SEMEYON = SIGNO; LOGOS = DISCURSO

Ciencia que estudia los

sntomas y signos de las
enfermedades.

SEMIOTECNIA : Es el entrenamiento en
las tcnicas que se usan para buscar
e identificar los signos.
PROPEDEUTICA : Ensea a analizar
sntomas y signos con el fin de llegar
a un Diagnstico.
Es el arte y la ciencia del
Diagnstico

Es la entrevista que realiza el

Profesional de la Salud al
paciente, donde el objeto es
obtener informacin sobre los
cambios que haya presentado en
su salud, sensaciones anormales
que venga experimentando y lo
que recuerde en relacin con su
vida anterior y la de sus familiares

La utilizacin por parte del

Profesional de los sentidos de la
vista, el tacto, el odo, el olfato,
para hacer un reconocimiento
de las alteraciones del
organismo del paciente

DEFINICION : Es la consignacin
escrita, ordenada y de tallada de
los datos de identidad, los
antecedentes y de los signos y
sntomas de un paciente.
Es el instrumento para la
interpretacin y los Anlisis
Clnicos

HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Examen Fsico.

HISTORIA CLINICA
SINTOMAS.

SIGNOS FISICOS.

Lo que lleva al
paciente a
consultar al
profesional; son las
sensaciones
subjetivas de
malestar o por lo
menos,
desagradables.

Al practicar el
examen fsico, el
profesional
descubre
alteraciones en la
anatoma o en el
funcionamiento de
los rganos o
sistemas

Situaciones en el interrogatorio.
-El paciente lleno de aprehensiones y
temores que dificultan la comunicacin,
ocasionando informacin poco confiable.
- Es preferible inicialmente, dejar hablar
espontneamente al paciente, no
influenciando la informacin suministrada
y permitiendo el analizar la personalidad
y calidad de su intelecto.
- Realizar sutilmente preguntas o
explicaciones puntuales, o interrumpirle
sin que la comunicacin se torne difcil.
-Pacientes comatosos o con retraso
mental.

TIPOS DE PREGUNTAS.
-INDAGATORIAS

Cunto hace que aparecieron?

Cules son sus causas?
-NEUTRAS ABIERTAS o INDIRECTAS
Explqueme algo mas sobre su dolor?
-NEUTRAS CERRADAS o CERRADAS
Su dolor se acenta en la maana, tarde o en
la noche?
En que momento del da se acenta el dolor?
-EN SENTIDO OPUESTO
Cundo camina le acenta el dolor?
Es importante no inducir las respuestas.
Es importante el silencio en la entrevista.

A pesar de todos los

esfuerzos, ocasionalmente se
encuentran pacientes que no
proporcionan informacin y
eluden por completo el
examen fsico y que frustran
los efectos teraputicos;
estos pacientes deben ser
tratados como pacientes con
alteracin psiquitrica y
merecen una inter consulta
con especialista.

ANAMNESIS
Datos de Identificacin.
- Nombre
- Sexo
- Edad
- Ocupacin
- Lugar de origen
- Procedencia
- Residencias anteriores

MOTIVO DE CONSULTA
Se debe consignar en frases lo mas breves posibles

apuntando, no diagnsticos o nombre se enfermedades

sino las quejas del paciente.

Cuando existen mas de un motivo de consulta, el

profesional al analizar la elaboracin de la Historia Clnica

escoger la de mayor importancia y ser la que se apunte.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se debe considerar como parte

importante de la Historia Clnica, y debe

ser explorada ampliamente y con cuidado.
Tiempo de aparicin y evolucin
cronolgica.
Intensidad de aparicin.
Indagar para permitir complementar
sintomatologa.
( no interrumpir relato, no escribir demasiado mientras el
paciente relata su problema. RETENTIVA )

 Calificar los sntomas en trminos de

severidad, duracin y progreso.

Localizacin.
Irradiacin
Frecuencia de aparicin.
Fenmenos asociados.
Que situaciones o cosas lo agravan o lo
mejoran.
Si se presume que el paciente presenta una
enfermedad infecciosa, apuntar las posibles
fuentes de contagio y fecha de exposicin.

NINGUNA ENFERMEDAD,
PATRON DE CONDUCTA, O
ESTILO DE VIDA DEBE SER
JUZGADO COMO
CORRECTO O
INCORRECTO, BUENO O
MALO

RESUMEN DE
HOSPITALIZACIONES
SI NO TIENEN RELACION CON LA
PREVIAS

ENFERMEDAD ACTUAL, SOLAMENTE

SE APUNTA LA FECHA Y EL
DIAGNSTICO FINAL
SE TIENE RELACION CON LA
ENFERMEDAD ACTUAL, SE APUNTA
COMO EPGRAFE EN ESTE ITEM.

REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES.

Fiebre.
Escalofro
Insomnio
Anorexia
Astenia
Adinamia
Prdida de peso
Tendencia a sangrar
Transfusiones
Cansancio

CABEZA
CEFALEA.

Localizacin.
Intensidad.
Duracin.
Fenmenos asociados : trastornos de
visin, nauseas, vmito, etc.
Historias de traumas craneales.
Medicamentos que la mejoran.

OJOS

Lagrimeo excesivo o sequedad notoria.

Agudeza Visual.
Dolor.
Edema.
Diplopa ( visin doble ).
Fotofobia .
Visin borrosa.
Fosfenos.
Antecedentes de Glaucoma.
Traumas oculares.

OIDOS
Agudeza auditiva.
Dolor.
Secrecin.
Tinnitus.
Sensacin de vrtigo o sordera.
Historia de infecciones.

NARIZ
Obstruccin.
Rinitis ( infecciosa o alrgica )
Epistaxis.
Descarga purulenta tanto anterior
como posterior.
Sinusitis.
Anosmia.
Frecuencia de resfriados.

BOCA
Dolores dentarios.
Antecedentes de caries.
Sangrados gingivales.
Ulceraciones de la lengua u otros

sitios de la mucosa oral.

Xerostoma.
Halitosis.

GARGANTA
Dolor
Disfagia
Disfona
Amigdalitis (fecha de ultimo

episodio)
Afona

CUELLO
DOLOR.
TORTCOLIS
ADENOPATIAS
AGRANDAMIENTO DE TIROIDES

PIEL
EQUIMOSIS
PETEQUIAS
ERUPCIONES (apariencias).
PRURITO
PIGMENTACION
CAIDA DEL CABELLO
HIPERTRICOSIS
CAMBIOS DE TEXTURA Y HUMEDAD DE LA
PIEL.
SUDORACION EXCESIVA
CAMBIO EN CONSISTENCIAS EN LA UAS.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia.
Eruptivas
Amigdalitis
Fiebre reumtica
Otitis
Meningitis

ANTECEDENTES PERSONALES
Otras Enfermedades.
Neumona
TBC
Diabetes
Malaria
Hepatitis
Alergias cutneas y respiratorias

ANTECEDENTES PERSONALES
Traumatismos.
Fracturas
Cadas (con prdida o no de conocimiento)
Laceraciones
Cicatrices
Quirrgicos
Tipo de ciruga, donde fue intervenido,
resultado histopatolgico, nombre del
cirujano.
Transfusiones
Fechas, cantidades de transfusin,
reacciones.

ANTECEDENTES PERSONALES
PSICOSOCIALES
Infancia
Atmsfera general en que transcurri, presencia o no de
los padres, armona conyugal, trastornos de conducta.
Educacin y adaptacin social.
Ultimo nivel cursado, aspiraciones, adaptacin a
compaeros y amigos (extrovertido, tmido, agresivo),
conducta socioptica ( fumador, bebedor )
Adaptacin al trabajo.
Sexual.
Hbitos sexuales
Modo de ser y temperamento
Hbitos
Dieta