PANCREATITIS

AGUDA
Unidad de paciente crtico
Hospital El Pino

Francisco Palma Spate

Interno medicina UNAB

INTRODUCCIN

DEFINICIN: Proceso inflamatorio agudo producido por la activacin

de enzimas pancreticas.
Compromiso del pncreas y rganos vecinos.
Respuesta inflamatoria sistmica: SIRS
INCIDENCIA ANUAL: 4,9 -35 por cada 100.000 hab.
En aumento
Consumo de OH
Mejor capacidad de diagnstico.

MORTALIDAD GLOBAL: 5%.

1,5 %: Leve. Minima disfuncin MO, no se complica
17 %: Grave. Complicaciones y falla orgnica.
SIRS e insuficiencia orgnica (primeras 2 semanas)
Sepsis (siguientes 2 semanas) .

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA

SISTEMA DE CLASIFICACIN DE
ATLANTA
1-Pancreatitis aguda edematosa intersticial: inflamacin
aguda del parnquima y tejidos peripancreticos, sin necrosis
tisular (85%)
2- Pancreatitis aguda necrotizante: inflamacin asociada con
necrosis del parnquima y / o tejido peripancretico (15%)

SEGUN GRAVEDAD:
LEVE: sin insuficiencia de rganos ni complicaciones locales o
sistmicas
MODERADAMENTE SEVERA: insuficiencia orgnica transitoria y/o
complicaciones locales o sistmicas sin fallo orgnico persistente. (<48
horas)
SEVERA: Insuficiencia orgnica persistente que puede incluir uno o
varios rganos.

Etiologa

MANIFESTACIONES CLNICAS

EXAMEN FSICO

Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Derrame pleural
Hipotensin
Shock

Sensibilidad abdominal
Distensin abdominal
RHA disminuidos (ileo 2)
Ictericia

Signos de Cullens y Gray

Turner: < del 1%.
Indican gravedad

LABORATORIO GENERAL

Hematocrito elevado por hemoconcentracin.

Leucocitosis.

Alteracin pruebas hepticas:

GOT, GPT, FA, GGT, Bilirrubina elevada (patrn obstructivo).

Anormalidades metablicas

Elevacin de BUN.
Hipocalcemia.
Hiper e hipoglicemia.

LABORATORIO PANCRATICO
AMILASA:
o Se eleva en las primeras 6 a 12 horas.
o Vida media de aproximadamente 10 horas.
o De no mediar complicaciones se normaliza en 3-5
das.
o Elevacin debe ser ms de 3 veces el lmite
superior (S:67-83, E: 85-98%)
o Considerar:
20% OH crnicos no alcanzan peak de amilasa
50 % Hipertrigliceridemia interfiere en la
medicin.

LABORATORIO PANCRATICO
LIPASA:
o Ms sensible y ms especfica:
S: 91%, E: 96%
o Se eleva a las 4 a 8 horas
o Tiene su peak a las 24 horas
o Se normaliza luego de 8 a 14 das.
(en ausencia de complicaciones)

LABORATORIO PANCRATICO
Pptido activador del tripsingeno (TAP)
Marcador

ms precoz que la amilasa

til en deteccin precoz y como predictor de
severidad
Poco disponible
Se est promoviendo su deteccin urinaria

IMAGENES

RADIOGRAFAS
Asa Centinela: leo
Se presentar en un 1/3 de
los pacientes con PA

Elevacin de un
hemidiafragma
Derrame pleural
Atelectasia basal
Infiltrados pulmonares,
Sndrome de distrs
respiratorio agudo.

IMAGENES

ECOGRAFIA DE ABDOMEN

Pncreas difusamente
agrandado, hipoecognico.

Clculos biliares en vescula o

conductos.

Fluido peri pancretico:

coleccin anecoica.

25-35% de los pacientes, gas

intestinal que dificulta la
exploracin.

No define claramente lmites ni

identifica necrosis.

IMAGENES

ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA

Mtodo mas exacto para detectar colelitiasis y

barro biliar.

IMAGENES

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE

Ayuda a determinar complicaciones

y pronostico.
Realizada >72 hrs puede establecer
de forma fiable la presencia y
extensin de la necrosis pancretica.
Normal hasta en un 15 a 30% de PA
leves.
Menos til que US para determinar
etiologa: no visualiza bien litiasis
biliar.

IMAGENES

RESONANCIA MAGNTICA
Sensibilidad ms alta para
diagnstico temprano.
Caracteriza mejor conductos y
complicaciones.
Comparable a ERCP para
deteccin de coledocolitiasis.
Sin radiacin y baja
nefrotoxicidad.

Operador dependiente.
Tiempo de escaneo ms largo
que TAC.

DIAGNOSTICO
CRITERIOS

El diagnstico de pancreatitis requiere la

presencia de al menos 2 de los siguientes
criterios:
- Dolor epigstrico de comienzo agudo,
persistente, severo, en ocasiones irradiado a
espalda.
- Elevacin de lipasa o amilasa igual o mayor
a 3 veces el lmite superior del rango de
normalidad.
- Hallazgos imagenolgicos compatibles con
PA (en TAC, RM o US).

DIAGNOSTICO

PLANTEAMIENTO INICIAL

Clnica + Elevacin de amilasa y

lipasa.
Y las imgenes?...
Duda diagnostica
Determinar etiologa
Complicaciones
Pronostico.

ETIOLOGA

APROXIMACIN

COMPLICACIONES
CLASIFICACIN

LOCALES

SISTMICAS

INSUFICIENCIA (O FALLA)
ORGNICA

COMPLICACIONES LOCALES
COLECCIN LIQUIDA AGUDA:
- Precoz, en o cerca del pncreas, carecen de pared.
- Presente en 30-50% PA severa, mas del 50% regresan espontneamente.
- Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos

COLECCIN NECROTICA AGUDA:

- rea difusa o focal de parnquima no viable.
- Se asocia a esteatonecrosis peri pancretica.
- El TAC: gold standard (> 90% de precisin).
- Pueden ser estriles o infectadas, diferencia
crucial
pronstico y
tratamiento.
- La infectada triple mortalidad y es de resorte quirrgico. Ambas < 4 s.
PSEUDOQUISTES:
- Coleccin de jugo pancretico envuelto por una pared.
- Formacin requiere de 4 o ms semanas desde el inicio de la PA
- Son estriles
- Si aparece pus y bacterias abscesos pancreticos.

COMPLICACIONES SISTMICAS

Definida como exacerbacin de una comorbilidad

subyacente en contexto de una pancreatitis aguda.
Ejemplos: Cardiopata coronaria o enfermedad pulmonar crnica

INSUFICIENCIA ORGANICA
La inflamacin pancretica resulta en la activacin de una
cascada de citoquinas que se manifiestan clnicamente
como un SIRS.

Los pacientes en SIRS estn en riesgo de falla de uno o

mas rganos.

Esta falla orgnica (insuficiencia respiratoria, renal,

shock) puede ser transitoria (<48h) o persistente (>48h)

INSUFICIENCIA ORGANICA

EVALUACIN DE GRAVEDAD
SCORES

RANSON

APACHE II

CRITERIOS AGA

RANSON

APACHE II

Score > o = 8 : grave

AGA

EN URGENCIAS
Pancreatitis
aguda

Criterios para estratificar gravedad

Criterios de Ranson,
APACHE II
PCR > 150mg/l
ECO ABD (liq libre)
IMC > 30

Ningn criterio
de gravedad

PA
LEVE

>1 criterio

EVALUACIN
CON
IMAGENES

ENTONCES

En la prctica, qu pancreatitis debo

considerar graves?...

Clnica: taquicardia, hipotensin, insuficiencia

respiratoria y/o renal, CID, Shock. Signos de Cullen y
Gray- Turner. Peritonitis
Laboratorio:
Inflamatorios: TAP, TNF, IL-6, PMN elastasa,
Procalcitonina. PCR (no precoz, >150 a las 48 h);
Hemoconcentracin: HCTO> 44% que no baja a las
24 h.
Necrosis y FOM

En urgencias las acciones

estn dirigidas a obtener lo
antes posible:
Diagnstico
Valoracin gravedad
Derivacin adecuada

HOSPITALIZAR EN
UPC
1. PA grave
2. PA +1 o ms de los siguientes :
FC

<40 o> 150

PAS <80 o PAM <60 o PAD> 120 mmHG
FR > 35
Na+ srico <110 o> 170 mmol/L
K+ srico <2,0 o > 7,0 mmol / L
PaO2 <50
pH <7,1 o> 7,7
Glucosa> 800 mg / dL
Ca + srico> 15 mg / dL
Anuria
Coma

HOSPITALIZAR EN
UPC
3. APACHE II> 8 las primeras 24 horas
4. SIRS persistente por 48 hrs
5. Hematocrito > 44%
BUN > 20 mg / dl
Creatinina > 1,8 mg / dl
6. > 60 aos

MONITORIZACIN SERIADA

Signos Vitales

ELP

Gases Arteriales.

Diuresis

Glucosa

MANEJO
1.

Fluidoterapia

2.

Analgesia

3.

Prevencin de infecciones

4.

Soporte nutricional

5.

Tratamiento endoscpico

6.

Tratamiento quirrgico

7.

Tratamiento percutneo

MANEJO

FLUIDOTERAPIA

FLUIDOTERAPIA
Reposicin de lquidos: SF o Ringer
Hidratacin agresiva: 5 a 10 mL / kg / hra (4-6 litros al da)
Ojo Patologa cardiovascular, renal, u otros.
Deplecin severa 20 ml / kg en 30 min, 3 ml kg /h durante 8 a 12 hrs
Ringer contraindicado en hipercalcemia.
Revaluar en 6 horas y durante 24 a 48 horas.
AJUSTADO EN BASE EVALUACIN CLNICA, HTCRITO Y BUN

MANEJO

FLUIDOTERAPIA

OBJETIVO:
FC <120
PAM 65 a 85 mmHg,
Diuresis > 0,5 a 1 cc /kg /g
Hematocrito 35 a 44 %
OJO NTA
RINGER MENOS INCIDENCIA DE SIRS
REPOSICION AGRESIVA NO MAS DE 48 HORAS

MANEJO

ANALGESIA

Inicialmente: pauta AINEs:

Paracetamol

1 gramo cada 8 horas

Metamizol 2 gramos por hora

Fentanilo: Amp 2 ml/0,1 mg 10ml / 0,5 mg

Bolo 20 y 50 microgramos ( 10 min)

Morfina: 1amp 10mg/ml

Bolo 5 10 mg/4 - 6 h
IV continua: Inicial 0,8-10 mg/h
Mantenimiento, 0,8-80 mg/h

No hay evidencia certera

de que aumenten la
presin del Esfnter de
Oddi.

Meperidina: amp 2 ml/100mg

Infusin 50 100mg/ 4 6 h IV - 15-35 mg H.

MANEJO

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

No se recomienda para ningn tipo de pancreatitis.

Infeccin de necrosis en 30% de las PAG

Principal causa de morbimortalidad
Aparicin tarda (2- 3 semanas)
Bacilos gram (-), S. Aureus, hongos.

ATB: solo en caso de Necrosis.

ATB con penetrancia pancretica: Imipenem,

Cefalosporinas de 3 generacin, Quinolonas.

MANEJO

PROFILAXIS ATB (14 DAS)

Meropenm

1 g/8h

Ciprofloxacino

400 mg/12h o Pefloxacino

400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200
mg/24h.

Piperacilina/Tazobactam

4,5 g/6 h.

Sharma VK, Howden CW. Prophylactic antibiotic administration reduces

sepsis and mortality en acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis.
Pancreas 2011; 22: 28-31.

MANEJO

NUTRICION

PA leve: rgimen Cero

Toleran alimentacin oral dentro de los primeros 5 das

PA moderada a severa y grave: apoyo Nutricional

Poco probable recuperar ingesta oral en una semana.

Alimentacin SNY SNG

NPT.

ENTERAL: Iniciar bajo aporte en residuos y grasas.

Sin evidencia de leo o nuseas y / o vmitos

MANEJO

NUTRICION

Formulas semi elementales ricas en protenas y

bajas en grasas (Peptamen AF):

25 cc hora: segn tolerancia subir a por lo menos 30 %

de requerimientos (25 kcal / kg peso ideal).

NUTRICION PARENTERAL SOLO SI ENTERAL NO

ES TOLERADA

BIBLIOGRAFA

The revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its

Importance for the Radiologist and its Effect on Treatment.
(2012) Radiology. Vol 262: Number 3.
Santhi Swaroop Vege, MD. Clinical manifestations and diagnosis
of acute pancreatitis. (2014). Extrado desde UptoDate.
Santhi Swaroop Vege, MD. Predicting the severity of acute
pancreatitis. Extrado desde UptoDate.
Santhi Swaroop Vege, MD. Management of acute pancreatitis.
Extrado desde UptoDate.

PANCREATITIS
AGUDA
Unidad de paciente crtico
Hospital El Pino

Francisco Palma Spate

Interno medicina UNAB