificacin del riesgo segn International Germ Cell Cancer collaborative
Riesgo
TCGNS
Bajo

Moderado

Alto

Seminoma
Bajo
Alto

Marcadores

Extensin

LDH <1,5 % N
HCG < 5000 mUL/ml
AFP < 1000 ng/ml

S/ met. No pulmonar

LDH 1,5-10 % N
HCG 5000- 50000 mUL/ml
AFP 1000- 10000 ng/ml

S/ met. No pulmonar

LDH > 10 % N
HCG > 50000 mUL/ml
AFP > 10000 ng/ml

C/ met. No pulmonar

S/ met. No pulmonar
C/ met. No pulmonar

Clnicas de Urologa de Norteamrica, 1998

PRONOSTICO
Freedmanycolselaboraronunndicepronsticobasadoen4
signoshistolgicos:

Infiltracinvenosa
Infiltracinlinftica
Ausenciadeelementosdelsenoendodrmico
Presenciadetumorindiferenciado
Con3/4elementos:recidivaenel58%a2aosdeseguimiento

Clnicas de Urologa de Norteamrica, 1998

GRACIAS