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NEFROSTOMAPERCUTANEA

Mr1: Alfredo Zea Porras .

OBJETIVOS

Breve repaso anatmico de las estructuras renales

Conocer las ventajas y limitaciones del uso de este procedimiento.

Describir las tcnicas de los distintos tipos de intervenciones


esplnica guiados por imgen.

Arteria renal nace del lado lateral de la


aorta a nivel de L1-L2

2 ramas principales:
Ventral, anterior o prepilica.
Dorsal, posterior o retropilica
Ramas de arborizacion.
Las anteriores son mas numerosas.
Interlobulares o peripiramidales, que
son ramas terminales
Interlobulillares con trayecto incurvado
origen arteriolas glomerulares.

ANATOMA RELEVANTE DE ENTRADA RENAL PERCUTNEA

La arteria renal se divide en las ramas


principales ventral y dorsal, lo que crea una
zona de avascularidad relativo entre las
divisiones
Esta zona (conocida como la lnea incruenta Brdel
de la incisin ) yace justo posterior a la frontera
convexa lateral del rin. Las complicaciones
hemorrgicas relacionadas con nefrostoma
percutnea pueden ser minimizados por la que
atraviesa esta regin avascular.

El plano de entrada ptima se encuentra


posterolateralmente, en la unin de los dos
tercios anteriores y posteriores de un tercio del
parnquima renal.

ANATOMA RELEVANTE DE ENTRADA RENAL PERCUTNEA

Los clices anterior y posteriormente dirigidas se


pueden identificar fluoroscpicamente utilizando
material de contraste yodado y aire.
Con el paciente en decbito prono, la orina
contiene contraste yodado opacifica materiales
dependientes, clices dirigidos hacia delante, que
por lo general se ven tangencialmente.Aire
introducido en el sistema colector se acumula en
los clices dirigidas posteriormente (no
dependientes

NEFROSTOMA PERCUTNEA - TCNICA: PASO A PASO

INTRODUCCIN:
Han pasado ms de 40 aos desde la descripcin inicial de nefrostoma percutnea
apareci en la literatura. - reportada por primera vez por Goodwin en 1955, utilizada
como prctica de rutina a partir de 1980.

Thuroff en 1976 describe la tcnica por puncin de clices posteriores para litiasis.
Efectividad de la tcnica:
95 98 % en obstruccin con sistema dilatado.
85 90 % en sistemas no obstrudos o casos complejos como litiasis.

Esta revisin presenta, en forma escalonada, la tcnica de nefrostoma


percutnea y las extensiones de esta tcnica bsica a otras aplicaciones en el
tracto urinario. Anatoma relevante esencial para el rendimiento del procedimiento
y complicaciones asociadas y el tratamiento

INDICACIONES PARA EL ACCESO PERCUTNEO AL SISTEMA


COLECTOR URINARIO

Al principio de su desarrollo, nefrostoma percutnea se utiliza casi


exclusivamente para la derivacin urinaria temporal en los casos de un rin
obstruido.

La capacidad de crear rpidamente y con seguridad reas de gran calibre se ha


ampliado significativamente las indicaciones de acceso percutneo al sistema
colector urinario, hasta el punto en el alivio de la obstruccin de las vas urinarias
puede representar una minora de los casos.

Acceso percutneo permite ahora urlogos para realizar procedimientos


endourolgicas (por ejemplo, la eliminacin de clculos), que son menos invasivas y
asociado con menos complicaciones que los procedimientos quirrgicos abiertos.

INDICACIONES :

Obstruccin
del tracto
urinario
supravesical
(neoplasia,
clculo, otras
causas)

Manejo de
prdida
urinaria o
fstulas

Nefrolitiasis

Terapia de
infecciones
urinarias
complejas

Intervencin
ureteral

Nefroscopa y
ureteroscopa.

INDICACIONES
Alivio de obstruccion urinaria
a. Urosepsis o ITU complicada
b. Falla renal aguda
c. Dolor intratable
. Cambios en vias urinarias
a. Cistitis hemorragica
b. Dao ureteral traumatico o iatrogenico
c. Fistula urinaria maligna o inflamatoria

. Acceso para procedimiento endourologicos


a. Remocion de calculos

ANATOMA RELEVANTE DE ENTRADA RENAL PERCUTNEA

Debido a la rotacin renal normal alrededor


de su eje horizontal, los clices posteriores
estn generalmente orientados con su eje
largo que apunta a este territorio cuenca

TC fase excretora obtiene ligeramente inferior a una


muestra los calix posterior (flecha), que est dirigida
hacia el plano avascular del rin.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Severo trastornos de la coagulacin.

Paciente terminal con inminente deceso.

Durante la gestacin, se debe evitar el uso del fluoroscopio. Particularmente durante el


primer trimestre. Es posible la planificacin con ultrasonido.

TECNICA Y PROCEDIMIENTO
1.

Rgimen: hospitalizado o ambulatorio.

2.

Anestesia y analgesia.

3.

Posicin del paciente

LO RELEVANTE DE LA ANATOMA PARA LA NP

La divisin vascular entre una


arteria ventral y una dorsal,
nos proporciona un espacio
avascular: espacio de Brodel

Ingreso:

Lnea axilar posterior, cursar subcostalmente e ingresar por un cliz posterior. Se realiza con
respiracin suave, evitando inspiracin o espiracin profunda.

EN NECESIDAD DE PUNZAR PIELN SUPERIOR


Intercostal
Se puede atravesar
pleura, mas no el
pulmn.
La entrada debe ser mas
medial para evitar daar
hgado o bazo.

1% de pacientes tienen
el colon descendente y
ascendente que se
extienden por detrs
del rin.

El catter de nefrostoma debe


atravesar el parnquima renal
siempre antes que el sistema
excretor.

Evitar la puncin directa de pelvis


renal y colocacin posterior de
catter en dicha zona por elevado
riesgo de dao vascular.

Si estas en parnquima renal, la aguja se


mueve con la respiracin. Al entrar al
aparato excretor, se nota menor
resistencia.

Se retira el fiador de la aguja y sale orina.

En caso de aspirarse con una aguja, no


debe forzarse.

Se introduce una microgua de 0,018 en caso de haber usado la aguja Chiba.

IDENTIFICACIN ANATMICA
DEL SISTEMA CALICILIAL

Posicion prona se ven


calices anteriores

Opacificacin
simultnea
de
la
orientacin de las clices en anterior
y posterior vistas tangencialmente

Inyeccin
de
distribucin
mismo

aire,
del

DILATACIN TRAYECTO

PREPARACIN DEL PACIENTE


Paciente en decbito prono.
Espalda y flancos son esterilizados y cubiertos.
Sedacin consciente.
Seleccin del sitio de entrada anatmicamente.
Infiltracin de la piel y TCSC con xilocana .
Se le pide al paciente que detenga la respiracin.
Se introduce la aguja 22G, con gua fluoroscpica.

DILATADORES

CATTER PIGTAIL

CONTROL FLUOROSCOPICO

CONTROL FINAL

CATETER PERCUTANEO

CATTERES HIDROFILICOS

CATTERES

TCNICA BSICA DE NEFROSTOMA


PERCUTNEA

Consentimiento informado
Perfil de coagulacin
Deteccin y tratamiento de infecciones urinarias
Revisin de resultados anteriores de US, TC. renal.

MATERIAL

SET PIG TAIL

Material flexible biocompatible

CATTER PIGTAIL

BOLSA DE DRENAJE

NEFROSTOMIA EN DECBITO SUPINO

ENTRADA INICIAL

Aguja 22 gauge
es introducida
en la pelvis
renal en clices
posteriores

Posicion oblcua post. a


25 se inyecta aire
directamente al cliz
posterior se orienta la
aguja de 18g, en la
porcin central del cliz.

La puncin definitiva se
realiza con el tubo de
fluoroscopa orientado
verticalmente para
prevenir la puncin
anterior de la pelvis
renal.

DILATACIN DEL TRAYECTO

Una gua pasa fcilmente en el


interior del urter
El trayecto es dilatado
secuencialmente a 10 F

UBICACIN DE CATTER DE NEFROSTOMA

CUIDADOS POST PROCEDIMIENTO

Control de signos vitales

Control y cuantificacin del drenaje

Control de hematuria, disminuye


24- 48 horas.

Analgesia condicional.

OTRAS APLICACIONES

Intervencin ureteral

Ablacin percutnea de litiasis

Drenaje de quistes renales

Drenaje de infecciones renales localizadas o perirenales.

CATETER NEFROSTOMIA

DOBLE J URETERAL

STENT URETERAL
Determinacin
de longitud del
catter

Estrechez
ureter
distal

Hidroureteronefrosi post
operatoria

1 sem.
Drenaje
externo

COMPLICACIONES

Menores: 15- 25%


Hematuria. Generalmente por 1 a 3 das. Hemorragia: 1 3%
Sepsis : 1 2.5%
Injuria rganos adyacentes: 0.1- 0.3%
Muerte: 0.046 0.3%
Otras: < 1% ( abscesos, pionefrosis, urinoma, neumotrax,
derrame pleural, hidrotrax, embolismo areo, perforacin
ureteral, colon.)

Dyer, R. Percutaneous Nephrostomy. Radiographics, June 2002

LACERACIN VASCULAR

SEUDOANEURISMA

Embolizacin con coil

FSTULA
ARTERIOVENOSA

coil

INJURIA DE COLON

Aire en el sistema
colector y contraste
en el colon

Tubo de
nefrostom
a en colon
retrorenal

Catter se
reposiciona en el
colon. Stent
interno doble J
en urter.

DERRAME PLEURAL

HIDRONEUMOTRAX

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

coagulopatias

medicacin anticoagulante

RELATIVAS
anomalas de posicin

COMPLICACIONES

TEMPRANAS
Hemorragias
Sepsis
Acceso fallido
Perdida de trayecto
Lesiones a rganos vecinos
Perforacin de pelvis renal
Obstruccin de catter
Urinoma
Dislocacin del catter
Alergia al contraste
leo paraltico

TARDIAS
Infeccin urinaria
Infeccin cutnea
Ruptura del catter al
cambiarlo
Incrustacin en el catter
Fstula arterio venosa
Obstruccin del catter

BIBLIOGRAFIA

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