UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P.O

Curso :
Clnica Obsttrica III

Docente:

Obsta. Katherine Fernndez Saldaa

Alumnas:

Angulo Sevillano, Marioli de los Angeles.

Chiln Daz, Maria Aide.
Meja Vilchez, Lennan Corazon.
Snchez Pajares, Liliana Karen.

ALUMBRAMIENTO

ALUMBRAMIENTO (3 ETAPA DEL PARTO)

Tambin denominado periodo
placentario
normal,
se
extiende desde la salida del
feto hasta la completa
expulsin fuera del aparato
genital de la placenta y las
membranas ovulares.

Se inicia breves instantes

despus
del
periodo
expulsivo.

Durante esta etapa se

pueden producir diferentes
situaciones patolgicas.

CARACTERSTICAS

o Despus del periodo

expulsivo, el tero
sigue contrayndose
con las mismas
caractersticas que
durante el parto.

o Las
contracciones
tienen una
intensidad de
alrededor de
50mmhg.

o Nulparas: 45
minutos
o Multparas: 30
minutos
En la mayora de los
casos antes de los
10 minutos.
o La actividad uterina
determina el
desprendimiento y
descenso de la
placenta, por lo que
no se precisa ms de
2 3 contracciones
para obtener ese
efecto.
o Las
contracciones
tienen una
frecuencia que
vara entre 3-5
C/10min.

TIEMPOS DEL
ALUMBRAMIENTO

1. DESPRENDIMIENTO
2. DESCENSO
3. EXPULSIN

1. DESPRENDIMIENTO
Despus de la salida del feto, y como consecuencia de la persistencia de
la actividad uterina, el tero se transforma en un rgano redondeado de
consistencia dura con una disminucin importante del tamao de la
cavidad uterina, lo que genera una reduccin de la superficie interna del
tero.
Esto obliga a la placenta y a las membranas ovulares a sufrir un proceso
de plegamiento, dada la reduccin en su superficie de insercin, lo que
produce una zona de desprendimiento y clivaje en la capa esponjosa de la
decidua.
Dicha zona de desprendimiento se expande por una parte, debido a
nuevas contracciones uterinas que aumentan la retraccin uterina y que
disminuyen an ms la superficie de insercin, y por otra, por la
acumulacin de sangre entre la placenta y la pared uterina

Se presentan dos desprendimientos:

El de la placenta

El de las membranas

DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
- Por algunos minutos la placenta
permanece adherida al tero.
- Posteriormente a la retraccin se
inicia
nuevamente
fuertes
contracciones rtmicas, que son
continuacin a las del parto, sin
interrupcin y similares a ellas en
intensidad y frecuencia.
- A pesar de la potencia de las
contracciones, stas son indoloras,
por estar ausentes en ellas la
distencin y la isquemia prolongada,
por
ello
no
son
apreciadas
clnicamente.
- El
nmero
de
contracciones
necesarias
para
producir
el
desprendimiento de la placenta es
muy variable y depende de la duracin
de las mismas y del tono basal del
tero.

Las contracciones uterinas y el desprendimiento

Las contracciones acortan el sector de la pared uterina sobre el que est
implantada la placenta; pero al no tener sta el mismo ndice de
retractibilidad que la pared sobre la que asienta (tejidos de distintas
estructuras), no puede acompaarla paralelamente en el acortamiento, y la
pared solo logra continuar este proceso de retraccin y acortamiento
desgarrando las trabculas y los vasos que unen a la placenta.
Por lo tanto las contracciones constituyen el agente fundamental del
desprendimiento.

Rotura de vasos y el desprendimiento

La rotura de
vasos
colabora en el
proceso de
separacin.

La rotura de vasos durante el

desprendimiento produce un hematoma
interuteroplacentario cuyo crecimiento
intensifica excntricamente el proceso
de diseccin:
La placenta recoge entonces esa sangre
y se invierte conteniendo en su
concavidad este hematoma, el que por
su peso termina arrastrando el resto de
la misma an no desprendido, as como
las membranas circundantes.

DESPRENDIMIENTO DE MEMBRANAS

Las membranas se desprenden por

idntico proceso.
Las contracciones uterinas que sobrevienen, al accionar sobre un tejido distinto, lo hacen de tal manera que pliegan primero las membranas y
las desprenden despus; finalmente el mismo peso de la placenta, en su descenso, termina de desprenderlas por simple tironeamiento.
El proceso finaliza luego de expulsada la placenta que an cuelga de las membranas no completamente desprendidas.

2. DESCENSO
Desprendida la placenta, sta desciende del
cuerpo al segmento y de aqu a la vagina.
Lo que ocurre en parte porque contina
cierta actividad contrctil del tero y
mayormente por el peso mismo de la
placenta. La que arrastra a las membranas
invirtindolas desde las superficies de
insercin cercanas al borde placentario.

3. EXPULSIN
Se presentan 2 situaciones

La
absolutamente
Normal

La placenta
desprendida y
descendida a la
vagina contina
all alojada

La Absolutamente Normal
Aqu se repiten algunos
pujos y estos, con el
agregado del peso de la
placenta y el hematoma
retroplacentario
(en
mecanismo
schultze),
termina la expulsin
placentaria
hasta
el
exterior.
Denominado
ALUMBRAMIENTO
ESPONTNEO.

La placenta desprendida y descendida a la vagina

contina all alojada

Aqu es esencial extraer la placenta de

la
vagina
con
ayuda
manual.
Denominado
ALUMBRAMIENTO
NATURAL.

TCNICA DE ATENCIN DE
ALUMBRAMIENTO

 Para la atencin del tercer periodo del parto, el mejor consejo

es ser paciente y esperar vigilante la expulsin espontnea de
la placenta y la membranas ovulares.
Existen tres modalidades de atencin del alumbramiento,
denominadas:
Espontnea.
Asistida.
Manual.

CORREGIDO
DIRIGIDO

Modalidad Espontnea

Es aquella en la cual la placenta sale de la vulva sin participacin del operador, y ste
slo se limita a recibir la placenta en un recipiente estril especialmente dispuesto para
ello.

Es la modalidad ideal de atencin, sin embargo, es poco frecuente.

Desaconsejamos los masajes y compresiones del tero para ayudar al desprendimiento,

ya que producen contracciones irregulares que pueden generar contractura uterina, que
puede conducir a una retencin de placenta.

Este mismo efecto puede tener el denominado alumbramiento dirigido, que consiste en la
administracin de un bolo de 2,5 a 5 UI de oxitocina en forma intravenosa
inmediatamente despus de expulsado el feto.

Alumbramiento Asistido

Comprende la participacin del operador en la fase de expulsin de la placenta una vez

que esta se ha desprendido.

Para ello se realiza una traccin suave y sostenida del cordn umbilical con el fin de
exteriorizar la placenta .

Si durante esta traccin no hay desplazamiento de la masa placentaria, no se debe

aumentar la traccin realizada sobre el cordn umbilical, ya que se expone a la seccin
traumtica de este, lo que obligara a la extraccin manual.

Extraccin manual de la placenta

Esta indicada en casos de metrorragia severa del alumbramiento, y cuando transcurridos

30 minutos del parto del feto no se ha producido el alumbramiento.

Para realizar la extraccin manual, se debe fijar el fondo uterino pro va abdominal con
una mano del operador. La otra mano se introduce por la vagina hasta llegar a la cavidad
uterina, una vez localizado el sitio de insercin placentaria, se procede con los dedos, a
desprender la placenta desde su borde inferior con la mano extendida; para ello se
introducen los dedos entre la pared uterina y la placenta.

Encontrando el plano de clivaje se va introduciendo la mano extendida hasta lograr el

desprendimiento total de la placenta. Una vez desprendida se procede su extraccin
traccionando la masa placentaria hasta el canal vaginal.

MODALIDAD CORREGIDO

MODALIDAD DIRIGIDO

Se estimula la dinmica uterina y la retraccin

uterina con frmacos EV. oxitocina

EVOLUCIN CLNICA DEL

ALUMBRAMIENTO
I.- FENMENOS SUBJETIVOS
Inmediatamente despus de la expulsin del feto, la
observacin exterior muestra a la paciente tranquila
durante un lapso variable de algunos minutos (periodo
de reposo fisiolgico). Pero en realidad debe
denominarse periodo de reposo clnico, pues que, el
tero contina con su actividad contrctil, aunque en
forma insensible.
Luego la mujer siente de nuevo el dolor de las
contracciones del desprendimiento. Y por ltimo en
medio de fenmenos ms incmodos que dolorosos la
placenta se elimina al exterior.

EVOLUCIN CLNICA DEL

ALUMBRAMIENTO
II.- FENMENOS OBJETIVOS

a) La palpacin: El fondo del tero

asciende por encima del nivel del ombligo
cuando la placenta desprendida cae al
segmento, para descender por debajo de
ese nivel cuando aquella cae a la vagina y
sale al exterior.
b) La consistencia: Es blanda en el reposo
y dura en la contraccin y leosa despus
de la expulsin (retraccin).

EVOLUCIN CLNICA DEL

ALUMBRAMIENTO
II.- FENMENOS OBJETIVOS
c) El desprendimiento: Se confirma por:
1. Reaparicin del dolor.
2. Salida de sangre por los genitales.
3. Disminucin del dimetro transverso y descenso
del tero por debajo del ombligo despus de
haberse elevado.
4. Descenso de una seal colocada en el cordn en el
punto en que emerge de la vulva.
5. Ausencia de ascenso del cordn al elevar el tero
desde el abdomen.
6. Ausencia de sensacin en la mano que palpa el
tero (signo del pescador) al traccionar desde el
cordn.

EVOLUCIN CLNICA DEL

ALUMBRAMIENTO
II.- FENMENOS OBJETIVOS

d) Hemorragia discreta: Se produce al

desprenderse la placenta y cesa cuando
el tero se retrae.
e)
Retraccin:
Fenmeno
final,
consistente en una retraccin permanente
que confiere al tero consistencia leosa
(globo de seguridad de Pinard) y asegura
la hemostasia.

SIGNOS Y SNTOMAS DEL

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO
Reposo clnico + Desprendimiento
TIEMPO CORPORAL
Desprendimiento
(signos corporales)
Signo de mximo
ascenso
(S. de Schroeder)

Signo de la
prdida hemtica
(M. Duncan)

Desprendimiento
(signos corporales)
Signo de mximo
ascenso
(S. de Schreder)

Signo de la
prdida hemtica
(M. Duncan)

Signo de mximo
ascenso
(Signo de Schreder )
El tero asciende por
arriba
del
ombligo
(M.Schultze)
Se
lateraliza
a
la
derecha
porque
el
ligamento redondo de
ese lado es ms corto.
Si no asciende puede
deberse al tipo Duncan.

Signo de la prdida
hemtica
(M. de Duncan )
Presencia de sangrado
vaginal
rojo
sin
cogulos.
El sangrado se presenta
desde el inicio.

TIPOS DE DESPRENDIMIENTO

Mecanismo de Schultze
Mecanismo de Duncan

CONCEPTO DE LOS
TIPOS DE DESPRENDIMIENTO

Mecanismo de Schultze
Consiste en que la porcin central de la placenta es
expulsada hacia la vagina, lo cual produce la inversin,
de manera que en primer lugar sale la superficie fetal.
La superficie materna est cubierta por las membranas
que revisten el huevo invertido.

CONCEPTO DE LOS
TIPOS DE DESPRENDIMIENTO

Mecanismo de Duncan
Consiste en que la placenta se dobla sobre s
misma y al salir se presenta de margen. La
superficie materna no suele estar cubierta por
las membranas y el huevo est invertido.

ASPECTOS FISIOLGICOS Y CLNICOS

DEL DESPRENDIMIENTO
El plano de desprendimiento de la placenta asienta en la capa ms superficial de las
esponjosa; de tal modo la parte profunda de sta permanece fija en la decidua,
mientras que su parte superficial sale adherida a la superficie de cotiledones y
aparece sobre estos como una membrana griscea brillante de aspecto barnizado,
que recubre toda la cara materna de la placenta.

MECANISMO DE SCHULTZE
Desprendimiento de la placenta inicia en su centro de insercin
generndose a ese nivel hemorragia, luego al intensificarse, se
constituye en hematoma retoplacentario.
La prdida sangunea (sangre oscura con cogulos) no ser notoria
hasta la expulsin de la placenta.
Placenta es expulsada por su cara fetal y tras ella la acumulacin de
sangre (hematoma).
MECANISMO DE DUNCAN
Desprendimiento de la placenta inicia en su borde y se dirige a su
centro.
Expulsin de la placenta por cara materna.
La prdida sangunea (roja sin cogulos) ser notoria antes de la
expulsin de la placenta.

ALUMBRAMIENTO NO ABSOLUTAMENTE ESPONTNEO

Ello no significa que sea patolgico.
Lo ms frecuente es que la expulsin de la placenta se retarde o bien se haga
lentamente.
El tiempo de expectacin es variable, en general se admite un mximo de 30 minutos.

PLACENTA NO DESPRENDIDA
Se debe excitar la contractibilidad uterina, recurriendo a:
Masajes uterinos o
Oxitcicos: 5-10UI de oxitocina IM -------- Si no se produce el efecto deseado, se
considerar al alumbramiento como patolgico.

PLACENTA DESPRENDIDA Y NO EXPULSADA

Se ha quedado alojada en vagina.
Se puede recurrir a la presin fndica, a las tracciones por el cordn o a ambas a la
vez (alumbramiento natural).
Presin fndica: abarcar el tero desde su fondo con la mano a travs de la pared
abdominal para presionarlo hacia la pelvis y empujar con l la placenta por el canal
hacia el exterior.
Las tracciones por el cordn se realizan tironeando el mismo primero hacia abajo,
luego hacia adelante y por fin hacia arriba (existe el riesgo de desgarrarse por ello
este procedimiento no es aconsejable).
La combinacin de ambos procedimientos (expresin y traccin desde el cordn)
ofrece menos riesgos.

Maniobra de freund:
(masaje suprapbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsin)

MANEJO DEL PERIODO DEL

ALUMBRAMIENTO
MANEJO EXPECTANTE
(Fisiolgico)
No se utiliza ningn
oxitcico.
Se expulsa la placenta
por su propio peso
(gravedad) y el
esfuerzo de la madre.

MANEJO ACTIVO
Administracin de
oxitcicos.
Se expulsa la placenta
mediante la traccin
controlada del cordn
umbilical y
contratraccin sobre el
fondo uterino (M.
Brandt Andrews).
Se masajea fondo
uterino.

MANEJO EXPECTANTE
(Fisiolgico)

MANEJO ACTIVO

VENTAJAS:
No
interfiere
con
proceso
normal
del
trabajo de parto.
No
requiere
medicamentos.

VENTAJAS:
Disminuye la duracin
del tercer periodo.
Disminuye el riesgo de
hemorragia postparto.

DESVENTAJAS:
Aumenta la duracin del
tercer periodo.
Aumenta el riesgo de
hemorragia postparto.

DESVENTAJAS:
Requiere oxitcicos.
Requiere
ciertas
habilidades del obstetra:
Tcnicas
de
observacin.
- Administracin de
inyecciones.

EXAMEN DE LA PLACENTA:

Peso

Forma

Caras materna (Esta formada por 8-12 cotiledones) y fetal

Borde placentario

EXAMEN DEL CORDON

UMBILICAL:

Insercin

Longitud

Estructura

EXAMEN DE LAS MEMBRANAS:

Longitud y estructura

EVALUACIN CLNICA DURANTE EL

POST-PARTO
Terminado el periodo final del parto (alumbramiento), se
vigilar:
1. La constitucin del globo de seguridad de Pinar
(retraccin del tero), signo de garanta para la
hemostasia perfecta; en su defecto se deber recurrir
a los oxitcicos.
2. Examen minucioso de la placenta (cara fetal y cara
materna).
3. Examen minucioso de las membranas (orifico de la
rotura), se trata de reconstruir la bolsa amnitica. Se
puede reconocer cotiledones aberrantes (placenta
succenturiada).

EVALUACIN CLNICA DURANTE EL

POST-PARTO
LA DUDA O SEGURIDAD DE RETENCIN DE RESTOS DE
PLACENTA obligar a recurrir al tacto intrauterino y a la
extraccin inmediata de las porciones no eliminadas.
Luego, si quedara alguna duda, se recurrir al raspado
con la cureta roma de Pinard.
Es preferible abandonar las MEMBRANAS RETENIDAS y
esperar su expulsin espontnea durante el puerperio,
no sin antes haber intentado tomar los restos de las
membranas que afloren en la vulva y en la vagina con
una pinza Kocher larga y ensayar su extraccin
retorcindolas lentamente durante su traccin.

EVALUACIN CLNICA DURANTE EL

POST-PARTO
Adems el obstetra no deber abandonar a la parturienta
hasta haber transcurrido un plazo de 2 horas.
Aqu se vigilar:
Estado general de la purpera y facies tratando de
identificar precozmente la palidez.
Signos vitales como presin arterial, pulso, frecuencia
respiratoria. La taquicardia es un ndice de
hemorragia.
tero donde se palpa con suavidad a travs de la
pared abdominal repetidamente para controlar el
mantenimiento de retraccin (globo de seguridad).
Caso contrario se realizar masaje exterior u
oxitcicos IM o EV segn urgencia.
Prdida sangunea. En la evolucin de este tiempo se

EVALUACIN CLNICA DURANTE EL

POST-PARTO
El control permanente consiste en:

Evaluar a la paciente cada 15 minutos

en el ambiente de puerperio.
Se intervendr de acuerdo a la
necesidad o urgencia.
Luego la evaluacin realizada ser cada
6 horas hasta el alta.
Se cita a la purpera a los 7 das para
su primer control de puerperio.