MORFOLOGIA:

Inmunofenoti
po

La normal dekappa / lambdarelacin en la

mdula sea es de 2: 1.
Una proporcin de ms de 4: 1 o menor que 1:
2 se considera que cumplen con la definicin de
kappa o lambda monoclonalidad,
respectivamente.
Este hallazgo distingue las gammapatas
monoclonales a partir de plasmocitosis reactiva
debido a enfermedades autoinmunes,
carcinoma metastsico, enfermedad heptica
crnica, el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA), o infeccin crnica, en la que
las clulas plasmticas muestran reactividad
para ambos tipos de cadena ligera y lakappa /
lambdaproporcin est dentro del rango
normal.
Una mancha CD138 puede identificar clulas
plasmticas y ayudar en la determinacin
exacta del porcentaje de los involucrados.

Citogen
tica
Ensayo
de
cadena
ligera
libre

No existe una sola anomala citogentica que

es tpico o de diagnstico de MM.

La normal dekappa / lambda relacin FLC es 0,26 a

1,65.Ratios de cadena ligera libre anormales se ven
en trastornos de clulas plasmticas clonales cuando
hay exceso de produccin de un tipo de cadena
ligera (kappa o lambda).Ratios de FLC anormales se
observan en aproximadamente el 90 por ciento de
los pacientes con MM .

Estudios Radiogrficos:
Radiografa simple

La tomografa
computarizada
(TC), resonancia
magntica (MRI)
y tomografa por
emisin de
positrones (PET)
son ms
sensibles que
las radiografas
simples de
detectar
afectacin sea

Nos reservamos
CT, MRI yPET /
CTpara
pacientes
seleccionados,
tales como:

incluyendo los huesos

hmeros y femorales es
un componente clave
para la evaluacin de
un paciente con
sospecha de MM

Los pacientes con dolor de huesos

sin una anormalidad en el examen
del esqueleto
Los pacientes con fracturas por
compresin
Los pacientes con dficit neurolgico
que puede ser debido a la
compresin de la mdula espinal
Pacientes en los que hay alguna
incertidumbre sobre el grado de la
enfermedad sea

Lesiones lticas focales se

encuentran en casi 60 por
ciento;osteoporosis,
fracturas patolgicas,
compresin o fracturas de
la columna vertebral cada
ocurren en
aproximadamente el 20 por
ciento de los pacientes.
Los sitios ms frecuentes
de participacin incluyen
reas con hematopoyesis
activa, como los cuerpos
vertebrales, crneo, caja
torcica, pelvis, y el
hmero proximal y
fmures.
Lesiones osteosclertico
(es decir, las zonas de
intenso aumento de la
densidad del hueso) son
raras.

La RM puede detectar lesiones de

mdula sea difusas y focales en
pacientes con MM sin lesiones
osteolticas osteopenia o focal en
la norma metastsico encuestas
seas y pueden detectar lesiones
que no se encuentran en la RM
del esqueleto axial.

Entre los pacientes con moderada

a insuficiencia renal avanzada
(dilisis-dependiente o TFG
estimada <30ml / min),la
administracin de gadolinio se ha
asociado con el sndrome
potencialmente grave de fibrosis
sistmica nefrognica.En estos
pacientes, las imgenes a base
de gadolinio se debe evitar si es
posible.

DIAGNOSTICO:
El diagnstico de MM a menudo se sospecha
debido a una (o ms) de las siguientes
formas clnicas:
El dolor seo con lesiones lticas descubiertas en pelculas
esquelticos de rutina
Un aumento de la concentracin total de protena de sueroy /
ola presencia de una protena monoclonal en la orina o suero
signos o sntomas sistmicos sugestivos de malignidad, como
la anemia inexplicable
La hipercalcemia, que puede ser sintomtica o descubierto
incidentalmente
La insuficiencia renal aguda con un anlisis de orina sosa o
raramente sndrome nefrtico debido a la amiloidosis primaria
concurrente

Evaluacin:
Un conteo sanguneo completo y diferenciado con
el examen del frotis de sangre perifrica.

Los pacientes con

sospecha de MM deben
someterse inicialmente
una historia completa y
un examen fsico.

La historia debe prestar

especial atencin a las
quejas de dolor de
huesos, sntomas
constitucionales,
sntomas neurolgicos e
infecciones.El examen
fsico debe incluir un
examen neurolgico
detallado.

Qumica sangunea que incluye mediciones de

calcio en suero, creatinina, albmina, lactato
deshidrogenasa, beta-2 microglobulina, y la
protena C-reactiva.

Anlisis de cadena ligera monoclonal libre de

suero (FLC)
Una electroforesis de protenas sricas (SPEP) con
inmunofijacin y cuantificacin de
inmunoglobulinas.
Un anlisis de orina de rutina y una recoleccin
de orina de 24 horas para electroforesis (UPEP) y
inmunofijacin.
Suero viscosidad se debe medir si la
concentracin de protena M es alta (es decir,>
5g / dL)o hay sntomas sugestivos de
hiperviscosidad.
Aspiracin de mdula sea y biopsia con
inmunofenotipo, citogentica convencional, y la
hibridacin in situ fluorescente (FISH)..

Mdula sea clulas

plasmticas clonales
10 por ciento o
seas por biopsia o
plasmacitoma tejido
blando

Hipercalcemia - Serum
calcio> 11mg / dl(>
2,75mmol /
litro).Considere la
posibilidad de otras causas
de hipercalcemia (por
ejemplo,
hiperparatiroidismo).

Insuficiencia renal estimado o

aclaramiento de
creatinina medido
<40ml / min o
creatinina srica> 2mg
/ dl(177mmol / litro)

Clonalidad deben
establecerse mostrando
unalambda /
kapparestriccin de cadena
ligera de citometra de flujo,
inmunohistoqumica o
inmunofluorescencia.

Anemia - Hemoglobina
<10g / dl(<100g / L)o>
2g / dl(> 20g / L)debajo
de lo normal
A estos efectos, se utilizan
las siguientes definiciones:

Las lesiones seas - una o ms

lesiones osteolticas 5 mm
de tamao en la radiografa
esqueltica, MRI, CT oPET /
CT.

Aproximadamente el 4 por
ciento de los pacientes puede
tener clulas plasmticas de
la mdula sea de menos de
10 por ciento desde la
implicacin sea puede ser
focal, ms que difuso.

Presencia de rgano
relacionada o deterioro del
tejido(a menudo recordado
por el CANGREJO sigla Dao
organico final
es sugerido por el aumento de
plasmacnivel
alcium,rinsuficiencia
enal,unNemia, ybuno
lesiones.

Presencia de un marcador
biolgico asociado con la
progresin inevitable cerca
de rganos diana- 60 por
ciento de las clulas
plasmticas clonales en la
mdula sea

Criterios diagnsticos del Grupo de Trabajo Internacional del Mieloma revisadas

para el mieloma mltiple y mieloma mltiple quiescente
Definicin de mieloma mltiple
Las clulas plasmticas de la mdula sea clonal 10% de hueso por biopsia o plasmocitoma extramedular * y
uno o ms de los siguientes eventos de mieloma que define:

Evidencia de dao de rgano terminal que se puede atribuir a el trastorno proliferativo celular subyacente
plasma, especficamente:
Hipercalcemia: suero de calcio> 0,25 mmol / L (> 1 mg / dL) mayor que el lmite superior de la
normalidad o> 2,75 mmol / L (> 11 mg / dL)
Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina <40 ml por mino creatinina srica> 177 mmol / L (> 2
mg / dl)
Valor de hemoglobina de> 20 g / L por debajo del lmite inferior de la normalidad, o un valor de
hemoglobina <100 g / L: Anemia
Las lesiones seas: una o ms lesiones osteolticas en la radiografa esqueltica, TC o PET-CT

Cualquier uno o ms de los siguientes biomarcadores de malignidad:

Porcentaje de clulas plasmticas de la mdula sea clonal * 60%
Involucrados: Suero uninvolved cadenas ligeras libres relacin100
> 1 lesiones focales en estudios de resonancia magntica

Definicin de mieloma mltiple quiescente

Ambos criterios deben cumplirse:

Protena monoclonal en suero (IgG o IgA) 30 g / L o protena monoclonal urinaria 500 mg por 24 horas y /
o las clulas plasmticas de la mdula sea clonal 10 a 60%

Ausencia de eventos que definen mieloma o amiloidosis

Definicin de gammapata monoclonal de significado incierto

Los

tres criterios deben cumplirse:

Protena monoclonal srica <30 g / L
Clulas plasmticas de la mdula sea <10%
La ausencia de eventos de mieloma que definen o amiloidosis (o macroglobulinemia de Waldenstrm en el
caso de IgM GMSI)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Es importante distinguir MM tanto

por causas benignas, que pueden
presentarse con manifestaciones
similares, y de otras discrasias de
clulas plasmticas para los fines
de pronstico y tratamiento.Los
enfoques de diagnstico a los
pacientes con hipercalcemia o
insuficiencia renal aguda se tratan
por separado.

Las principales condiciones a tener

en cuenta en el diagnstico
diferencial de MM son gammapata
monoclonal de significado incierto
(GMSI), mieloma mltiple
quiescente (SMM,
macroglobulinemia de
Waldenstrm (WM), plasmocitoma
solitario, la amiloidosis primaria
(AL), el sndrome de poemas, y
carcinoma metastsico.

Definiciones de la enfermedad de las

gammapatas monoclonales: GMSI y
trastornos relacionados
Tipo de
gammapat
a
monoclonal

IgG e IgA (no

IgM)*

Lesiones
premalignas con
bajo riesgo de
progresin (del 1
al 2 por ciento
por ao)

IgM no GMSI
Todos los criterios
deben
cumplirse:Protena
monoclonal en
suero <3 g / dl
Clulas plasmticas
clonales BM <10
por ciento
Ausencia de lesin
de rganos diana
como el cangrejo
que se puede
atribuir a la PCPD y
ausencia de
mieloma definir
biomarcadores

Lesiones
premalignas con
alto riesgo de
progresin (10
por ciento por
ao)

Smoldering MM
Ambos criterios
deben
cumplirse:Protena
monoclonal en
suero (IgG o IgA)
3 g / dL y / o
clulas
plasmticas
clonales BM 10
por ciento
Ausencia de dao
de rgano final
como el cangrejo
que se puede
atribuir a un PCPD
y ausencia de
mieloma definir
biomarcadores

Malignidad

MM
Clulas plasmticas clonales BM 10 por
ciento
Ms uno de los siguientes: Evidencia de
dao de rgano terminal que se puede
atribuir a la PCPD subyacente,
especficamente uno o ms de los
siguientes:
Hipercalcemia: calcio srico 11.5 mg
/ dL
Insuficiencia renal: creatinina srica>
2 mg / dl o aclaramiento de creatinina
estimado <40 ml / min
Anemia: normoctica, normocrmica
con la hemoglobina> 2 g / dl por
debajo del lmite inferior de la
normalidad o hemoglobina <10 g / dl
Las lesiones seas: lesiones lticas 5
mm atribuirse a un PCPD en la
radiografa esqueltica, MRI, CT, o PET
/ CT
La presencia de uno de los siguientes
biomarcadores:
60 por ciento clonal de clulas

Tipo de
gammapa
ta
monoclon
al

IgM

Lesiones premalignas
con bajo riesgo de
progresin (del 1 al 2
por ciento por ao)

Todos los criterios

deben cumplirse:
Protena monoclonal
en suero <3 g / dl
Clulas
linfoplasmocitarios
BM clonales <10 por
ciento
Ausencia de lesin
de rganos diana
como la anemia, los
sntomas
constitucionales,
hiperviscosidad,
linfadenopata o
hepatoesplenomegal
ia que puede
atribuirse al
desorden
linfoproliferativo
subyacente

Lesiones
premalignas con
alto riesgo de
progresin (10 por
ciento por ao)

Ambos criterios
deben cumplirse:
El suero de
protena
monoclonal IgM 3
g / dL y / o BM
infiltracin
linfoplasmactico
10 por ciento
No hay evidencia
de anemia,
sntomas
constitucionales,
hiperviscosidad,
linfadenopata o
hepatoesplenomeg
alia que se puede
atribuir al trastorno
linfoproliferativo
subyacente

Malignidad

Todos los criterios deben

cumplirse:
Gammapata monoclonal
IgM (independientemente
del tamao de la protena
M)
10 ciento infiltracin
linfoplasmactico BM
(intertrabecular habitual)
por linfocitos pequeos
que exhiben plasmacytoid
o plasma diferenciacin
celular y un
inmunofenotipo tpico
(por ejemplo, la superficie
IgM+, CD5, CD10-,
CD19+, CD20+,
CD23-), que excluye de
forma satisfactoria otra
trastornos
linfoproliferativos
incluyendo la leucemia
linfoctica crnica y el
linfoma de clulas del
manto
Evidencia de anemia,
sntomas
constitucionales,
hiperviscosidad,
linfadenopata,
hepatoesplenomegalia o
que se puede atribuir a la

Todos los criterios

deben cumplirse:
PCPD monoclonal
sintomtico
caracterizado por una
protena monoclonal
IgM srica
independientemente
de su tamao
La presencia de
clulas plasmticas
10 por ciento en la
biopsia BM
Presencia de lesiones
seas lticas
relacionadas con el
trastorno subyacente
de clulas plasmticas
y / o translocacin t
(11:14) en FISH

Tipo de
gammapata
monoclonal

Lesiones premalignas
con bajo riesgo de
progresin (del 1 al 2
por ciento por ao)

Lesiones
premalignas con
alto riesgo de
progresin (10 por
ciento por ao)

Malignidad

GMSI cadena ligera

Todos los criterios deben
Idioptica Bence
cumplirse:Relacin FLC
Jones proteinuria
anormal (<0,26 o> 1,65)
Todos los criterios
Aumento del nivel de la
deben
cadena ligera
cumplirse:Protena
involucrados apropiado
monoclonal urinaria
(aument FLC en
en la electroforesis de
Cadena ligera MM
pacientes con relacin>
protenas en orina
Igual que el MM
1,65 y aument FLC en
500 mg / 24 h, y / o
excepto ninguna
pacientes con una
clulas plasmticas
evidencia de
Cadena ligera
relacin <0,26)
clonales BM 10 por
expresin de la
Sin expresin de la
ciento
cadena pesada de
cadena pesada de
Sin expresin de la
inmunoglobulina en
inmunoglobulina en la
cadena pesada de
la inmunofijacin
inmunofijacin
inmunoglobulina en
Clulas plasmticas
la inmunofijacin
clonales BM <10 hipercalcemia,rinsuficiencia
por
Ausencia de lesin de
BM: la mdula sea;CANGREJO:
enal,unNemia, ybuno
ciento
rganos
diana
como
lesiones;PESCADO: hibridacin fluorescente in situ;FLC: cadena ligera libre;GMSI:
Ausencia de
de
el cangrejomieloma
que se mltiple;PCPD: clulas
gammapata monoclonal
delesin
significado
incierto;MM:
rganos
diana
como el
puede
atribuir a la
plasmticas
trastorno
proliferativo;WM:.
Macroglobulinemia
de Waldenstrm
cangrejo que se puede
PCPD
* En ocasiones, los pacientes con gammapatas monoclonales IgD e IgE se han descrito y se
atribuir a la PCPD
consideran parte de esta categora tambin.

Gammapata
monoclonal de
significado incierto
(GMSI) se diagnostica en
personas que cumplen los
tres criterios siguientes

La diferenciacin de GMSI de
MM puede ser difcil y se
basa principalmente en la
presencia o ausencia de dao
de rgano relacionada.

protena monoclonal en
suero (si IgA, IgG, IgM) o
<3g / dl

GMSI conlleva un riesgo de

progresin a MM de
aproximadamente 1 por
ciento por ao

clulas plasmticas de la
mdula sea Clonal <10
por ciento

Ausencia de lesiones
lticas, anemia,
hipercalcemia e
insuficiencia renal (dao
de rganos diana) que se
pueden atribuir a la
enfermedad proliferativa
de clulas plasmticas

En comparacin con MM
manifiesta o leucemia de
clulas plasmticas, la
mayora de los pacientes
con GMSI o SMM tienen
pocas o nulas las clulas
plasmticas monoclonales
circulantes.

Mieloma mltiple quiescente (SMM)

M-protena 3g /
dly / ode 10 a 60
clulas plasmticas de
la mdula sea por
ciento, adems de

Por lo
tanto, para
el
diagnstico
de SMM, los
pacientes
debennot
ener
cualquiera
de los
siguientes
eventos de
mieloma
que define:

lesin de
rganos
diana
(lesiones
lticas,
anemia,
enfermedad
renal, o
hipercalce
mia) que se
puede
atribuir a la
enfermedad
de clulas
plasmticas
subyacente

Sin dao de rgano o

de otros eventos de
mieloma que define, ni
amiloidosis

60 por
ciento de
las clulas
plasmticas
clonales en
la mdula
sea

Participa /
uninvolved
cadenas
ligeras
libres (FLC)
proporcin
de 100 o
ms

La
resonancia
magntica
(RM) con
ms de una
lesin focal
(compromis
o del hueso
o mdula
sea)

Los pacientes asintomticos

con uno o ms de los eventos
de mieloma de definicin
mencionados anteriormente
se considera que tienen MM
en lugar de SMM porque
tienen un riesgo de progresin
con complicaciones de mayor
que 80 por ciento dentro de
los dos aos
Si existen dudas acerca de la
diferenciacin deGMSI /
SMMde mieloma, y si se debe
comenzar la quimioterapia de
inmediato, se debe suspender
el trato y reevaluar en dos o
tres meses.Los pacientes con
SMM pueden permanecer
estables durante perodos
prolongados.

Macroglobulinemia
de Waldenstrm y
el mieloma mltiple
IgM
es una entidad clnico
patolgica distinta
demostrando linfoma
linfoplasmactico (LPL)
en la mdula sea con
una gammapata
monoclonal IgM en la
sangre.
Los pacientes pueden
presentar sntomas
relacionados con la
infiltracin de los tejidos
hematopoyticos o los
efectos de IgM
monoclonal en la
sangre.

MM clsico con una

paraprotena IgM
(mieloma mltiple IgM)
es extremadamente
rara, que comprende
slo el 0,5 por ciento
de la serie de la Clnica
Mayo
El linfoma linfoplasmactico
visto en la mdula sea de
los pacientes con WM se
puede distinguir de las
clulas plasmticas
observadas en la mdula
sea de pacientes con MM
por la ausencia de CD56 y la
presencia de un pequeo
componente linfoctica
sustancial que expresa una
inmunoglobulina de
superficie clonal, CD19, y
CD20.

En la mayora de los
casos, la distincin entre
WM y MM es sencillo ya
que las caractersticas
clnicas son diferentes, y
el tipo de protena M
visto en WM es nico
(IgM).

Los criterios de la
Clnica Mayo para
el diagnstico de
mieloma IgM (y su
diferenciacin de
WM) requieren la
presencia de
cualquiera de las
lesiones seas
lticas sinti
secundario al
trastorno de las
clulas de
plasmay /
oprueba de la t
(11; 14)
translocacin.

Plasmacitoma Solitario:
son tumores formados por clulas
plasmticas de madurez variables,
que son histolgicamente idnticos a
los observados en MM.Si se producen
exclusivamente en el hueso, que sean
designados plasmocitoma solitario
del hueso.

Si se presenten fuera de los huesos

en los tejidos blandos, se les llama
plasmocitoma extramedular solitario.

Diagnostico: se deben cumplir los

cuatro criterios
Biopsia probada lesin solitaria del hueso o tejido
blando que demuestra clulas plasmticas clonales.
mdula sea normal, sin evidencia de clulas
plasmticas clonales.
Anlisis esqueltico y la resonancia magntica de
la columna vertebral y la pelvis son normales a
excepcin de la lesin solitaria primaria.
Ausencia de lesiones lticas, anemia,
hipercalcemia e insuficiencia renal.

Amiloidosis AL
Como con MM, AL (cadena
ligera amiloide) amiloidosis
(denominado anteriormente
como amiloidosis primaria) y
enfermedad por depsito de
cadena ligera son trastornos
de proliferacin de clulas
plasmticas asociados con el
exceso de produccin de
cadenas ligeras monoclonales.
Sin embargo, los pacientes con
amiloidosis primaria o
enfermedad de depsito de
cadenas ligeras desarrollan
depsitos de tejido de fibras
amiloides o de material no
fibrilar que puedan producir el
sndrome nefrtico, insuficiencia
cardaca, hepatomegalia, y otros
hallazgos que no se ven en el
MM.
En contraste con los pacientes
con MM, los pacientes con
amiloidosis AL generalmente
demuestran clulas de menos
de 20 por ciento de plasma de
la mdula sea, no hay
lesiones seas lticas en las
imgenes, y una modesta
cantidad de proteinuria de

En raras ocasiones, MM
puede desarrollarse en
pacientes con amiloidosis
primaria.

El diagnstico de
amiloidosis primaria se
establece mediante la
demostracin de amiloide
en una biopsia del tejido
afectado, tales como
grasa abdominal, la
mdula sea, el recto o el

Sndrome POEMAS-POEMAS sndrome (mieloma

osteosclertico:Polyneuropathy,Organomegaly,Endocrinop
athy,Mprotena
onoclonal,Scambios parentesco)
es un trastorno
de clulas plasmticas
monoclonales acompaada de
sntomasy / osignos de neuropata
perifrica, las lesiones
osteoesclerticas, enfermedad de
Castleman, organomegalia ,
endocrinopata (excluyendo diabetes
mellitus o hipotiroidismo), edema,
cambios tpicos de la piel,y / oedema
de papila.
Estos pacientes normalmente tienen
elevados niveles de VEGF en suero
(factor de crecimiento endotelial
vascular).

La presencia de anemia,
hipercalcemia, insuficiencia renal,
fracturas patolgicas, y un alto
porcentaje de clulas plasmticas en
la mdula sea todos sirven para
distinguir MM clsica de sndrome de
POEMS.

Polineuropata es poco comn en MM

clsica y, cuando est presente, es
generalmente debido a la presencia de
amiloidosis

En casos raros, MM puede estar

asociada con la presencia de lesiones
seas y difusa osteosclertico no
focales.Estos pacientes tienen las
caractersticas clnicas y de laboratorio
tpicos de MM y no tienen las otras
caractersticas del sndrome de los
POEMAS.

Carcinoma metastsico
La presencia de lesiones seas
lticas en un paciente con una
gammapata monoclonal sugiere
la posibilidad de MM.

Las personas que presentan

lesiones lticas seas, sntomas
constitucionales, un pequeo
componente M, y clulas
plasmticas clonales menos de
10 por ciento en la mdula sea
son ms propensos a tener
carcinoma metastsico con una
GMSI no relacionado en lugar de
MM.Esto puede ser confirmado
con una biopsia de la lesin
sea.

Sin embargo, carcinoma

metastsico (por ejemplo, rin,
mama, cncer de pulmn de
clulas no pequeas) puede
producir lesiones lticas, y un
subconjunto de pacientes que se
presentan de esta manera tendr
cncer metastsico con una
gammapata asociada, sin
relacin monoclonal (por
ejemplo, GMSI).
Del mismo modo, para los
pacientes con lesiones lticas en
los que no hay protena M se
encuentra en el suero o la orina,
carcinoma metastsico debe
excluirse antes del diagnstico
de mieloma no secretor se
considera seriamente, mediante
la realizacin de una biopsia de
una de las lesiones lticas

PRONOSTICO
MM es una enfermedad
heterognea con algunos
pacientes que evolucionan
rpidamente a pesar del
tratamiento y otros no
requieren terapia para un
nmero de aos.

Distincin entre estos dos

grupos es importante para
que el tratamiento puede
iniciarse en pacientes
apropiados y posponerse en
los que no lo necesitan.El
pronstico del MM se
presenta por separado.