Intervenciones Quirúrgicas Mandibulares en Cirugía Ortognática

Alternativa
s
Quirrgica
Osteotoma
s
Sagital, Oblicua y
Vertical
Mandibular
Alejandro
Obando
es
Meja
Historia
Simon P. Hulliher
Medico Washington
Medical College en 1832
Obtiene el titulo de Doctor
en ciruga dental en 1842
Primera ciruga
mandibular en 1848
Caso publicado en 1849 en
American Journal Of Dental
Science
Aziz S. Simon P Hullihen and the Origin of Orthognatic Surgery.J Oral Maxillofac Surg 62 : 1303-1307, 2004
Orthognathic Surgery and a Tale of How Three Procedures Came to Be: A Letter to the Next Generations of Surgeons Hugo L. Obwegeser, MD, DM Clin Plastic
Simon P. Hulliher
Alargamiento de la mandbula y distorsin de cara y
cuello causada por una quemadura tratada con xito
Primera Fase
Deformidad
esqueltica
mandibular
Segunda Fase
Correccin de la
cicatriz causada
por la
quemadura
Tercera Fase
Correccin del
defecto del
labio inferior
Vilray Blair
Trabaj junto a Edward
Angle
En 1897 describen
osteotoma horizontal
rama
la
de la
St. Louis Operation
Schlossmann
En 1922 describe la
osteotoma oblicua
transversal
Abordaje extraoral
Publicado por
Kazanjian en
1951
Divisin sagital
Osteotoma Sagital de
la Rama
Diseada por
Schuchardt
Popularizada por Obwegesser

y Trauner
Modificada por Dal Pont y

Epker
En el transcurso del
tiempo se han
realizado diversas
modificaciones de
esta tcnica
quirrgica
Obwegesser & Trauner

En 1955 describen la
osteotoma sagital
bilateral de rama
Obweges
ser
Traune
r
Obwegesser & Trauner
Dal Pont - 1958

Osteotoma por el cuerpo mandibular hasta la
altura del segundo y primer molar, donde
descenda verticalmente hasta el borde basilar.
Aumenta superficie de
contacto
Mayor versatilidad
Rotaciones, avances y
retrocesos
Epker - 1977
Ya no es necesario llegar hasta el borde posterior
de la rama mandibular, slo por encima y detrs de
la espina de spix.
Visualizacion directa
del nervio dentario
inferior
Hace predecible la
fractura quirrgica
Evolucin
1848
1977
Consideraci
ones
Anatoma Bsica & Evaluacin del Sitio

Quirrgico
Anatoma Bsica
Cndilos
ngulo
mandibula
r
Cuerpo
mandibula
r
Escotadura
sigmoidea
Apfisis
coronoide
s
Anatoma Bsica
Cara
interna
Cuello
condilar
Cara
externa
Porcin
alveolar
Anatoma Bsica
Ramas
mandibula
res
Lnea
oblicua
externa
Agujero
mentonia
no
Anatoma Bsica
Cara
interna
Borde
anterior
Borde
posterior
Cara
externa
Espina de
Spix
Surco
milohioide
o
Orificio del
conducto
dentario
inferior
Anatoma Bsica
Msculo
Temporal
Msculo
masetero
Msculo
Buccinado
r
Anatoma Bsica
Pterigoideos
laterales
Pterigoideos
mediales
Anatoma Bsica
V Par Craneal
Trigmino
Anatoma Bsica
Arteria
alveolar
inferior
Irrigacin endosea en
condiciones
Evaluacin del Sitio

Espesor de la Quirrgico
rama puede ser visto durante el acto
quirrgico
Se puede
predecir
Cuanto mayor sea el ngulo
formado por la superficie lateral
de la rama y el plano sagital,
ms fcil ser la visualizacin.
Bell, William H. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. Saunders Company, 1980.
Bell, William H. Surgical correction of dentofacial deformities. Saunders Company, 1980.
Evaluacin del Sitio

Factores queQuirrgico
afectan la visualizacin de la rama
Curvatura de la parte
posterior
Lateral
Medial
Menor
dificult
ad
Mayor
dificult
ad
Se puede girar la mandibula hacia el lado de la

osteotoma y mejorar la visualizacin
Osteotoma
Sagital
Indicaciones
Correccin de las deformidades dentofaciales, la cual
permite realizar movimiento mandibulares en
diferentes planos
Anomalas de desarrollo
mandibular
Secuelas de
trauma
Tratamiento de sndromes
craneofaciales
Tratamiento en el sndrome de apnea
obstructiva del sueo
The Sagittal Split Ramus Osteotomy as the Preferred Treatment for Mandibular Prognathism, Larry M. Wolford, DDS*Journal Oral and
Indicaciones
Pacientes mayores de 12
aos
Avances y
retrocesos
mandibulares
Cualquier tipo y grado de
rotacin
Movimientos verticales y
transversales (asimetras)
Ventajas y
Desventajas
Ventajas
Desventajas
Mejor cicatrizacin por
mayor superficie sea de
contacto
Mejor control de la
posicin condilar
Mejor confort del
paciente
No fijacin intermaxilar
Procedimiento largo y
tcnica exacta
Mayor riesgo de lesin al
nervio dentario inferior
Mayor dificultad en la
correccin de asimetras
severas
1.
Tcnica
Quirrgica
Incisin sobre la lnea oblicua externa, a

nivel del plano oclusal con extensin
anterior
inferior
3cms
Se extiende
ae
travs
delde
borde
anterior
de la rama
2.
Tcnica
Quirrgica
Se coloca un retractor sobre la lnea oblicua y se

ejerce presin alejando los tejidos blandos
Retractor curvado sobre la parte superior de la
incisin que igualmente retraer los tejidos
3.
Tcnica
Quirrgica
Se hace separacin cuidadosa del

periostio entre el foramen mandibular y
la escotadura
sigmoidea
posterior de
Se extiende
hasta la parte
la rama
4.
Tcnica
Quirrgica
La localizacin del corte se determina por la posicin

del paquete vasculo nervioso y el espesor del borde
la rama
Se debe anterior
iniciar elde
corte
de manera
suave sobre el borde anterior de la
rama
5.
Tcnica
Quirrgica
Se realiza el corte hasta

aproximadamente 5mm posterior al
paquete
vasculoa nervioso
El corte
se extiende
travs de la
corteza medial
6.
Tcnica
Quirrgica
Se realizan una serie de pozos de perforacin en

el borde anterior de la rama hasta
aproximadamente distal del primer molar, que se
extienden inferiormente desde el corte medial
7.
Tcnica
Quirrgica
Dichos pozos de perforacin

Para proceder a conectan
hacer el corte
luego se
vertical se
coloca un retractor que se adose al
borde inferior de la mandbula
8.
Tcnica
Quirrgica
Se utiliza un osteotomo delgado para

separa las placas corticales medial y
lateral hasta la porcin
Desde la parte anterior
posterior de la lngula
9.
Tcnica
Quirrgica
Se coloca un cincel en el corte, a lo largo

de la linea oblicua y la porcin anterior y
lateral de la rama y cuidadosamente se
apalanca.
10
.
Tcnica
Quirrgica
Fuerte tendencia a la rotacin en sentido

horario al momento de hacer la fijacin
Osteotoma
Vertical
Indicaciones
Comnmente limitado a deformidades que requieren
un retroceso mandibular por exceso horizontal
Excesos horizontales
mandibulares
Retroceso
mandibular
Asimetras
mandibulares
No se recomienda en avances de la
mandbula
Ventajas y
Desventajas
Ventajas
Desventajas
Tcnica ms rpida y
sencilla
Mejor riesgo de lesin al
nervio dentario inferior
Menor superficie de
contacto de la superficies
seas
Fijacin intermaxilar
1.
Tcnica
Quirrgica
Incisin sobre la lnea oblicua externa, a

nivel del plano oclusal con extensin
anterior
inferior
3cms
delde
borde
anterior
Se extiende
ae
travs
de la rama
2.
Tcnica
Quirrgica
Se coloca un retractor sobre la lnea oblicua y se ejerce

presin alejando los tejidos blandos
Retractor curvado sobre la parte superior de la incisin
que igualmente retraer los tejidos
3.
Tcnica
Quirrgica
Se posiciona un retractor de Bauer en la

escotadura sigmoidea y otro en la
superficie lateral del borde posterior de
la rama
4.
Tcnica
Quirrgica
Se debe disear la osteotoma, con la

ayuda de una radiografa panormica
para verificar posicin del conducto
mandibular.
5.
Tcnica
Quirrgica
Se inicia justo detrs del foramen

mandibular y curva ligeramente hacia
adelante hasta el punto medio de la
escotadura sigmoidea.
6.
Tcnica
Quirrgica
Depende de la magnitud del movimiento que se

planifique realizar, se puede realizar la osteotomia de
manera paralela al borde posterior o ms curvada en
sentido anterior
Tcnica
Quirrgica
Se realiza desplazamiento lateral del fragmento

Por la presencia deproximal
menor rea de contacto se
sugiere la fijacin maxilomandibular
Oral and maxillofacial surgery, cap 56, Peterson, 2004.
Osteotoma
Vertical
Subcondilar
Tcnica
Quirrgica
Tendencia a la rotacin del cndilo desplazamiento
lateral de la rama
Diferentes longitudes de corte en la osteotoma

vertical
subcondilar
Se obtienen dos
fragmentos:
Parte anterior de la
rama con la apfisis coronoides y parte posterior de

la rama con el cndilo
Osteotoma en
L Invertida
Tcnica
Quirrgica
Similar a la osteotoma vertical pero se realiza una

osteotomia superior al conducto mandibular
En lugar de continuar el corte hasta la escotadura
sigmoidea, ste se finaliza arriba del conducto
mandibular
Tcnica
Quirrgica
Si el corte es muy cerca de la escotadura sigmoidea

se puede generar una fractura lo que convertira el
procedimiento en una osteotoma vertical
Complicacio
nes
Hematomas e
Infecciones
Mala ubicacin del cndilo

Desplazamiento del disco articular
Mala oclusin
posoperatoria
inmediata
Oclusin diferente a
la planificacin en los
modelos
Mala posicin del
cndilo en la fosa
Condylar Sag
Mala oclusin tarda

Relacionado con la
integridad estructural
y funcional de la ATM
Contactos prematuros
y oclusiones
traumaticas sin guas
caninas ni gua
anterior.
Fracturas indeseables
Lesin de nervios y vasos
Otras
Tcnicas
Osteotoma de Cuerpo
Se considera cuando hay un exceso mandibular

pequeo, no mayor al tamao de un diente
Se debe realizar una decorticacin con el fin de
evitar injurias y daos al nervio
Osteotoma Subapical
Existen tres variaciones:

Anterior, Posterior y Total.
Movimiento de un fragmento dentoalveolar en
cualquier direccin, por tanto debe realizarse
aproximadamente 5mm debajo de los pices para
evitar lesiones pulpares
Graci
as

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Alternativa

St. Louis Operation

Popularizada por Obwegesser

Modificada por Dal Pont y

Obwegesser & Trauner

Obwegesser & Trauner

Dal Pont - 1958

Anatoma Bsica & Evaluacin del Sitio

Evaluacin del Sitio

Evaluacin del Sitio

Se puede girar la mandibula hacia el lado de la

Incisin sobre la lnea oblicua externa, a

Se coloca un retractor sobre la lnea oblicua y se

Se hace separacin cuidadosa del

La localizacin del corte se determina por la posicin

Se realiza el corte hasta

Se realizan una serie de pozos de perforacin en

Dichos pozos de perforacin

Se utiliza un osteotomo delgado para

Se coloca un cincel en el corte, a lo largo

Fuerte tendencia a la rotacin en sentido

Incisin sobre la lnea oblicua externa, a

Se coloca un retractor sobre la lnea oblicua y se ejerce

Se posiciona un retractor de Bauer en la

Se debe disear la osteotoma, con la

Se inicia justo detrs del foramen

Depende de la magnitud del movimiento que se

Se realiza desplazamiento lateral del fragmento

Diferentes longitudes de corte en la osteotoma

rama con la apfisis coronoides y parte posterior de

Similar a la osteotoma vertical pero se realiza una

Si el corte es muy cerca de la escotadura sigmoidea

Oral and maxillofacial surgery, cap 56, Peterson, 2004.

Mala ubicacin del cndilo

Oral and maxillofacial surgery, cap 56, Peterson, 2004.

Mala oclusin tarda

Oral and maxillofacial surgery, cap 56, Peterson, 2004.

Lesin de nervios y vasos

Oral and maxillofacial surgery, cap 56, Peterson, 2004.

Se considera cuando hay un exceso mandibular

Existen tres variaciones:

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