Enfermedad Cerebrovascular

Enfermedad Cerebrovascular
MIP Gonzlez Martnez Aurora

Dr. Omar Andraca MBI
14 Julio 2015
Epidemiologia
Problema de salud publica
Segunda causa global de muerte (9.7%), en pases con ingresos
medios y bajos
Recurrencia a 2 aos del 10 al 22%
Reducirse hasta en 80% con la modificacin de factores de riesgo
Incidencia de 44% en 2030
2008 la tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000 habitantes
Antonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012
Definicin
Cualquier alteracin, transitoria o permanente,
de una o varias reas del encfalo como
consecuencia de un trastorno de la circulacin
cerebral
Dez-Tejedor E, Soler R. Concepto y clasificacin de las enfermedades vasculares cerebrales. En: Castillo J, lvarez Sabn J, Mart-Vilalta JL, Martnez Vila E, Matas-Guiu
J, editores. Manual de enfermedades vasculares cerebrales. 2 ed. Barcelona: Prous
Sndrome clnico caracterizado por el rpido

desarrollo de signos neurolgicos focales, que
persisten por ms de 24 h, sin otra causa
aparente que el origen vascular
Alwan A. Global status report on noncommunicable diseases 2010.Geneva. World Health Organization 2011
Clasificacin
Isquemia
Hemorragia
intracerebral
Oclusin de un vaso
Rotura de un vaso
Ataque isqumico
transitorio
Coleccin de sangre en
el parnquima cerebral
o en el espacio
subaracnoideo
Dao neuronal
irreversible
Etiologa. Clasificacin de TOAST

Isqumico
Ateroesclerosis de grandes vasos
Ms frecuente.
Localizacin: Bifurcacin carotidea, porcin proximal de
cartida interna y el origen de las arterias vertebrales.
Resultado de la oclusin trombtica o tromboemblica
de los vasos.
Diagnstico con Doppler carotideo, angioresonancia o
angiotomografa y angiografa cerebral.
Hallazgos: a) estenosis sintomtica > 50% en una de las
principales arterias cerebrales, b) IC mayor de 1.5 cm.
Asinger R, Dyken M, Hart R. Cardiogenic Brain Embolism: the Second Report of the cerebral embolism task force. Arch Neurol.
1989;46:727-43.
Cardioembolismo
Oclusin de una arteria cerebral por un embolo originado a partir del
corazn.
Signos neurolgicos de aparicin sbita con dficit mximo al inicio (sin
progresin de sntomas y mejora espontnea).
IC mltiples en diferentes territorios arteriales.
IC superficial, cortical o con transformacin
Hemorrgica (por recanalizacin).
Mas frecuente fibrilacin auricular no valvular.
Fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia
Enfermedad de pequeo vaso (lacunar)

Infarto menor de 15 mm de dimetro.
Territorio irrigado por una arteriola.
Frecuentes en hispanoamericanos.
Asociacin con demencia vascular.
Ocurren principalmente en las arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes.
5 ms frecuentes son: hemiparesia, motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome,
sensitivo-motor, disartria-mano torpe y hemiparesia atxica.
Factores de riesgo asociados: HAS y DM.
Diagnstico: a) sndrome lacunar, b) historia de diabetes o HAS, c) IC menor de 1.5 cm
localizado en estructuras profundas.
Otras Causas
Se presentan principalmente en menores de 45 aos.
Ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas (diseccin arterial
cervico-cerebral, fibrodisplasia muscular, enfermedad de Takayasu,
vasculitis del sistema nervioso central y enfermedad de Moya-Moya).
DACC que representa hasta 25% de los IC en menores de 45 aos; Se
produce por desgarro de la pared arterial formacin de hematoma
intramural.
Menos frecuentes: trombofilias (deficiencia de protena C, S, y de
antitrombina III y el sndrome antifosfolpidos. A descartar en
pacientes jvenes.
Etiologa no determinada
Infartos cerebrales con ms de una etiologa
posible o aquellos en los que a pesar de una
evaluacin completa, no se puede determinar la
causa, o que tienen una evaluacin incompleta.
Hemorrgico
Intracerebral
Primaria
HAS crnica
Angiopatia
amiloide
85%
Secundaria
Traumtica
Aneurismtica
Malformacin arteriovenosa
Angioma cavernoso
Neoplasias primarias o metastsicas
Coagulopatas
Trombosis de los senos venosos
Fstula dural arteriovenosa
Vasculitis
Vasculopatas
Diseccin arterial
Enfermedad de Moya Moya
Medicamentos
Simpaticomimticos
Anticoagulantes
Trombolticos
Uso de drogas
Cocana
Anfetaminas
Hemorragia subaracnoidea: trombosis venosa central
Woo D, Broderick J. Spontaneous intracerebral hemorrhage: epidemiology and clinical presentation. Neurosurg Clin North Am. 2002;13:265-79.:
Factores predisponentes
Estudio INTERSTROKE 90% del riesgo tanto isqumico como hemorrgico:
Isqumico
HTA
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Sedentarismo
ndice cintura-cadera patolgico
Consumo excesivo de alcohol
Estrs psicosocial
Depresin
Causas cardiacas
Relacin lipoprotena B/A1
Dieta de riesgo
Hemorrgico
HTA
Tabaquismo
Dieta de riesgo
Consumo excesivo de alcohol
ndice cintura-cadera
patolgico
No modificables
Edad avanzada (75% en mayores
de 65 aos). Varones
Hipertensin arterial
Fibrilacin auricular. 20% de los
ictus isqumicos son de origen
cardioemblico el factor
etiolgico en casi el 50% de estos
casos. 18 veces mayor en la FA
valvular
Tabaquismo 50% mayor
Diabetes. No insulinodependientes
Dislipidemia. Controvertida.
Niveles elevados de colesterol
total y LDL
Estenosis carotidea. Isqumico

Terapia hormonal. Relacin la
duracin
Sedentarismo. Relacin
inversa entre actividad fsica
Dieta. Mayor riesgo en
consumo excesivo de sal
Antonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. MayoJunio 2012
Escenario clnico. Isquemia cerebral

Infarto cerebral 80%
Oclusin de un vaso con manifestaciones permanentes
=dao neuronal irreversible
Aparicin sbita del dficit neurolgico focal
Manifestaciones dependen del sitio de afeccin,
generalmente unilaterales, incluyen alteraciones del
lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal y
prdida de la sensibilidad
Caractersticas clnicas segn el territorio de

distribucin del EVC: signos y sntomas
Ataque isqumico transitorio 20%

No existe dao neuronal permanente
Tiempo de duracin de los sntomas no mayor a
60 minutos
Recuperacin espontanea
Estudios de imagen (RM) sin evidencia de lesin
Escala ABCD2
Riesgo de desarrolla un IC
A, edad (> 60 aos = 1 punto)
B, presin arterial (= 1)
C, caractersticas clnicas
(hemiparesia = 2, alteracin
del habla sin hemiparesia = 1,
otros = 0)
D, duracin del AIT (> 60 min
= 2; 10-59 min = 1; < 10 min =
0);
D, diabetes (2 puntos si est
presente).
3 grupos principales:
1. Bajo riesgo: 1 a 3 puntos;
riesgo de IC a 2 das de 1.0%,
riesgo de IC a 7 das: 1.2%.
2. Riesgo moderado: 4 a 5
puntos; riesgo de IC a 2 das de
4.1%, riesgo de IC a 7 das
5.9%
3. Alto riesgo: 6 a 7; riesgo
de IC a 2 das de 8.1%; riesgo
de IC a 7 das de 11.7%.
Lopez A, Mathers C, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:1747-57.
Hemorrgica.
Hemorragia intracerebral 1015%
Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer H, Hondo H, Hanley. 2001;344:1450-60
HAS es el factor de riesgo ms

claramente asociado (55-81%)
Ganglios basales
4 veces el riesgo
Recurrente y lobar: depsito
de protena -amiloide en la
pared de los vasos
corticoleptomeningeos
Sbita
Dficit neurolgico mximo al
inicio
Sntomas de aumento de PIC
(cefalea, nausea y vomito)
Hemorragia subaracnoidea 5-7%

Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
80% ruptura de un aneurisma sacular
45% fallece en primeros 30 das
50% secuelas irreversibles
Principal riesgo de HAS, tabaquismo, etilismo, historia de HSA
Enf. de tejido conjuntivo
80-90% se encuentra en circulacin anterior- bifurcaciones arteriales Circulacin posterior-arteria basilarAntonio Arauza, Anglica Ruz-Francob. Enfermedad vascular cerebral.Artculo de revisin.Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012
Sntoma cardinal cefalea severa de inicio sbito, describe como la

peor de su vida
Acompaada de nusea, vmito, fotofobia y alteracin de la
conciencia
Hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo
Signos menngeos o focales parlisis del III o VI nervios craneales,
paraparesia, prdida del control de esfnteres o abulia (arteria
comunicante anterior)
Hemiparesia, afasia o negligencia visuoespacial (arteria cerebral
media)
40% sntomas precedentes como cefalea centinela o cefalea en
estallido, con duracin de minutos a horas en las semanas previas
Fisiopatologa. IC
HIC
Diagnstico
Clnico
Infarto cerebral
TAC. Eleccin Accesible y

rpida
RM detecta en fases
hiperagudas y los localizados
en la circulacin posterior
Angiotomografa:
Visualizacin de la circulacin
intra y extracraneal y a veces la
arteria ocluida
Angioresonancia
Fase aguda:
Glucosa srica
Biometra hemtica
Tiempos de coagulacin
Electrocardiograma
Imagen de TAC de infarto en los

ganglios basales
Hemorragia intracerebral
TAC eleccin. Alta sensibilidad

y especificidad
RM: vernomas y delimitar
edema perohematoma
Dx, tamao y localizacin
Angiotomografia: Otras
causas malformaciones
arteriovenosas o aneurismas
Indicada en localizacin no
habitual, no se identifica
etiologa en jvenes
Hemorragia subaracnoidea
TAC confirma el dx desde las
primeras 12 h 100%
93% 12-24h
50% 7 das posteriores
Altamente utilizada 85%
sensibilidad y 98% especificidad
Angiografa cerebral: Estndar de
oro para detectar aneurismas
Puncin lumbar : sospecha de
HSA y TAC nl
LCR hemorrgico+ presencia de
eritrocitos+xantocromi:
Confirman el dx
TAC negativa + LCR nl: Descarta
dx
Tratamiento
Medidas generales para el manejo de pacientes con EVC agudo.
AHA
Manejo con antipirticos en caso de

Cuidado de la via area
fiebre
Monitoreo cardiaco
Monitoreo y manejo de
Soluciones salinas al medio
hiperglucemia (> 140 mg) aun en
Oxigeno (en caso de hipoxemia)
pacientes no diabticos
Vigilancia neurolgica estrecha
Profilaxis de trombosis venosa
Posicin semifowler
perifrica con:
Manejo de la presin arterial
a) Compresin intermitente
1) Tratar si la PAS > 185 mmHg o
b) Medias de compresin, o
PAD > 110 mmHg
c) Dosis profilctica de
a) Labetalol 10 a 20 mg IV en 1 a 2
anticoagulantes
minutos, o
Movilizacin temprana
b) Nitropusiato, o
Rehabilitacin temprana
c) Nicardipina en infusin, 5 mg/h,
incrementar 2.5 mg/h en intervalos
Antiagregantes plaquetarios (iniciar
de 5 a 15 minutos, al mximo de 2 de
24 horas despus en caso de
mg/h
Harold P. Adams15
J, Gregory
Z, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: A guideline
from the American heart association/American stroke association. Circulation.
trombolisis)
2007;115:478-534.
IC
Activador tisular del
plasmingeno humano (rtPA). Eficacia en la fase aguda
0,9 mg/kg. recuperacin
completa
Riesgo de hemorragia
intracerebral
Prevencin secundaria
Antiagregantes
plaquetarios. IC por
ateroesclerosis
Aspirina de 75 a 325 mg
Clopidogrel 75 mg
Aspirina + dipiridamol de
liberacin prolongada
IC cardioemblicos
Anticoagulacin a largo plazo
Mantener (INR) de 2.5
Estatinas
niveles de colesterol total y
LDL
recurrencia 18%
Atorvastatina 80 mg/da
Uso indefinido
HIC
Terapia intensiva
Objetivo reducir la PIC
Mdico
Medida generales
NO reducir bruscamente la
PIC ya que aumenta la
mortalidad
1) manitol para el manejo de la
PIC, manteniendo
osmolaridad srica de 300320 mOsm/kg y evitar la
hipovolemia
Quirrgico
Estudio STICH
Supratentorial controvertido:
mortalidad: 36% en el grupo
quirrgico, 37% en el no
quirrgico
Hematomas lobares ubicados
a 1 cm o menos de la superficie
cortical: beneficio
hemorragia cerebelosa,
ruptura de aneurisma,
MAV o angioma cavernoso
HSA
Todos medidas generales
Neurociruga, terapia endovascular y unidad de cuidados intensivos
Aporte hdrico y de sodio adecuados, evitar esfuerzos
Manejo de analgesia y de hipertensin arterial, (mantener TA media <125 mmHg)
Max de 180/100 mmHg antes de iniciar antihipertensivos
Evitar hiperglucemia y la hipertermia
Profilaxis para trombosis venosa profunda debe iniciarse con aditamentos de
compresin y heparina subcutnea una vez que el aneurisma fue tratado
Nimodipina 60 mg cada 4 h va oral durante 21 das

Signos de focalizacin por vasoespasmo terapia Triple H
(hipertensin inducida, hipervolemia y hemodilucin).
Angioplasta qumica con infusin de vasodilatadores
Aneurisma roto: clipaje quirrgico y el manejo con terapia
endovascular (TEV).
Quirrgico: hematomas intraparenquimatosos o con efecto de
masa. Temprana tiene una menor tasa de resangrado, de
complicaciones y mayor tasa de oclusin completa
TEV se realiza con coils que se depositan por catteres en el
aneurisma para excluirlo de la circulacin, menor discapacidad a
un ao, menor riesgo de epilepsia y se prefiere en los pacientes
ancianos
Pronostico
Mortalidad de 28.3/100 000 habitantes
Gravedad del paciente escala de los Institutos
Nacionales de la Salud (NIHSS)
11 parmetros que reciben un puntaje de entre:
4 puntos: dficit leve
6-15 puntos: dficit moderado
15-20 puntos: dficit importante
> 20 puntos: grave
HSA
Feigin V, Rinkel G, Lawes C, et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review of epidemiological studies. Stroke. 2005;36:2773-80
Mortalidad intrahospitalaria 19.6%

Evolucin desfavorable: complicaciones sistmicas
neumona, arritmias cardiacas
AIT: alto riego de infracto cerebral mortalidad de
3%a los 30 das recurrencia 15%
HIC mortalidad a 30 das de 24% aumentando con
la edad
Discapacidad grave 25-30%
HSA recuperacin completa 40%
60% secuela neurolgica o falleci
Factores de riesgo, causas y pronstico de los tipos de enfermedad vascular cerebral en Mxico: Estudio RENAMEVASC. Septiembre-Octubre, 2011; 12(5): 224-234
Conclusiones
Algoritm
o para presunto ataque cerebra

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Hemorragia subaracnoidea: trombosis venosa central

Estenosis carotidea. Isqumico

Escenario clnico. Isquemia cerebral

Caractersticas clnicas segn el territorio de

Ataque isqumico transitorio 20%

Qureshi A, Tuhrim S, Broderick J, Batjer H, Hondo H, Hanley. 2001;344:1450-60

HAS es el factor de riesgo ms

Hemorragia subaracnoidea 5-7%

Sntoma cardinal cefalea severa de inicio sbito, describe como la

TAC. Eleccin Accesible y

Imagen de TAC de infarto en los

TAC eleccin. Alta sensibilidad

Manejo con antipirticos en caso de

Nimodipina 60 mg cada 4 h va oral durante 21 das

Mortalidad intrahospitalaria 19.6%

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