Desarrollo Puberal Normalm

DESARROLLO PUBERAL
NORMAL
DR. NELSON VALENCIA
TORO
GINECOOBSTETRA
HOSPITAL DE TALCA
PUBERTA
La pubertad es el proceso de maduracin del individuo que se
D
caracteriza por:
Crecimiento fsico
Desarrollo sexual
Desarrollo psicolgico
Adaptacin social.
Mediante el cual se adquiere la capacidad

asegurando la perpetuacin de la especie.
de reproduccin
DESARROLLO PUBERAL
El proceso que implica la transicion fisica, psiquica y

sexual de la infancia a la edad reproductiva oadulta
Ocurre en forma gradual con acontecimientos muy bien

definidos.
Esto permite evaluar desde el punto de vista clinico la

situacin del momento y proyectar su desarrollo.
DESARROLLO PUBERAL
Se producen cambios simultneos que ocurren por

interaccin de distintos sistemas de regulacin
neuroendocrina y el sistema reproductivo.
Localizados en:
HIPOTALAMO ( ncleo arcuato situado en la base del

tercer ventrculo)
HIPOFISIS ( gonadotropos localizados en la parte media

y anterior )
GONADAS ( clulas productoras de esteroides sexuales).
DESARROLLO PUBERAL
Esto requiere sistemas de auto regulacin.
Esteroides sexuales inhiben la secrecin de GN RH, LH

Y FSH.
Inhibina bloquea
asa larga.
FSH Y LH inhiben la secrecin de GNRH feed-back de

asa corta
GNRH bloquea su propia sntesis feed back de asa

ultra corta
la secrecin de FSH. feed-back de
GONADONARQUIA
En
relacin al eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, la pubertad

representa la culminacin de un proceso madurativo que se inicia
in tero.
Las
neuronas secretoras de GNRH, generadoras de pulso,

funcionan activamente desde los 80 das de vida intrauterina, y
permanecen hasta la mitad de la gestacin con una secrecin tan
alta como la observada en la menopausia.
Posteriormente
comienza a operar el mecanismo de

retroalimentacin negativa que ejercen los esteroides sexuales
producidos por la unidad fetoplacentaria.
Lo anterior explica que el recin nacido presente niveles no

detectables de hormona FSH y LH.
GONADONARQUIA
Despus del nacimiento, la cada del estradiol
producida por la separacin de la placenta, estimula la
secrecin de gonadotrofinas, induciendo niveles
puberales de esteroides sexuales durante los primeros
meses de vida,
Declinan a valores prepuberales alrededor del primer
ao en el varn y los dos aos en las nias.
El perodo prepuberal se caracteriza por una baja
produccin de FSH, LH y de esteroides sexuales.
Esto se debe a una alta sensibilidad hipotlamohipofisiaria a los esteroides sexuales y a factores
inhibitorios intrnsecos del SNC, que actuaran frenando
el generador de pulso hipotalmico.
DESARROLLO PUBERAL
NORMAL
Al nacimiento el eje hipotlamo- hipofisario- gonadal,

esta activo hasta las primeras semanas de vida.
Posteriormente entra en un periodo de inactividad

secundario al feed-back negativo de los estrgenos.
Al inicio de la pubertad eje comienza a funcionar

determinan la liberacin de pulsos de GNRH.
Fisiologa
A partir:
7 aos en mujeres
9 aos en hombres
Cambia el patrn de secrecin de GNRH de tnico a

pulstil, con incremento en la amplitud y la frecuencia de
los pulsos predominantemente durante el sueo nocturno.
La gnesis de este cambio no esta dilucidada,( Gentico,

Ambientales )
Fisiologa
La secrecin de pulsos de GNRH esta regulado por

diferentes neurotransmisores.
Opiceos endgenos(endorfinas, encefalinas , dinorfinas)
Aminas ( adrenalina, dopamina
Indolaminas ( serotonina, melatonina)
Esteroides gonadales, inhibina
Tienen efecto inhibitorio.
Noradrenalina ( recept. alfa)
funcin
estimuladora
Acido asprtico, ac. glutmico
GNRH
Neuro peptido
Constituido por 10 aminoacidos.
Peso molecular de 1182
Vida media pocos minutos.
Gen que lo codifica esta en el brazo corto del

cromosoma 8
HIPOTALAMO
La teora mas aceptada para explicar el desarrollo puberal es la

disminucin de la sensibilidad de las clulas productoras de GNRH al
mecanismo de feed-back ejercido por los esteroides sexuales
circulantes
Tambin hay evidencias del rol de corteza suprarrenal, a partir de los

6 aos existe aumento de los cetoesteroides urinarios.
La secrecin de la glndula pineal ( melatonina) disminuye a la mitad

su secrecin entre los 8 -15 aos.
La masa corporal juega un rol, nias con obesidad moderada tienen

pubertad a mas temprana edad
HIPOFISIS
A partir de los 7-8 aos aumenta el numero de receptores para GNRH en

el gonadotropo.
Aumento sensibilidad hipofisaria a esta hormona.
Aumento cuantitativo en la sntesis de FSH Y LH.
Cambio de patrn de secrecin tnico a pulstil
Primer evento aumento de la secrecion nocturna de FSH.
6 9 meses despus aumento de la amplitud de los peak nocturnos de

LH.
Se asocia en hombres a aumento de testosterona matinal

La relacin entre LH/FSH es mayor de 1
DESARROLLO PUBERAL MASCULINO
EN EL HOMBRE
PRIMER SIGNO CLINICO DE DESARROLLO PUBERAL

CRECIMIENTO TESTICULAR
POR DESARROLLO TUBULOS SEMINIFEROS
CAMBIOS COLORACION ESCROTO Y PIEL
DESARROLLO DEL PENE

Y LUEGO EN GROSOR
EN LONGITUD PRIMERO
SE COMPLETA DESPUES DE 3,5 AOS
DESARROLLO PUBERAL MASCULINO

FSH
y LH inician su elevacin entre los 11

-12 aos.
Alcanzan
niveles adultos entre 15- 16
aos.
La
testosterona inicia su elevacin a partir

de los 11 aos.
Los
niveles de testosterona aumentan

cuando se inicia el desarrollo puberal
TESTICULOS Y GENITALES MASCULINOS

La
FSH se une a los receptores de la clula de Sertoli e inicia

las espermatognesis
El
proceso de maduracin dura 70 das hasta producir

espermios mviles
El
transporte hasta el conducto eyaculador toma 12 21 das,

durante los cuales completa su maduracin
Para
que se inicie la espermatognesis se requiere:
1.
FSH acte directamente en los tbulos espermaticos,
2.
Accin indirecta LH, aumenta los niveles de testosterona.
MANIFESTACIONES CLINICAS
sexo masculino
Los caracteres sexuales secundarios como:
Crecimiento del vello corporal y facial
Aumento de tamao de los genitales externos
Aumento de la gravedad de la voz
Desarrollo del tejido muscular
Crecimiento de los tbulos seminferos, producido por la

testosterona
95% testicular
5% adrenal
DESARROLLO VELLO PUBIANO

LISO, FINO Y RALO EN BASE DEL PENE
VELLO AXILAR
DOS AOS POST VELLO PUBICO
PELO FACIAL
INICIO EN COMISURAS DEL
LABIO SUPERIOR
DESPUES SE EXTIENDE A MEJILLAS

DISTRIBUCION ADULTA JUNTO CON DESARROLLO
GENITAL TOTAL.
CAMBIO DE VOZ
MAS GRAVE HACIA LOS 14,5 AOS
sexo masculino
La primera manifestacin es crecimiento testicular. hacia los 12

aos, signo clnico externo de la adquisicin de capacidad de
reproduccin
Seguido aparicin de vello pbico y crecimiento del pene
Crecimiento del vello axilar ocurre 2 aos despus de la aparicin

de vello pbico y va seguido de la aparicin de vello facial
Tamao testicular se mide por orquidometro de Prader
Cambios de la voz surgen en fase avanzada del crecimiento genital
Orquidometro de Prader
sexo masculino
Primer signo puberal es el aumento de tamao
testicular, producto de la proliferacin de los tbulos
seminferos.
Se considera puberal un tamao testicular igual o
mayor de 2.5 cm de largo (excluyendo el epiddimo), lo
que corresponde a 4 ml. medido con orquidmetro de
Prader , edad promedio de 11.6 aos.
Aumenta gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml. que
es el tamao adulto.
Evaluacin clnica del desarrollo puberal
Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las

tablas diseadas por Tanner, quien dividi en 5 grados el
desarrollo mamario, el de vello pbico y genital.
Estas tablas son usadas universalmente y permiten una

evaluacin objetiva de la progresin puberal.
Grados de Tanner del desarrollo genitalen

I:
el Grado
varn
Los testculos, escroto y pene tienen caractersticas
infantiles.
Grado II:
El pene no se modifica,
el escroto y los testculos aumentan ligeramente de
tamao;
la piel del escroto se enrojece y se modifica su
estructura, hacindose ms laxa;
El testculo alcanza un tamao superior a 2,5 cm en su
eje mayor.
Grados de Tanner del desarrollo genitalen

elGrado
varn
III:
Se caracteriza por testculos y escroto ms
desarrollados (testculos de 3,3 a 4 cm);
El pene aumenta en grosor.
Grado IV:
Hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su
dimetro y desarrollo del glande,
los testculos aumentan de tamao (4,1 a 4,5 cm)
el escroto est ms desarrollado y pigmentado.
Grado V:
Los genitales tienen forma y tamao semejantes a los
del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.
Grados de Tanner
La
vescula seminal y prstata comienzan a

crecer a partir del comienzo del desarrollo.
La
pilosidad se incrementa en otras regiones

corporales
cara
anterior del trax, pectoral, posterior del

trax y lumbosacra.
El desarrollo del vello facial ocurre en etapas

tardas, habitualmente despus de los
cambios en la voz y de la aparicin del acn.
La cara se pigmenta, el vello de la regin naso

geniana, 3 aos despus de iniciada la fase
acelerada y final de la pubertad
1 ao despus lo hacen las patillas
Finalmente rama horizontal de la mandbula
( barba)
Regin antero superior del cuello 18 -25 aos
Axilas aparece en promedio dos aos despus del
pubiano.
Cejas
tienen a crecer lentamente y

permanece toda la vida.
Aparece
vello en los hombros y parte

superior espalda
Aparece
vello escaso y poco engrosado a

nivel primera falange de los dedos y ortejos
Mamas pueden alcanzar estadios II Y III, de Tanner.
UNA CANTIDAD ELEVADA DE LOS ANDROGENOS SUPRARENALES SUFRE

AROMATIZACIO A NIVEL PERIFERICO Y LOS CONVIERTE EN ESTROGENOS.
La ginecomastia es un fenmeno normal en la pubertad, ocurre en

el 75% de los varones.
Se puede presentar 1 a 1.5 aos despus del inicio puberal y

persiste por 6 a 18 meses.
Tamao es muy variable, excepcionalmente requiere reseccin

quirrgica.
Una vez que crece la produccin testicular de andrgenos cede

este crecimiento mamario , persiste en los obesos mayor del 30%
de sobre peso
DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLOGICA

EN NIOS
Estado de Tanner
Edad Biolgica
Genitales 1
Menor de 12 aos
Genitales 2
12 aos
Genitales 3
12 aos y seis meses
Genitales 4
13 aos y seis meses
Genitales 5
14 aos y seis meses
DESARROLLO PUBERAL FEMENINO
DESARROLLO SEXUAL DE LA
MUJER
Proceso de maduracin dura 4-6 aos.
Tiene lugar una secuencia ordenada y previsible

que comprende:
DESARROLLO PUBERAL
Existe relacin entre contenido de grasa corporal e inicio pubertad.
La obesidad leve a moderada se relaciona con adelanto de la

pubertad.
Enflaquecimiento y delgadez extrema se relaciona con retraso del

desarrollo puberal.
Existen diferencias tnicas.
Existe una progresiva disminucin de la aparicin de la menarquia

con el desarrollo del ser humano,
Probablemente asociado al mejor alimentacin y aumento del IMC

en los nios.
Los pulsos de GNRH determina
Liberacin de gonadotrofinas hipofisarias.
Estimulacin del ovario, del desarrollo folicular y produccin

de
estrgenos
Desarrollo caracteres sexuales secundarios dependientes de

los estrgenos
ACELERACION EN EL CRECIMIENTO
ADRENARQUIA
TELARQUIA
PUBARQUIA
MENARQUIA Y
OVULACION
ADRENARQUIA
Inicio
6- 8 aos.
Aumento de la secrecin de andrgenos
adrenales.
Mayor produccin de
Dehidroepiandrosterona, que se convierte en
la periferia en andrgenos mas potentes.
( Testosterona y DHT ).
Adrenarquia
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho
aos de edad y precede a la gonadarquia en
aproximadamente dos aos.
Se caracteriza histolgicamente por un aumento en el
grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y
bioqumicamente por el aumento de las vas
enzimticas que llevan a la formacin de andrgenos.
Clnicamente se manifiesta por un cambio en el olor

del sudor corporal, que adquiere las caractersticas
propias del adulto, y menos habitualmente por la
aparicin de vello pbico y axilar.
Adrenarquia
El
mecanismo de produccin de la adrenarquia no

se conoce, aparentemente intervendra una
hormona probablemente de origen hipofisario,
que estimulara especficamente la zona reticular.
Si
bien es cierto que la adrenarquia tiene relacin

temporal con la gonadarquia, estos eventos son
independientes y regulados por mecanismos
diferentes.
SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES EN

LA MUJER
PRIMER SIGNO DESARROLLO PUBERAL ( 85 % )

APARICION BOTON MAMARIO
TELARQUIA
CRECIMENTO VELLO PUBICO

PUBARQUIA
AMBOS EVENTOS APARECEN EN EL 95% DE LAS NIAS
ENTRE
LOS 8,5 Y 13 AOS
COMPLETACION DE AMBOS
DESPUES.
EVENTOS
3 A 4 AOS
DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJERES

En el 85% de las nias el primer signo de desarrollo
puberal es la aparicin del botn mamario o telarquia.
Puede ser unilateral por varios meses, a veces

bastante sensible y de consistencia firme.
La edad promedio de aparicin son los 10.5

aos,completando su desarrollo en aproximadamente 4
aos.
En un 95% de las nias, la telarquia y el vello pbico

aparecen entre los 8 y 13 aos
Seguido muy de cerca por el crecimiento del vello pbico.
La menarquia se presenta 1.5 a 2 aos despus de la telarquia,

generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario.
La edad promedio de presentacin en Chile es de 12,6 aos.

Durante los dos aos posteriores a la menarquia, alrededor de un
50% de los ciclos son anovulatorios, lo que explica la irregularidad
de las menstruaciones durante este perodo.
En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios

mayores y menores, la mucosa se torna hmeda, brillante y
ms rosada, y prximo a la menarquia aparece una secrecin
blanquecina mucosa.
Estudios de ultrasonografa pelviana han permitido demostrar
que el ovario prepber no sobrepasa los 0.9 ml, observndose
folculos menores a 0.7 ml.
Durante
la pubertad el ovario incrementa su volumen de 2
a 12 ml.
El
tamao uterino no vara significativamente entre

los 6 meses a los 10 aos de edad, considerndose normal
en la nia prepber un largo uterino mximo de 3.5 cm.
En la pubertad inicial de su forma tubular cambia a
piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm.
Grados de Tanner del desarrollo mamario.

Grado I:
prepuberal, no hay tejido mamario
palpable, slo el pezn protruye,
la arola no est pigmentada.
Grado II:
se palpa tejido mamario bajo la arola sin sobrepasar sta.
Arola y pezn protruyen juntos, observndose adems un
aumento del dimetro areolar. Es la etapa del botn mamario.
Grado III:
se caracteriza por crecimiento de la mama y arola con
pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la
arola y la mama tienen un solo contorno.

Grado
IV:
Existe mayor aumento de la mama,

con la arola ms pigmentada y
solevantada, por lo que se
observan tres contornos (pezn, arola y mama).
Grado
V:
La mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn

protruye y la arola tiene el mismo contorno de la
mama.
Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico

(ambos sexos)
Grado I,
Prepuberal, no existe vello de
tipo terminal.
Grado II:
Existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente

rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores.
Grado III:
Se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende

sobre el pubis en forma poco densa

(ambos sexos)
Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse
hacia el ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara

interna de muslos. Posteriormente, en el varn el vello se extiende hacia el
ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado VI.

(ambos sexos)
DESARROLLO MAMARIO Y EDAD BIOLOGICA

EN NIAS
Estado de Tanner
Edad Biolgica
Mama 1
Menos de 10 aos y seis

meses
Mama 2
10 aos y seis meses
Mama 3
11 aos
Mama 4, nias an
menarquia
sin
12 aos
Menarquia
12 aos y 8 meses
Post- menarquia
12 aos 8 meses ms
tiempo
transcurrido
desde menarquia
CAMBIOS SOMATICOS
TALLA
En el hombre el crecimiento alcanza en promedio 8,7 cm/ ao

primer ao
6,5 cm/ao segundo ao
El periodo de mximo crecimiento entre los 13 -14 aos DS.

0,92
Ganancia de talla entre 7 - 12 cm.
La talla final se alcanza 5 aos despus.
En los 3 aos de mximo crecimiento se puede incrementar 23

cms.
CAMBIOS SOMATICOS TALLA.
En las mujeres la velocidad media es de 7,5 cm/ao el primer

ao
5,5 cm/ao el segundo ao de la pubertad
El periodo de mxima aceleracin en promedio 12 aos (10,5

-11.5) DS 0,88
La ganancia de talla es de 6 - 11 cms.
La talla final se alcanza 4 aos despus del inicio pubertad

incremento global 20 cm.
Incremento de 20 -25% pre puberal
Las variaciones es por los estrgenos
CAMBIOS SOMATICOS TALLA.
El aumento de la velocidad de crecimiento ocurre precozmente,

incluso puede preceder a la aparicin del botn mamario.
La mxima velocidad de crecimiento en talla se presenta antes

de la menarquia, logrndose despus de ella un crecimiento no
mayor de 5 a 7,5 cm, pudiendo haber una variacin de 1 a 11 cm.
La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25 cm.
EDAD OSEA
En
el hombre la edad sea al inicio pubertad

12,5 aos
En
la mujer 10,5 -11 aos
PESO
Los
hombres tienen un peso superior a las mujeres

hasta los 10 aos.
La
mxima ganancia de peso coincide con la mxima

aceleracin del crecimiento los 14 aos
En
mujeres el mximo incremento de peso es 6 meses

despus del crecimiento acelerado es cuando esta en
declive
En
condiciones normales se ganan entre

0,7 y 0,8 kg. / cm de talla.
8,3
9
kg/ao en mujeres
kg /ao en hombres
FIN

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Mediante el cual se adquiere la capacidad

El proceso que implica la transicion fisica, psiquica y

Ocurre en forma gradual con acontecimientos muy bien

Esto permite evaluar desde el punto de vista clinico la

Se producen cambios simultneos que ocurren por

HIPOTALAMO ( ncleo arcuato situado en la base del

HIPOFISIS ( gonadotropos localizados en la parte media

GONADAS ( clulas productoras de esteroides sexuales).

Esto requiere sistemas de auto regulacin.

Esteroides sexuales inhiben la secrecin de GN RH, LH

FSH Y LH inhiben la secrecin de GNRH feed-back de

GNRH bloquea su propia sntesis feed back de asa

la secrecin de FSH. feed-back de

relacin al eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, la pubertad

neuronas secretoras de GNRH, generadoras de pulso,

comienza a operar el mecanismo de

Lo anterior explica que el recin nacido presente niveles no

Al nacimiento el eje hipotlamo- hipofisario- gonadal,

Posteriormente entra en un periodo de inactividad

Al inicio de la pubertad eje comienza a funcionar

Cambia el patrn de secrecin de GNRH de tnico a

La gnesis de este cambio no esta dilucidada,( Gentico,

La secrecin de pulsos de GNRH esta regulado por

Opiceos endgenos(endorfinas, encefalinas , dinorfinas)

Aminas ( adrenalina, dopamina

Indolaminas ( serotonina, melatonina)

Esteroides gonadales, inhibina

Tienen efecto inhibitorio.

Noradrenalina ( recept. alfa)

Acido asprtico, ac. glutmico

Constituido por 10 aminoacidos.

Peso molecular de 1182

Vida media pocos minutos.

Gen que lo codifica esta en el brazo corto del

La teora mas aceptada para explicar el desarrollo puberal es la

Tambin hay evidencias del rol de corteza suprarrenal, a partir de los

La secrecin de la glndula pineal ( melatonina) disminuye a la mitad

La masa corporal juega un rol, nias con obesidad moderada tienen

A partir de los 7-8 aos aumenta el numero de receptores para GNRH en

Aumento sensibilidad hipofisaria a esta hormona.

Aumento cuantitativo en la sntesis de FSH Y LH.

Cambio de patrn de secrecin tnico a pulstil

Primer evento aumento de la secrecion nocturna de FSH.

6 9 meses despus aumento de la amplitud de los peak nocturnos de

Se asocia en hombres a aumento de testosterona matinal

DESARROLLO PUBERAL MASCULINO

PRIMER SIGNO CLINICO DE DESARROLLO PUBERAL

DESARROLLO DEL PENE

SE COMPLETA DESPUES DE 3,5 AOS

DESARROLLO PUBERAL MASCULINO

y LH inician su elevacin entre los 11

niveles adultos entre 15- 16

testosterona inicia su elevacin a partir

niveles de testosterona aumentan

TESTICULOS Y GENITALES MASCULINOS

FSH se une a los receptores de la clula de Sertoli e inicia

proceso de maduracin dura 70 das hasta producir

transporte hasta el conducto eyaculador toma 12 21 das,

que se inicie la espermatognesis se requiere:

FSH acte directamente en los tbulos espermaticos,

Accin indirecta LH, aumenta los niveles de testosterona.