IAM c/SDST

Joaqun Boutaud Santander

Tercer ao Medicina
Universidad de Santiago-HSJ

Introduccin
Oclusin trombtica de una arteria coronaria
epicrdica debido a un accidente de placa
(agregacin plaquetaria y cascada de
coagulacin). 90% en sitios de estenosis leve a
moderada (<75%, silentes).
15-30 min necrosis. Territorio sin circulacin
colateral (punto anterior).
Reduccin dao miocrdico dg y reperfusin
en base a criterios inmediatos (anamnesis, ex.
Fsico, ECG, sin espera confirmatoria de
enzimas).

Epidemiologa
Causa directa de un 8% del total de muertes
del pas.
Un 30% fallece antes de recibir atencin
mdica. Mayor mortalidad en 1era hora.
La mortalidad intrahospitalaria ronda un
10%.
En pacientes con terapia de reperfusin la
mortalidad disminuye a un 5-8%.
Tras egreso mortalidad al primer ao es de
4-10% (nuevo IAM, IC, arritmias).

Diagnstico
Dolor angina (2/3 pacientes)
Sntomas neurovegetativos (nauseas,
sudoracin fra).
Anamnesis dirigida + ECG dentro 10
minutos.
ECG SDST >1mm en al menos 2
derivadas concordantes.
CON CUADRO CLNICO Y ECG
CATEGRICO INICIAR TERAPIA DE
REPERFUSIN.

Diagnstico
Otro tercio de pacientes con cuadro
atpico
Dolor torcico atpico (otras localizaciones,
disnea-fatiga como equivalentes al dolor)
ECG normal o inespecfico.
BCRI antiguo puede enmascarcar SDST.

Hospitalizar en UCO ECG evolutivo y

marcadores de necrosis seriados (CK-MB y
Troponinas).
Descartar IAM s/SDST dentro de 12 horas.

Criterios de gravedad
Clnicos: >65, IAM previo o IC, DM,
hipotensin, taquicardia, Killip >1,
sexo femenino.
ECG: pared anterior, BCRD o BCRI,
Bloqueo AV 2 o 3 grado o
compromiso VD (pared inferior).

Pre hospitalario.
Derivar a centro hospitalario para
ACP antes de 90 minutos, de no ser
posible, realizar trombolisis antes de
30 minutos de confirmado dg (reduce
un 17% mortalidad).
Primera medida ante sospecha AAS
de 500 mg a masticar antes del
traslado.

Medidas generales (24 hrs)

Reposo absoluto en cama
AAS 500 mg a masticar (NO recubierta
entrica)
2 vas venosas perifricas en distinto
antebrazos. (NO va IM).
Rgimen 0 primeras 12 hrs, luego lquido.
Monitorizacin y hospitalizacin en sala con
disponibilidad de desfibrilador y carro de paro.
Oxgeno por naricera 2-4 lt/min y Sat>92%
INICIAR REPERFUSIN

Medidas generales (24 hrs).

Aporte de volumen IV en caso de hipovolemia
(PAS <100 mmHg sin signos congestivos).
Alivio del dolor Morfina EXCEPTO pacientes
hipovolmicos o con compromiso VD. NO AINES
Nitroglicerina reduce precarga ventricular y
vasodilatador coronario, disminuye consumo O2
de miocardio. NO en pacientes hipotensos o
compromiso VD.
Betabloqueadores taquicardia sinusal e HTA sin
evidencias de IC aguda. Contraindicado en Killip
>2, bloqueos AV e hiperreactividad bronquial.

Medidas generales (24 hrs)

Clopidogrel
IECA/ARA II cautelosos por
hipotensin.
Diurticos Furosemida slo en
caso de EPA
Ca-antagonistas (No DHP) pacientes
que puedan usar Betabloqueadores.
Estatinas LDL < 70-80 mg/dl

Reperfusin
ACP>trombolisis si IAM lleva ms de
3 horas, IAM graves (pared anterior,
Killip 3-4), >75 aos y
contraindicacin formal de
trombolisis.

Fibrinolticos
SK: ms usado. Precauciones
hipotensin (cada en RVP),
reacciones alrgicas-cutneas.
tPA-alteplase
TNK: no induce hipotensin ni
reacciones alrgicas y logra mejores
tasas de reperfusin (flujo TIMI III 6065% v/s 40-45% de SK).
Uso concomitante de Heparina
fraccionada 60 U/kg max de 4000 U.

Signos de reperfusin
Disminucin significativa del dolor los
primeros 90 min.
Cada del SDST en ms de un 50%
Inversin precoz onda T
Peak enzimtico precoz, antes de 12
horas de trombolsis.

Complicaciones
Arritmias extrasstoles ventriculares,
ritmo idioventricular acelerado,
taquicardia ventricular, fibrilacin
ventricular, FA, bradiarritmias (bloqueos
AV o intraventriculares).
Mecnicas ruptura de pared libre
(15% muertes intrahospitalarias. Muerte
sbita por taponamiento cardaco con
disociacin electromecnica), ruptura del
septo IV, insuf. Mitral aguda.

Complicaciones
Hemodinmicas congestin
pulmonar, hipotensin, hipodbito.
Shock Cardiognico forma
extrema de falla ventricular
izquierda, alta mortalidad en
pacientes no reperfundidos.

Fase hospitalaria

Monitoreo ECG 48-72 hrs

Reposo actividad fsica liviana 48-72 hrs.
Educacin del paciente y control de FRCV.
Betabloqueadores reduce mortalidad e
indicencia de muerte sbita. FC~60.
FEVI<40%? Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol.
AAS a permanencia.
IECA-ARA II aumentan sobrevida IAM con
disfuncin VI o con ICC.
Antagonistas de Aldosterona IAM con
falla ventricular izquierda