Sindrome Desmielinizante

Aislado

Sndrome Desmielinizante Aislado

Un Sndrome Desmielinizante Aislado (SDA) es el primer

evento neurolgico compatible con enfermedad
desmielinizante, y que puede ser de presentacin unifocal
o multifocal.

Las formas clnicas de presentacin mas frecuentes son

lesiones del tronco enceflico, neuritis ptica y
mielitis.

Con frecuencia un SDA representa la primera manifestacin

de EM, la cual es indistinguible de un sndrome
desmielinizante agudo que se autolimitar en el tiempo.

Discapacidad

Manifestaciones Clnicas

Tiempo

SDA: Presentacin clnica

En una revisin de casos de SDA publicada en el

ao 2005 el 100% tuvieron una presentacin de
enfermedad aislada en el tiempo (lo cual define
en si mismo al SDA) en el 77% de los mismos se
demostr una presentacin aislada tambin en el
espacio.

El 46% de los casos fueron expresin de

compromiso de vas largas; el 21% lesin del
nervio ptico y el 10% sndromes de tronco
enceflico.
Lancet Neurol 2005; 4: 28188

1- Neuritis ptica

Sntoma inicial en el 20% - 70% de los pacientes con EM

1- Neuritis ptica: signos y sntomas

Disminucin relativamente aguda de la visin que progresa con

rapidez por espacio de horas o das

Afectacin tpica de un solo ojo, acompaada o precedida de

dolor ocular que se incrementa al mover los ojos en el 95% de
los casos

Defectos campimtricos (escotoma central, centrocecal,

altitudinal)

Aspecto desteido (desaturado) de los objetos coloreados

Reduccin aparente de las intensidades luminosas
Trastorno en la percepcin de la profundidad (fenmeno de Pulfrich)
Aumento del dficit visual con el ejercicio (signo de Uhthoff)

1- Neuritis ptica: signos y sntomas

En la etapa aguda el disco ptico es normal (retrobulbar) o

edematoso (papilitis)

Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn)

La recuperacin de la funcin visual se inicia en la segunda

o tercera semana

Muchos pacientes alcanzan una visin normal o casi normal

hacia la cuarta o quinta semana

Defectos residuales en la visin de los colores y campo

visual

2- MIELITIS TRANSVERS

Si bien es de presentacin frecuen

tiene menor riesgo para desarrolla
EM que la neuritis ptica.

3- Tronco Cerebral
Como sndromes desmielinizantes aislados
se observan con menor frecuencia que la
neuritis ptica o la mielitis. No obstante,
es probable que estos pacientes presenten
mayor riesgo de desarrollar EM.

3-Tronco Cerebral

Sndromes oculares
motores (OIN, Nistagmus).

Neuralgia V.

Parlisis facial.

Sndromes sensitivos o
motores (topografa
tronco enceflico).

Ataxia cerebelosa

Frente a un SDA surgen diversas

preguntas como:

Cuales son los mejores mtodos para estudiar al

paciente?

Cul es la probabilidad de que desarrolle EM en

un futuro?

Y finalmente Cmo deben ser tratados?

Criterios de RM en pacientes con CIS

Diseminacin en tiempo y espacio

Valor diagnstico de 2 estudios de RM en la

conversin a EMCD
Criterios de McDonald diseminacin es espacio
+ 1 Gd lesin

Conclusiones segn RM

Simplifica los criterios

de diseminacin es
espacio y tiempo
Mantiene la
especificidad e
incrementa la
sensibilidad
Probablemente
necesitemos actualizar
nuevos criterios

Influencia de high-field MRI 3T en la

clasificacin de pacientes con CIS

Valor de la Puncin Lumbar

Algo mas del 95% de los pacientes con EM tienen

bandas oligoclonales en LCR detectadas por
enfoque isoelctrico e inmunofijacin de IgG.

No hay consenso claro sobre que pacientes deben

ser sometidos a una PL. Pero como regla general,
deberan ser solicitadas cuando se desee
descartar diagnsticos alternativos. No obstante
debe recordarse que las BOC no son hallazgos
patognomnicos de EM.

Caractersticas del LCR en etapas

tempranas
de EM
Los autores estudiaron las caractersticas del LCR en
136 pacientes con EM de inicio antes de los 16 aos
Se observ pleocitosis en 66%, disfuncin de la BHE en
13%, y presencia de BOC en 92% de pacientes con
formas tempranas de EM
Las BOC soportan del diagnstico temprano de EM en
los nios con una sensibilidad igual a la del inico en
el adulto
D. Pohl, MD; K. Rostasy, MD; H. Reiber, PhD; and F. Hanefeld, MD (2004)

Son tiles los Potenciales

Evocados?

Histricamente eran solicitados PEV; PEA; PESS.

En los criterios de Mc Donald, solo se utilizan los

PEV como mtodo complementario para evaluar la
diseminacin en espacio de la enfermedad.

No tienen utilidad diagnstica para EM cuando ya se

han completado otros criterios o existen
manifestaciones clnicas de compromiso del nervio
ptico, excepto en el compromiso subclnico
contralateral.

Cul es el riesgo
de conversin a
EM?

Factores de riesgo para el

desarrollo de EMCD
Riesgo

Riesgo

Mielitis transversa incompleta Mielitis transversa completa

Signos y/o sntomas asimtricos

RMI enceflica anormal

LCR anormal
Lesin que involucra 1 segmento
segmento en RM
en la RM

Signos y/o sntomas simtricos

RM enceflica normal
LCR normal
Lesin que involucra 1

Definite MS (%)

ndice de desarrollar EMCD

McDonald vs. Criterios Poser

Dalton et al Ann Neurology 2002

Conversion to CDMS (%)

ndice de Conversin a EMCD

Hallazgos positivos y negativos segn
criterios de McDonald

Tintore et al Neurology 2003

Riesgo de conversin a EMCD

tiempo a la conversin

En un estudio de Historia Natural, en un grupo de

pacientes en Londres (Reino Unido), el porcentaje
que desarrollaron EM definida (incluidos los con y
sin anomalas en la RM cerebral inicial) fue de
43%-----------59%-----------68%------------

5 aos
10 aos
14 aos

La conversin a EM definida, pero las lesiones en la RM de referen

se vieron fuertemente predictivo del diagnstico.

Lancet Neurol 2005; 4: 28188

Riesgo de conversin a EMCD

tiempo a la conversin

Otro estudio de Historia Natural de 1215 ptes con EM en Lyon

(Francia), encontr una mediana de tiempo a un segundo
episodio de 9 aos.

En este estudio hubo un perodo ms largo para el segundo

episodio con la presentacin de NO que con la de MT o de
Tronco cerebral.

Un estudio de Gotemburgo (Suecia) con 308 ptes, encontr que

solo 45 de 220 ptes con SDA, todava tena un SDA a los 25
aos de seguimiento.

Lancet Neurol 2005; 4: 28188

Riesgo de conversin - IRM

Segn estudios Clase I, II y III, la presencia en RM de 3

o ms lesiones hiperintensas en T2, en pacientes
con SDA, es un factor predictivo muy sensible (>
80%) del desarrollo ulterior de EMCD en los siguientes
7 a 10 aos

Recomendacin tipo A

Es posible que la presencia de un nmero menor de

lesiones (1 a 3) pueda ser igualmente predictiva del
futuro desarrollo de EMCD, si bien esta relacin debe
an ser validada
Neurology 2003; 61: 602-611

Riesgo de conversin - IRM

La presencia de 2 o ms lesiones Gd en la RMI

de pacientes con un SDA, es altamente
predictiva de la futura conversin a EMCDRecomendacin tipo B

La presencia de nuevas lesiones en T2 o Gd

en la RMI realizada 3 meses luego de un SDA
(comparado con la RMI basal) es altamente
predictivo del desarrollo de EMCDRecomendacin tipo A
Neurology 2003; 61: 602-611

Riesgo de conversin - RM

O`Riordan (1998) estudio prospectivo durante 10 aos

analizando IRM de 129 ptes que debutaron con SDA. 67%
IRM normal. De los con IRM patolgica el 83% progreso a
EM segn criterios de Poser. El 33% de los pacientes que
tenan una lesin nica enceflica progresaron a EMCD, en
tanto que se confirm esta progresin en el 85 al 87% de
aquellos que tenan entre dos y diez lesiones.

El mismo grupo de trabajo logr reclutar 71 ptes originales

y evaluar la evolucin a los 14 aos (2002). El 10% con IRM
normal desarrollaron EMCD o probable y ninguno tuvo
incapacidad por la enfermedad. De los con IRM anormal, el
98% tenan evidencias clnicas o radiolgicas de una
enfermedad multifsica y el 68% desarroll EMCD.

Pero el diagnstico no siempre es

simple
Individuos con CIS son considerados de
tener alto riesgo de conversion CDMS y
por lo tanto son vistos y considerados
por muchos clinicos como estadios
tempranos de EM
Este concepto ademas liderado a expertos
en EM a validar el inicio de un
tratamiento a largo plazo con IMDs tan
pronto como el paciente presente
episodios sugestivos de EM!!!

Early MS Cun temprana

es?
Al momento del primer CIS en muchos pacientes,
RMN revelara mltiples lesiones non-enhancing
desmielinizantes no relacionadas con la edad,
consistentes con EM...
Una detallada historia puede revelar antecedentes y
sntomas no notificados/ataques tempranos leves...
...sugiriendo que la enfermedad no es tan de
reciente inicio por lo tanto no es tan temprana !!!

Early MS -Cun temprana

es?
...y luego que sucede?
Muchos pacientes con CIS
Pueden no tener ningn otro evento clnico
Puede tener un numero de leves exacerbaciones sin
acumular discapacidad
Pueden tener lesiones nuevas en la RMN sin ninguna
exacerbacin clnica

Estos pacientes no estn incluidos en los estudios

desfavorables de historia natural...
Naturalmente, algunos convertirn a CDMS......

Disability and T2 MRI lesions: a 20year follow-up of patients with relapse

onset of MS

Fisniku LK et al; Brain (2008), 131, 808-817

EM asintomatica
tiempo para desarrollar sntomas clnicos
Conclusion:
EM asintomatica es accidentalmente diagnosticada
por RMN y puede permanecer subclnica por muchos
aos o toda la vida, a pesar de continuar la
actividad en la RMN.
Esta observacin es importante para comprender
el comportamiento de la enfermedad y tomar
deciciones terapeuticas para el largo plazo
5 years: 44.3%, and 10 years: 86 %

Kaplan Meier estimates of the cumulative risk of developing an objective clinical symptom
to qualify as clinical onset of radiologically discovered MS in asymptomatic individuals
Courtesy of Prof. Siva. *Siva et al. Submitted for publication

Sindrome Desmielinizante Aislado

(CIS)
Factores predictores neuroimagen atrofia
de la SG

J Neurol Neurog Psychiatry 2008; 79:1236-1244

European Journal of Neurology 2008, 15: 13591364

Comparacin de estudios en SDA

a los 5 aos
Caractersticas
del Estudio

PreCISe
(Copaxone)

CHAMPIONS
(Avonex)

BENEFIT
(Betaseron)

Fase abierta de extensin,

parte de protocolo de 5 aos

Fase abierta de
extensin, no planeada
prospectivamente

Fase de extensin
planeada
prospectivamente

Slo SDA unifocal

Slo SDA unifocal

Unifocal- 53%
Multifocal- 47%

Nmero (% de los
inicialmente
aleatorizados) que
ingresaron en la fase
abierta de extensin

409 (88%)

203 (53%)

418 (89%)

Nmero (% de los
inicialmente
aleatorizados) que
completaron el estudio

289 (60%)

203 (53%)

357 (76%)

0.589 (41.1%)

0.65 (35%)

0.63 (37%)

32.9% vs. 49.6%

36% vs. 49%

46% vs. 57%

Diseo del estudio

Poblacin

Resultados Finales
Relevantes
HR Reduccin del riesgo
de conversin a EMCD
(% reduccin del riesgo
a EMCD)
% de conversin a
EMCD
Tto. temprano vs.
retrasado
Comi, G. ECTRIMS 2010, Octubre 16, 2010

Conclusiones
Ventajas para el tratamiento temprano:
Retraso en la probabilidad de recadas
Retraso en el incremento de la actividad de la MRI
Reducir la discapacidad a largo plazo

Ventajas para el seguimiento de pacientes agresivos:

Influir en el curso temprano de la enfermedad
Ayudar a obtener los mejores objetivos clnicos

Conclusiones
Futuro inmediato
establecer marcadores clnicos, genticos,
MRI, OCT

Objetivo
Diagnstico precoz
Remielinizacin
Enlentecer la progresin de
la enfermedad