Taller de Capacitacin de Capacitadores en

Salud Materna y Neonatal

Medicina Basada en
Evidencia (MBE)

Centro de Salud

PROVEER A LOS PACIENTES,

EN EL NIVEL ASISTENCIAL
ADECUADO DE MANERA EFICAZ,
EFECTIVA Y EFICIENTE POSIBLE

HACEMOS LO QUE DEBEMOS?

CONSEGUIMOS LO ESPERADO?
LO CONSEGUIMOS CON UN COSTO Y TIEMPO
ADECUADO?

REDUCIR LA INCERTIDUMBRE
MEJORAR LA EFECTIVIDAD
MEJORARA LA EFICIENCIA

PRCTICA CLNICA
NO ES EXACTA
NO ES REPRODUCIBLE
VARIABILIDAD ENTRE LOS PROFESIONALES
VARIABILIDAD INTERNA

VARIABILIDAD DE LA
PRCTICA CLNICA (VPC)

TOMA DE DECISIONES

INCERTIDUMBRE (ERRORES AMBIGEDAD DE LOS DATOS CLNICOS)

VARIACIN EN LA INTERPRETACIN
FALTA DE RELACIN ENTRE
INFORMACIN CLNICA Y PRESENCIA DE
ENFERMEDAD
EFECTOS DEL TRATAMIENTO
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Que es la Medicina Basada en Evidencia (MBE)

La MBE es la integracin de las mejores evidencias de la
investigacin con la experiencia clnica y los valores del
paciente.
Que entendemos por mejores evidencias de la investigacin
Que entendemos por experiencia clnica
Que entendemos por valores del paciente
Cuando estos tres elementos se integran, los clnicos y los
pacientes forman una alianza diagnstica y teraputica que
optimiza los resultados clnicos y la calidad de vida
SACKETT DL, STRAUS SE, RICHARDSON WS, ROSENBERG WMC, HAYNES RB. Evidence-Based Medicine.

How to Practice and Teach EBM? 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.

Etapas en la prctica de la Medicina Basada en

Evidencia
1. Convertir el problema clnico en una pregunta.
2. Buscar la evidencia en la literatura.
3. Anlisis crtico de la evidencia.
4. Aplicar los resultados en la prctica clnica.

Formulacin de Preguntas en Medicina Basada en la

Evidencia
En general, las dudas generan preguntas que podemos clasificar en dos
tipos:
Preguntas bsicas o de preparacin (background): referentes al
conocimiento general de una condicin. Ej.: qu es el parto prematuro?,
Factores de Riesgo?
Elementos relacionados con Dao.
Preguntas clnicas o de accin (foreground): sobre conocimientos
especficos acerca del manejo de los pacientes con una determinada
condicin. Elementos relacionados
Terapia . Son, por tanto,
interrogantes orientadas al paciente, aplicables en tiempo real y con
repercusin directa en la toma de decisiones.
Cuando preguntamos respecto ambos, dao y terapia
nos
enfrentamos a preguntas relacionadas con causalidad

Tipos de preguntas clnicas

Las preguntas clnicas pueden relacionarse con distintas
reas de la toma de decisiones, que requieren a su vez
diferentes diseos de estudios para ser respondidas:
Causalidad o etiologa :
Pronstico :
Tamizaje o Screening:
Diagnstico:
Terapia:

Cohorte, caso y control

Cohorte longitudinal
Ensayo Clnico Randomizado
Estudio con Gold Standard
Ensayo Clnico Randomizado

SOTO M, RADA G. Formulacin de Preguntas en Medicina Basada en la

Evidencia. Rev Md Chile 2003; 131: 1202-3.

Componentes de la pregunta clnica

En una pregunta clnica bien estructurada pueden
identificarse 3 4 componentes principales:
Paciente o poblacin o problema de inters:
Podra describir un grupo de pacientes similar al
que me interesa?
Intervencin a considerar: Cul es la principal
intervencin que quiero llevar a cabo?
Comparacin: Qu otras opciones existen?
Outcome o resultado: Qu esperamos que le suceda
al paciente?

En sntesis, este primer paso surge en relacin a un

paciente.
El clnico incorpora la necesidad de resolver la
incertidumbre.
La pregunta bien estructurada facilita la identificacin de
una estrategia de bsqueda para poder encontrar artculos
relevantes que luego sern analizados crticamente.
Para finalmente volver al paciente, quien es en definitiva
el beneficiario final de todo el proceso de la Medicina
Basada en Evidencia.

Bsqueda de informacin en Medicina Basada en Evidencia

RECURSOS DE INFORMACIN DISPONIBLES EN LA INTERNET

Existen mltiples sitios mdicos en donde se puede encontrar

respuestas a:
Preguntas generales: preguntas bsicas o de preparacin:
Textos que se basen en bibliografas adecuadas y actualizados
en forma frecuente. Disponibles en formato electrnico:
Up To Date (http://www.uptodate.com)
emedicine (http://www.emedicine.com)
Principios de Medicina Interna de Harrison
http://www.harrisonsonline.com
Scientific American Medicine
(http://www.samed.com).

CMO RESPONDER NUESTRAS PREGUNTAS CLNICAS

O DE ACCIN
Existen tres tipos de recursos que nos permiten responder a este tipo de
preguntas:
Metabuscadores:
Tripdatabase (httD://www.tripdatabase.com)
SumSearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/)

Rada G, Andrade M, Leyton MV, Pacheco C, Ramos E. Bsqueda de informacin

en medicina basada en evidencia. Rev Md Chile 2004; 132: 253-259.

Bases de datos de revisiones sistemticas: las revisiones sistemticas

constituyen el ms alto nivel de evidencia.
Cochrane Library:
(http://www.cochranelibrary.com/cochrane/abstract.htm):
Clinical Evidence:
(http://www.clinicalevidence.com):
Bases de datos primarias.
Medline constituye la principal base de datos en medicina y es de acceso
gratuito a travs de su interfase PubMed (http://www.pubmed.gov).

CONCLUSIN

Para responder a una pregunta clnica o de accin,

en forma rpida y efectiva, debemos formularla
adecuadamente, y la gran mayora de
las veces realizar una estrategia de bsqueda
especfica. Como primera eleccin podemos utilizar
un metabuscador, o una base de datos de
revisiones sistemticas, o una combinacin de
estrategias especficas en Medline/Pubmed.

El anlisis crtico de la informacin publicada

en la literatura mdica
El anlisis crtico est estructurado habitualmente en tres
secciones que analizan diferentes aspectos del estudio:
1. La validez interna del estudio: seccin que analiza si el
diseo es apropiado para responder la pregunta clnica y si los
mtodos utilizados evitaron o disminuyeron al mximo la
posibilidad de obtener un resultado sesgado.
2. Los resultados del estudio: seccin que analiza los
resultados propiamente tales, la forma de expresarlos de acuerdo
con el diseo y la pregunta escogida, y la precisin de ellos.
3. La aplicabilidad o validez externa del estudio: seccin que
analiza si los resultados son aplicables a la situacin clnica
particular que gener inicialmente la pregunta.

1. La validez interna del estudio

Un primer aspecto general es lo apropiado del diseo elegido

para responder la pregunta planteada.
Causalidad o etiologa :
Pronstico :
Tamizaje o Screening:
Diagnstico:
Terapia:

Cohorte, caso y control

Cohorte longitudinal
Ensayo Clnico Randomizado
Estudio con Gold Standard
Ensayo Clnico Randomizado

Un aspecto central de la validez interna de los estudios es la medida

en que los autores fueron capaces de evitar el sesgo.

Pantoja T, Letelier LM , Neumann I. El anlisis crtico de la informacin publicada en la

literatura mdica. Rev Md Chile 2004; 132: 513-515

COMO UTILIZAR UN ARTCULO SOBRE TERAPIA O

PREVENCIN?

Los resultados del estudio son vlidos?

Fue la asignacin de los pacientes a los grupos del estudio aleatoria

(randomizada)? Esta asignacin fue oculta?
Fue completo el seguimiento de los pacientes?
Fueron todos los pacientes analizados en los grupos a los que fueron
asignados inicialmente (anlisis por intencin de tratar)?
Fueron todos los participantes en el estudio ciegos a la intervencin?
Fueron los grupos en estudio tratados igual en todo menos en la
intervencin?
Eran los grupos similares al inicio del estudio?
Pealoza B, Candia R . Por qu vale la pena randomizar en un estudio de terapia?
Rev Md Chile 2004; 132: 1007-1014

EL PRINCIPIO DE INTENCIN DE TRATAR

En un estudio clnico randomizado (ECR) ideal, todos los pacientes
debieran recibir la intervencin a la cual fueron asignados y ser
seguidos hasta el fin del estudio, frecuentemente se enfrentan dos
situaciones que pueden introducir sesgo:
1. No todos los pacientes asignados a recibir una intervencin,
realmente la reciben (sea sta un tratamiento activo o un
placebo).
2. No siempre el seguimiento de los pacientes es completo, es decir,
se desconoce si ocurri o no el outcome de inters en algunos de
los pacientes ingresados al estudio.

El principio de intencin de tratar es una forma de analizar los resultados que

considera a todos los individuos ingresados al estudio, de acuerdo al grupo al
cual fueron asignados originalmente, aunque no hayan cumplido con el protocolo.
Ventajas
1. Mantiene el equilibrio logrado con la randomizacin en relacin a los factores
pronsticos relevantes al outcome.
2. Entrega una visin menos sesgada de la real magnitud del efecto de una
determinada intervencin.
3. Admite la existencia de situaciones como la falta de adherencia al tratamiento,
semejante a lo que ocurre en la prctica clnica diaria.

Desventajas
1. La magnitud del efecto de una intervencin en estudio puede ser
modesta, debido al efecto de los sujetos que no adhieren al protocolo.
2. En ensayos clnicos de equivalencia (aquellos que tratan de demostrar
que dos intervenciones no difieren en gran escala), este tipo de anlisis
puede favorecer la equivalencia de los tratamientos.
3. En estudios que evalan efectos adversos de una intervencin, este tipo
de anlisis podra no ser el ms adecuado.

Capurro D, Gabrielli L, Letelier LM. Importancia de la intencin de tratar y el seguimiento

en la validez interna de un estudio clnico randomizado. Rev Md Chile 2004; 132: 15571560.

2. Los resultados del estudio

No slo necesitamos saber los resultados en

trminos cualitativos (tiene algn efecto la droga X
comparada con placebo o con la droga Y?, sirve el
test X para el diagnstico de la condicin Y?).
Sino tambin una estimacin cuantitativa de los
resultados y su grado de variabilidad o dispersin
(cul es la reduccin de riesgo absoluto para un
resultado Z de la droga X comparada con la droga
Y?, cules son los intervalos de confianza de dicha
reduccin de riesgo?).

Cules fueron los resultados?

Cun grande fue el efecto del tratamiento?
Cun precisa fue la estimacin del efecto del tratamiento?
Los resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?
Los resultados pueden aplicarse en la atencin de mi paciente?
Se consideraron todos los resultados clnicamente importantes?
Los beneficios probables del tratamiento justifican los daos y costos
potenciales?.

Magnitud del efecto de una terapia

La magnitud del efecto en los estudios clnicos de terapia deriva de
la comparacin de las tasas del evento que deseamos evaluar, ya
sea de manera absoluta o relativa.

Las tasas de evento

corresponden a (10/260)
para la droga A
y (42/522) para la droga
B.

As tenemos:
Reduccin de riesgo absoluto (RRA) o diferencia de riesgo (DR): Es la
diferencia existente entre el riesgo del grupo control y el riesgo del grupo
intervenido, resultando de la simple resta aritmtica de ambos riesgos.
el riesgo de presentar AVE en el grupo A es (10/260=0,038), mientras que en
el grupo B es (42/522=0,08). As, el RRA= (0,08)-(0,038)= 0,042
es decir, el tratamiento A reduce el riesgo absoluto en 4,2% (de 8% a
3,8%). Por lo tanto, este ndice cuantifica en trminos absolutos la reduccin
de riesgo (la intervencin disminuye 4,2 eventos por cada 100 pacientes
tratados)

NMERO NECESARIO A TRATAR

Corresponde al nmero de pacientes que deberan recibir el tratamiento
experimental, en lugar del control, para que un paciente adicional obtenga
el beneficio; El rango de valores del NNT va de 1 a infinito, siendo 1 el NNT
ideal, pues, cuanto mayor sea el efecto del tratamiento menor ser el NNT. En
nuestro ejemplo el NNT sera (1/ 4,2) x100= 23,8= 24.
Esto quiere decir que debemos tratar a 24 pacientes con el frmaco
A en vez del B para obtener beneficio en un paciente adicional, si es que la
poblacin es similar a la del estudio.
La principal ventaja de este ndice es que expresa la magnitud del efecto del
tratamiento en trminos fcilmente comprensibles, y por esto, de un modo muy
cercano a la toma de decisiones clnicas.

Rivera S, Larrondo FJ , Ortega JP. Evaluacin de los resultados en un artculo sobre

tratamiento. Rev Md Chile 2005; 133: 593-596.

CMO UTILIZAR UN ARTICULO SOBRE DAO?

Los resultados del estudio son vlidos?
Hubo grupos de comparacin claramente identificados que eran
similares con respecto a determinantes importantes de resultado,
distintas de aquella de inters?
Los resultados y las exposiciones se midieron de la misma forma en
los grupos que se compararon?
El seguimiento fue suficientemente largo y completo?
Es correcta la relacin temporal?
Hay un gradiente de dosis respuesta?.

Cules fueron los resultados?

Cun fuerte es la asociacin entre la exposicin y el resultado? RR
Cun precisa es la estimacin del riesgo?. IC
Los resultados me ayudarn en la atencin de mis pacientes?
Los resultados son aplicables a mi prctica?Cul es la magnitud
del riesgo?
Debera intentar detener la exposicin?

3. La aplicabilidad o validez externa del estudio

Cun aplicables son los resultados a mi paciente en particular. Dentro de
los aspectos a considerar en esta seccin deben estar:
Cun diferente es mi paciente de aquellos incluidos en el
estudio? En casi cualquier situacin mi paciente no ser totalmente
similar a los del estudio. Sin embargo, el anlisis debiera ser realizado
desde la perspectiva de si mi paciente es tan diferente como para que los
resultados no sean aplicables.
Rada G, Andrade M. Debo aplicar los resultados de este estudio a mi paciente?. Rev Md
Chile 2006; 134: 115-119.

La forma ms directa y simple de saber cunto se parece o se diferencia

nuestro paciente de los pacientes de el o los estudios evaluados, es
revisando los criterios de inclusin definidos por los autores. Si
nuestro paciente los cumple todos, podemos estar bastante confiados al
aplicar los resultados.
Diferencias en la enfermedad o condicin de inters: Razones
fisiopatolgicas, Razones epidemiolgicas.
Diferencias en la respuesta al tratamiento: Factores genticos, Factores
adquiridos, Factores ambientales.
Factibilidad de Aplicar el Tratamiento.
Evaluacin Riesgo-Beneficio
Como incorporar las preferencias y valores del paciente en la desicin.

3. La aplicabilidad o validez externa del estudio

Un segundo aspecto es aquel relacionado con el hecho de
si se consideraron todos los resultados relevantes para
la toma de decisiones.
Finalmente, debe realizarse un balance entre los efectos
positivos de determinada intervencin y los efectos
negativos (costo, efectos adversos, etc.).
Aqu la pregunta es si los beneficios obtenidos por la
intervencin son suficientes para justificar los costos y
efectos adversos.

Niveles de Evidencia
1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos
1b Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho
1c Practica clnica todos o ninguno.
2a revisin sistemtica de estudios de cohorte
2b Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad
(seguimiento inferior al 80%)
2c Outcomes research, estudios de cohorte de pacientes con el mismo
diagnstico en los que se relacionan los eventos que suceden con las
medidas teraputicas que reciben.
3a Revisin sistemtica de caso control
3b Estudio de caso control

Niveles de Evidencia
4 Serie de casos o estudio de cohortes (Sin clara definicin de los
grupos comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y
eventos y/o sin identificar o controlar variables de confusin conocidas
y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado).
y caso control de baja calidad (sin clara definicin de los grupos
comparados y/o sin medicin objetiva de las exposiciones y eventos y/o
sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusin
conocidas)
5 Opinin de expertos sin valoracin critica explicita o basados en la
fisiologa.