CHOQUE HIPOVOLEMICO

DEFINICION
Anormalidad

del sistema circulatorio que

produce inadecuada perfusin de los
rganos y oxigenacin de los tejidos

EL

PASO INICIAL EN EL SHOCK ES

RECONOCER SU PRESENCIA

El

SEGUNDO PASO EN EL MANEJO INICIAL

DEL SHOCK ES IDENTIFICAR LA CAUSA
PROBABLE DEL ESTADO DE SHOCK
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LA HEMORRAGIA ES LA
CAUSA MS COMN DEL
SHOCK EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO

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FISIOLOGIA CARDIACA BASICA

Frecuencia
Cardaca

PRECARGA

VOLUMEN DE
RETORNO
VENOSO AL
CORAZON

Volumen
sistlico

Volumen
Minuto
(Lts / min)

CONTRACTILIDAD
MIOCARDICA

POSTCARGA

BOMBA

RESISTENCIA
VASCULAR
SISTMICA
PERIFRICA
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FISIOPATOLOGIA DE LA PREDIDA
DE SANGRE
Las

respuestas circulatorias precoces a la

prdida de sangre son compensatorias
Vasoconstriccin progresiva(cutnea, circulacin
visceral y muscular para conservar el flujo
sanguneo de rin, corazn y cerebro
Aumento de la frecuencia cardiaca para conservar
el gasto cardiaco (seal precoz)
Liberacin de catecolaminas endgenas para
aumentar RVP (>TA, <presin de pulso, >poco la
perfusin)
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 Liberacin de histamina, bradicinina,

beta-endorfinas, prostanoides y
citocinas (propiedades vasoactivas)
El objetivo es conservar el retorno
venoso reduciendo el volmen de
sangre en el sistema venoso que no
contribuye a la presin venosa
media sistmica
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EL MTODO MS EFECTIVO DE RESTAURACIN DEL

GASTO CARDACO ADECUADO Y LA PERFUSIN FINAL DE
LOS RGANOS ES RESTAURAR EL RETORNO VENOSO A
NORMAL A TRAVS DE LA RESTITUCIN DE VOLUMEN

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Inadecua
da
perfusin
y
oxigenaci
n
Privacin
de
sustratos
para
metabolis
mo
>
aerbico
Producci
n de cido
lctico y
acidosis
metablic
a
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Primera
evidencia
ultraestructural
de hipoxia
tisular: edema
del retculo
endoplsmico

Dao de
las
mitocon
drias

Ruptura
de
lisosoma
s

Edema
celular y
alteracio
nes del
Ca

Muert
e
celula
r

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TRATAMIENTO INICAL:
DIRIGIDO A RESTABLECER LA
PERFUSIN ORGNICA Y
CELULAR CON SANGRE
ADECUADAMENTE
OXIGENADA

META: CONTROL DE
LA HEMORRAGIA Y
RESTAURACIN DEL
VOLMEN
CIRCULANTE
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10

VASOPRESORES

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11

EVALUACION INICIAL DEL

PACIENTE
A.

RECONOCIMIENTO DEL
ESTADO DE CHOQUE
Despus de asegurar la va area y
tener una ventilacin adecuada,
evaluar cuidadosamente el estado
circulatorio del paciente
Taquicardia y
vasoconstricc
in cutnea
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12

Evaluar:

Frecuencia respiratoria
Circulacin superficial
Presin de pulso (perdida significativa y
mecanismos compensatorios)
Frecuencia cardiaca

Normal, bradicardia, taquicardia

Infante> 160
Preescolar >140
Escolar y puberto >120
Adulto >100
Adulto mayor no se taquicardiza
OJO: marcapaso
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13

TRANQUI DOC.
EL PACIENTE TIENE
120/80 !
ERROR
Los mecanismos
compensatorios
pueden evitar una
cada mensurable en
la presin sistlica de
hasta un 30% del
volumen
perdido por
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elTrauma
paciente
edicin

14

Hematocrito

no
confiable en la
prdida aguda de
sangre

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15

B.

DIFERENCIACIN CLNA DE LA ETIOLOGA

DEL ESTADO DE CHOQUE
Diferenciar de tamponade cardiaco, neumotrax
(alteraciones en la precarga)
Historia clnica apropiada y examen fsico
cuidadoso
ECG, PVC, cateter de la arteria pulmonar, RX de
Trax y plvicas y USG
Sin retardar reposicin agresiva de volmen
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16

ESTADO DE CHOQUE HEMORRAGICO

DEFINICIN DE HEMORRAGIA
Prdida aguda del volmen de
sangre circulante
Adulto 7% del peso corporal
Obeso calcular a peso idal
Nio 7-8% del peso corporal (80-90
mL/Kg)
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17

EFECTOS DIRECTOS DE LA
HEMORRAGIA
Grado I: corresponde a la condicin de u
individua que ha donado sangre
Grado II: hemorragia no complicada que
requiere reanimacin con crsitaloides
Grado III: estado hemorrgico complicado
que requiere infusin de crsitaloides y
probable reposicin de sangre
Grado IV: evento preterminal, tomar
medidas agresivas, muerte en minutos
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18

Factores

que alteran las respuestas

hemodinmicas clsicas a una prdida
aguda de VSC
Edad del paciente
Gravedad de la lesin o herida, tipo y
ubicacin anatmica
Lapso de tiempo trascurrido lesintratamiento
Terapia hdrica prehospitalaria y aplicacin de
pantaln neumtico antichoque
Medicamentos usados en condiciones crnicas
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19

GRADO I

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

Prdida
sangunea

Hasta 750ml

750-1000

1500-2000

>2000

Prdida
Sangunea (%)

Hasta 15%

15%-30%

30%-40%

>40%

Frecuencia
Cardiaca

<100

100-120

120-140

>140

TA

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presin de Pulso

Normal o
aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia
Respiratoria

14-20

20-30

30-40

>35

Diuresis
(ml/hora)

>30

20-30

5-15

Insignificante

SNC

Levemente
ansioso

Moderadamente
Ansioso

Ansioso Confuso

Confuso
letrgico

Restitucin de
Lquidos

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides y
sangre

Cristaloides y
Sangre

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20

TRATAMIENTO INICIAL DEL ESTADO

DE CHOQUE HEMORRGICO

REALIZAR

SIMULTANEAMENTE
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Detener la hemorragia y reponer perdida
de volumen

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21

EXAMEN FSICO
1.-

Va area, Ventilacin y oxigenacin

(SPO2>95%)

2.-

circulacin y control de hemorragia

Obtener accesos venosos y evaluar el

estado de perfusin tisular
Controlar sangrado por presin directa,
pantaln neumtico antichoque
Ciruga para control de hemorragias
Sin retrasar terapia hidrica
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22

3.-

Dficit neurolgico Exmen

neurlgico

til para evaluar la perfusin cerebral

Seguir evolucin de dficit neurolgico
Pronosticar la recuperacin futura
Pbe TCE agregado

4.-

Exposicin - exmen completo

Buscar lesiones asociadas

Prevenir hipotermia (caletadores y tcnicas
de calentamiento)
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23

5.

distensin descompresin gstrica

Sobre todo en nios

Puede ser causa de hipotensin inexplicada
o arritmia cardiaca, bradicardia
Aumenta el riesgo de aspiracin gstrica
Intubacin en estomago conectado a un
aspirador
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24

6.-

colocacin de sonda urinaria

Buscar hematuria y evaluacin continua

de la perfusin renal supervisando el
dbito urinario
Se contraindica si hay sangre en meato o
uretra, prstata no palpable, mvil o alta
Confirmacin radiolgica
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25

LNEAS DE ACCESO VASCULARES

2

catteres perifricos de gran calibre

(mnimo 16) antes que lnea venosa central

Sitios

preferentes: antebrazo y venas

antecubitales en el adulto

De

no ser posible, colocar vas venosas

centrales de gran calibre (femoral, yugular o
subclavia) o venodiseccin de vena safena

En

nios <6aos preferir aguja intraosea

antes que intentar lnea central
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26

Tomar

muestras de sangre para

clasificar gpo y RH y pruebas
cruzadas, PIE en mujeres de edad
fertil

Anlisis

de gases en sangre

arterial
Rx

de trax posterior a subclavio

o yugular interno
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27

TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS

Soluciones

electrolticas
isotnicas calentadas (Ringer
lactato inicial de eleccin,
fisiolgia 2 opcin)

Bolo

inicial de 1 a 2 Lt para
adulto y 20mL/Kg en peditricos

Evaluar

respuesta
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28

Gua

emprica para estimar la

cantidad total requerida: 3x1

De

mayor importancia evaluar

respuesta de perfusin y
oxigenacin a los rganos:
Debito urinario
Nivel de conciencia
Perfusin perifrica
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29

EVALUACIN DE LA REANIMACIN CON

VOLMEN Y DE LA PERFUSIN DE LOS
RGANOS
Presin arterial
Presin y frecuencia
de pulso
Mejora de la PVC y
circulacin de la piel
Volumen urinario (1)
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30

DBITO URINARIO
Monitoreo

del flujo sanguneo

renal
0.5mL/Kg/Hr adultos
1 mL/Kg/Hr peditrico
<1 ao de edad 2mL/Kg/Hr
Si

no se obtiene o es mnimo con

densidad creciente la
reanimacin es inadecuada
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31

BALANCE CIDO - BASE

Alcalosis

respiratoria por taquipnea

seguida de acidosis metablica leve

Acidosis

metablica grave en casos de

choque duradero o grave

Acidosis

persistente se debe a
reanimacin inadecuada y perdida
continua de sangre

No

usar rutinariamente HCO3

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32

DECISIONES TERAPUTICAS BASADAS EN LA RESPUESTA

INICIAL A LA REANIMACIN CON LQUIDOS

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33

REEMPLAZO DE SANGRE
Pruebas

cruzadas especficas y sangre

de tipo O
Propsito: restaurar la capacidad el
transporte de O2 del volumen intrevascular
Es preferible usar sangre con pruebas
cruzadas
La de tipo especfico tiene mayor rapidez
de disponibilidad, compatible con ABO y Rh
De no ser posible se indica transfusin tipo
O de preferencia negativo
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34

LQUIDOS CALENTADOS
PLASMA Y CRISTALOIDES
Prevenir

y/o corregir hipotermia

calentando lquidos a 39
Los productos de sangre no
deben calentarse en microondas,
se deben hacer pasar por
calentadores de lquidos IV

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35

AUTOTRANSFUSIN

Coleccin de sangre
esteril y retransfusin.
(hemotrax mayo)

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36

COAGULOPATA
CAUSAS:

Transfusin masiva con dilucin de plaquetas

y factores de coagulacin
Efecto adverso de la hipotermia en la
agregacin plaquetaria
Obtener en la 1 hora TP, TTPa y Plaquetas
(desordenes de la coagulacin y
medicamentos que la alteran)
No se recomienda su uso rutinario

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37

CALCIO
La

mayor parte de los pacientes

transfundidos no necesitan
suplementos de calcio

El

calcio excesivo puede ser

peligroso

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38

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL
DIAGNSTCIO Y TRATAMIENTO DE
CHOQUE
Edad

Avanzada

El proceso de envejecimiento produce una

disminucin relativa en la actividad simptica.
SON INCAPACES DE INCREMENTAR SU FRECUENCIA
CARDACA
Tener en cuenta medicacin previa (diurticos,
desnutricin, BB)
Atletas

Suelen presenta un aumento del volumen sanguneo

entre 15-20%. Presentan un extraordinaria
capacidad de compensar la hemorragia (la respuesta
usual a la hipovolemia puede no presentarse)
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39

Embarazo:

La hipervolemia fisiolgica en el embarazo

requiere de una gran prdida sangunea para
que se manifiesten anormalidades
Puede reflejarse en perfusin fetal disminuida
Hipotermia

no respuesta a reanimacin, riesgo de

coagulopata,
Temperatura esofgica o de la ampolla rectal
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40

MARCAPASOS

Incapacidad para responder a la prdida de

sangre de modo esperado
PVC para regular la reposicin de volmen
MEDICAMENTOS

BB y Bloqueadores de los canales de Ca++

pueden alterar la respuesta hemodinmica
Sobredosis de insulina
Terapia crnica con diurticos
AINES
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42