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BIBLIOGRFICA N4
INTRODUCCIN: LA
CONDICIN (1)
Cada ao, aproximadamente 125 millones de mujeres que
viven en reas endmicas de malaria quedan embarazada.
Embarazo es un factor de riesgo comprobado de infeccin de
malaria y de mayor severidad de la enfermedad comparado
con mujeres no embarazadas de al misma edad.
Fuerte asociacin entre infeccin de malaria en embarazo y
consecuente anemia materna, y bajo peso al nacer en
infantes, particularmente en mujeres en su primer y segundo
embarazo.
INTRODUCCIN: LA
CONDICIN (2)
Para reducir la carga y consecuencias de la malaria, OMS
recomienda que todas las mujeres embarazadas que viven
en reas endmicas:
i)
ii)
INTRODUCCIN: LA
INTERVENCIN (1)
Una variedad de drogas ha sido evaluada para la
quimioprevencin de la malaria:
Amodiaquina
Cloroquina
Dapsona-pirimetamina
Mefloquina
Proguanil
Pirimetamina como monoterapia
combinada con SP
Otros
como
dosis
fija
INTRODUCCIN: LA
INTERVENCIN (2)
Todos tiene especficos efectos txicos y adversos,
los cuales son descritos en los textos estndares.
Estos efectos podran influenciar en la adherencia
materna.
Por ejemplo,
Proguanilo puede causar lceras bucales.
Cloroquina puede causar prurito.
Mefloquina puede causar mareos y dolor de cabeza.
INTRODUCCIN: CMO
PODRA FUNCIONAR LA
INTERVENCIN? (1)
Quimioprevencin:
Quimioprofilaxis de malaria
Tratamiento preventivo intermitente (TPI)
INTRODUCCIN: CMO
PODRA FUNCIONAR? (2)
Se cree que la quimioprofilaxis diaria, semanal o
bisemanal funciona primariamente a travs de la
prevencin de nuevas infecciones de malaria.
Sin embargo, una reduccin de las infecciones de
malaria por s misma puede ser insuficiente para
justificar su uso diseminado sin subsecuentes beneficios
clnicamente importantes en la mujer y su beb.
Qu outcomes son importantes? Qu otros factores
modifican el efecto?
POR QU ES IMPORTANTE
ESTE REVIEW?
Esta Revisin Cochrane
siguientes preguntas:
busca
responder
las
POR QU ES IMPORTANTE
ESTE REVIEW?
Esta revisin resume la evidencia de la eficacia
protectora
alcanzado
con
regmenes
de
quimioprevencin contra los efectos de la malaria y
sus consecuencias sobre la madre y el beb, en
comparacin
con
el
placebo
o
ninguna
quimioprevencin (estrategias de manejo de casos
solamente).
No compara regmenes para evaluar cul es mejor o
peor.
OBJETIVOS
En reas endmicas de malaria, evaluar los efectos
en las mujeres embarazadas de:
1) Quimioprevencin de malaria versus ningn tratamiento
de quimioprevencin, independientemente del rgimen.
2) Quimioprevencin de malaria con SP* (denominado
tratamiento preventivo intermitente) versus ningn
tratamiento de Quimioprevencin.
3) Regmenes preventivos para Plasmodium vivax.
* SP = Sulfadoxina-pirimetamina
MTODOS
Tipos de estudios incluidos
Ensayos aleatorizados controlados (EAC) y cuasi-EAC.
Tipos de participantes
Mujeres embarazadas
Cualquier edad gestacional
Que vivan en zonas endmicas de malaria:
Regiones en donde ocurre transmisin y
La malaria es caracterstica de la regin
MTODOS
Tipos de intervenciones
Intervenciones
- Cualquier rgimen de quimioprevencin con drogas
antimalricas dado a una mujer embarazada.
Controles
- Placebo, o
- Ausencia de intervenciones
MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes maternos
- Impacto: muertes maternas (# muertes maternas
reportadas: muerte de una mujer durante su
embarazo o dentro de los 42 das de la terminacin
de su embarazo).
- Outcomes sustantivos: malaria severa, que incluye
anemia severa (definida como Hb < 8 g/dL, < 7
g/dL, < 6 g/dL); eventos adversos severos.
MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes maternos
-
MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes infantiles
- Impacto: mortalidad neonatal e infantil
- Outcomes sustantivos: prdida fetal (incluyendo aborto
espontneo [expulsin espontnea del feto antes de que
este pueda sobrevivir independientemente]; mortinatos
[nacimiento de un feto sin signos vitales, nacido despus
de las 28 semanas del embarazo]; mortalidad perinatal;
eventos adversos severos, incluyendo anomalas
congnitas (un defecto presente en el tratamiento).
MTODOS
Tipos de outcomes
Outcomes infantiles
- Outcomes
clnicamente
importantes:
nacimientos
prematuros (parto <37 semanas de gestacin); bajo peso
al nacer (< 2500 g); peso al nacer promedio; anemia de
sangre del cordn umbilical; eventos adversos.
- Indicadores de infeccin de malaria: malaria placentar;
niveles de hemoglobina (infantes); hemoglobina del
cordn umbilical (g/dL); hematocrito de la sangre del
cordn; parasitemia en la sangre del cordn.
MTODOS-MTODOS DE
BSQUEDA
Base de datos
Se busc en las siguientes bases de datos:
Cochrane Infectious Diseases
Register (1 de junio de 2014)
Group
Specialized
MTODOS-MTODOS DE
BSQUEDA
Se intent buscar todos los ensayos clnicos relevantes
independientemente del lenguaje o el estado de publicacin
(publicado, no publicado, en prensa, y en progreso).
Se contact con investigadores que trabajan en el campo
para datos no publicados, reportes confidenciales y datos
brutos de ensayos no publicados.
Tambin se revis las citaciones de las revisiones de la
literatura, y de todos los ensayos clnicos identificados por
los mtodos mencionados.
La estrategia de bsqueda fue sometida a evaluacin por
rbitros.
RESULTADOS DE LA
BSQUEDA
Estudios incluidos
01 de junio de 2014, desde 1964
181 referencias identificadas
2 fueron reportes duplicados
17 estudios con 14 481 mujeres
embarazadas entre 1957 y 2008.
Nigeria (3), Gambia (3), Kenya (3),
Mozambique (2), Uganda (2),
Camern (1), Burkina Faso (1) y en
Tailandia (2).
RESULTADOS DE LA
BSQUEDA
Estudios incluidos
6 antimalricos fueron evaluados contra placebo o
ninguna
intervencin:
cloroquina
(semanalmente),
pirimetamina (semanal o mensual), proguanilo (diario),
pirimetamina-dapsona (semanal o quincenal), mefloquina
(semanal) o terapia SP (dos veces, tres veces o al mes).
Ensayos reclutaron mujeres:
Primer o segundo embarazo (8)
Solamente multigrvidas (1)
Todas las mujeres (8)
RIESGO DE SESGO DE
ESTUDIOS INCLUIDOS
RESULTADOS RESUMEN
GLOBAL
Evidencia
de
alta
calidad de:
Anemia severa
Cualquier anemia
Parasitenima
prenatal
Baja
y
muy
baja
calidad de evidencia:
Malaria
no
complicada
(enf.
febril)
Mortalidad
(falt
potencia)
RESULTADOS EVENTOS
ADVERSOS
Se agregaron los efectos adversos a travs de los grupos de paridad.
El reporte de efectos adversos fue pobre en general.
Solo 5 estudios especificaron que no se observaron efectos adversos
atribuibles las drogas, y el resto no report efectos adversos o la
informacin no fue clara.
4 estudios reportaron efectos adversos en relacin a SP y 1 en
relacin a mefloquina.
En eventos adversos sobre neonatos, tambin fue pobre. Dos
ensayos reportaron kernicterus y otros dos ensayos anomalas
congnitas sin diferencias significativas.
DISCUSIONES
Completitud y aplicabilidad de la evidencia
Los ensayos fueron casi exclusivamente de frica
y publicados entre 1964 y 2011.
Provenientes de varios lugares y usaron varios
regmenes de quimioprevencin.
Encontraron abundante y consistente evidencia de
beneficios clnicamente importantes para mujeres
con baja paridad y sus infantes.
DISCUSIONES
Completitud y aplicabilidad de la evidencia
DISCUSIONES
Calidad de la evidencia
DISCUSIONES
Calidad de la evidencia
Infantes de mujeres de baja paridad, los efectos
en el bajo peso al nacer fueron considerados de
moderada calidad, debido al alto riesgo de sesgo
de la mayora de estudios antiguos.
Por lo tanto, solo debera tenerse confianza
moderada a estos resultados.
DISCUSIONES
Calidad de la evidencia
DISCUSIONES
Sesgos potenciales
Parece ser poco probable haber obviado algn
ensayo importante.
Como
los
ensayos
no
documentaron
sistemticamente los efectos adversos, es
probable que estn siendo subestimados en esta
revisin.
CONCLUSIONES
Implicaciones para la prctica
Quimioprevencin de rutina para prevenir malaria y sus
consecuencias ha sido evaluada extensamente en EAC,
con beneficios clnicamente importantes en anemia y
parasitemia en la madre, y en peso al nacer en infantes.
Los datos tambin muestran la atribucin potencial de la
malaria hacia endopoints claves, y lo que se puede lograr
mediante la prevencin exitosa para ayudar a los estudios
de modelizacin que examinan el impacto de la malaria en
el embarazo.
CONCLUSIONES
Implicaciones para la investigacin
Identificar regmenes de quimioprevencin efectivos es
un reto, especialmente con la diseminacin de malaria
resistente a drogas, en particular contra SP que es el
nico antimalrico actualmente recomendado para
prevenir infeccin en mujeres embarazadas.
CONCLUSIONES
Implicaciones para la investigacin
Se justifica evaluar la seguridad y eficacia de drogas
alternativas que puedan remplazar a SP en reas con
resistencia a SP, o alternativas que remplacen a la
quimioprevencin, tales como enfoques de tamizaje y
tratamiento intermitente que se centran en tratamiento
accesible oportuno para la anemia y la parasitemia
asintomtica.
Todos los EACs nuevos deberan recolectar sistemtica y
cuidadosamente los efectos adversos de los regmenes.
CONCLUSIONES
Implicaciones para la investigacin
Los datos sobre impacto a largo plazo en nios son pobres y
necesitan estudiarse ms: actualmente la evidencia se
refiere principalmente a los efectos sobre los resultados
clnicamente importantes, como el parto prematuro y el
peso al nacer.
Hay escasez de datos procedentes de otras zonas
endmicas fuera de frica, como Asia y America Latina.
MUCHAS GRACIAS