APLASIA MEDULAR

Sndrome de Falla
Medular
Conjunto de enfermedades hematolgicas,
genticas o adquiridas, que producen:

Disminucin en el nmero o la funcin de

uno o ms de los linajes hematopoyticos
principales.
Alteracin en el microambiente medular.
ANEMIA LEUCOPENIA PLAQUETOPENIA

Aplasia Medular
Grupo heterogneo de enfermedades que se
caracterizan por:

MO hipocelular, con desaparicin total

(aplasia grave) o parcial (aplasia moderada)
de los precursores hematopoyticos, sin
evidencia de: Sd. Mieloproliferativo, ni
infiltracin neoplsica.
Insuficiencia medular global o de una sola
lnea celular (1,2 o las 3 series
PANCITOPENIA)

Williams. Hemathology. 8th edition.

Aplastic Anemia: Acquired & Inherited. -Rev Cubana Hematol Inmunol
Hemoter 1999; 15(2):79-90

Epidemiologia
Incidencia:
Oriente > Occidente
2 6 casos cada 1M de habitantes /ao
Sexo: F=M
Distribucin:
Bimodal: 30 aos - >60 aos
Gua de Referencia Rpida. Diagnstico y tratamiento del sndrome de Falla
medular en Edad Peditrica en el Tercer Nivel de Atencin. IMSS 069-08
Farrera Rozman, Medicina Interna XVII edicin, 2012.

ADQUIRIDA:
Idioptica
Secundaria:

Etiologa

Irradiacin
Fcos y agentes qcos.
Dosis dependiente
Citostaticos, Benzol

Dosis independiente
Cloranfenicol, AINES,
anticonvulsivantes, sales de
oro y otros.

Inmunodeficiencia:

hipogammaglobulinemia,
timoma, fascitis
eosinofilica, etc.
Virus: EBV, HIV, Vhep.
Hemoglobinuria
Paroxstica Nocturna.

CONGENITA:
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congenita

Secundaria:
Irradiacin
Fcos y agentes qcos.
Dosis dependiente
Citostaticos, Benzol

Dosis independiente
Cloranfenicol, AINES,
anticonvulsivantes, sales de oro y
otros.

Inmunodeficiencia:

hipogammaglobulinemia,
timoma, fascitis eosinofilica,
etc.
Virus: EBV, HIV, Vhep.
Hemoglobinuria Paroxstica
Nocturna.

Adquirida:

Etiologa

Congnita:

ADQUIRIDA >
CONGENITA
IDIOPATICA (70-80%)

Por destruccin inmune de la clula madre

hematopoytica en la MO.
Asociacin del Ag. de clase II HLA DR2
(DRB1 15) y otros Ag. de clase I, como el
A2, B5, B7, B14.

Frecuencia fenotpica y gnica de antgenos HLA en la aplasia medular -ISSN0864-0289 . Rev

Cubana Hematol Inmunol Hemotervol.29no.2Ciudad de la Habanaabr.-jun.2013

Fisiopatologa
1.

Ausencia o lesin intrnseca de

precursores hematopoyticos:

2.

Principalmente en Aplasias congnitas

Alteraciones cromosmicas
Defecto en las 3 lneas celulares
Responde a TPH

Alteracin del microambiente

medular:
Niveles sricos de Factores estimuladores de

colonias estn elevados

Disminucin de IL-1 y Factor de crecimiento de
las clulas progenitoras multipotentes

Fisiopatologa
3.

Reaccin inmune vs tejido hematopoytico:

Alteraciones de los Linf T con produccin de IFN y TNF

que actan sobre la mitosis, aumentando expresin de

Fas en cl CD34+ y apoptosis en cl. Hematopoyticas
Predisposicin gentica HLA DR2 alelo DRB1*1501
Responden a tratamiento Inmunosupresor
4.

Dao directo:
Dao al ADN celular impidiendo la proliferacin y/o

desencadenando mecanismos apoptticos

Reacciones idiosincrticas de algunos medicamentos: por
alteracin gentica en enzimas responsables de la
degradacin, produccin de metabolitos intermediarios
txicos medulares

Clnica

Inicio habitualmente insidioso.

Relacin directa con las citopenias

y dependen de su grado.

Caractersticamente no se palpan
esplenomegalia, ni adenopatas.

Clnica

Infecciones
Bacteriemia
Fiebre
Anorexia
Ulceras
bucales
Candidiasis
oral

Infecciones bacterianas : MAS

FRECUENTES
Infecciones fngicas: granulocitopenia

Astenia
Fatiga
Cefalea
Vrtigo
Cambios de
humor e
irritabilidad
Palpitaciones
Disnea
Palidez, etc.

Hemorragia
s
Gingivorragi
a
Epistaxis
Metrorragia
Petequias
Equimosis

Semiologa

Historia clnica:
Bsqueda de etiologa probable:
Antecedentes familiares de aplasia congnita
Antecedentes de infecciones virales (HIV, EBV,
VHep, etc.)
Antecedentes de exposicin a toxinas,
medicamentos, transfusiones (antitiroideos,
antidepresivos, benceno, radiacin, etc.)
Sintomatologa de sndrome anmico, ditesis
hemorrgica y/o infecciones

Semiologa

Examen fsico:
Petequias, Equimosis, Palidez, Fiebre,

ulceras orales, etc.

Adenopatas y hepatoesplenomegalia son

datos muy atpicos investigar otra
patologa

Laboratorio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Hemograma con reticulocitos

Bioqumica de la sangre: funcin renal, LDH, hepatograma,
haptoglobina y funcin tiroidea.
Frotis de sangre perifrica.
Puncin Aspiracin de Mdula sea (PAMO) y Biopsia de
Mdula sea (BMO).
Citometra de flujo de mdula sea/sangre perifrica: para
detectar blastos y pequeos clones HPN.
Estudio Citogentico
Serologas virales: HBsAg, HCV), HAV, EBV, CMV, virus
Herpes 6 (HHV6) y Parvovirus B19.
Descartar otras enfermedades autoinmunes: FAN, ANA,
ANCA, etc.
Estudio de HLA de potenciales donantes familiares de
Clulas Progenitoras Hematopoyticas en menores de 40
aos.

Hemograma:

Laboratorio

GR (ANEMIA NORMOCROMICA NORMOCITICA)

Hb: < 80 g/L
VCM: N o
RDW: N
Granulocitos (leucopenia de intensidad variable)
Neutrfilos: <1,5 x10 9 /L
Linfocitos: N o
Plaquetas : <50 x10 9 /L
Reticulocito: <1%
EPO:
Transferrina: N, o
Ferritina:
Niveles de folato y vitamina B12: para descartar
pancitopenia megaloblstica.

Medula sea

Aspirado de MO:
Numerosas espculas con espacios vacos o

llenos de grasa y relativamente pocas

clulas hematopoyticas.
Linfocitos, macrfagos y mastocitos pueden
estar presentes.
Hipocelularidad completa o focos
ocasionales con celularidad conservada, con
predominio de eritroblastos.
Clulas granulocticas residuales se puede
encontrar ligera eritropoyesis
macronormoblstica, posiblemente como
resultado de los niveles altos de EPO.

Medula sea

Biopsia de MO:
La biopsia de MO es esencial para

confirmar la hipocelularidad
Segn la definicin del Grupo de Estudio
Internacional de la Anemia Aplsica:
Celularidad <25% o
<50% de celularidad MAS <30% de clulas
hematopoyticas.

APLASIA

NORMAL

OTROS

Crecimiento de clulas progenitoras: In vitro revelan una

marcada reduccin de clulas progenitoras.
Estudios citogenticos: En AM es N, sirve para diferenciar
de una enfermedad hipoacumulativa mieloide clonal
subyacente.
Diagnostico por imagen: RMN diferencia entre grasa
medular y clulas hematopoyticas, estima la densidad
medular , para diferenciar de la leucemia hipoplstica
mielgena.
Niveles de hemoglobina fetal y prueba de estabilidad del
ADN como marcadores de la anemia de Fanconi.
Inmunofenotipificacin de glbulos blancos y rojos, para
CD55, CD59 para descartar anemia paroxstica nocturna.
Prueba de Coombs directa e indirecta para descartar
citopenia inmune.
Niveles de cido rico y de LDH elevados son indicativos
de una actividad neoplsica.

Grados de severidad:
Celularidad
MO:
DISMINUID
A
<25% o
<50% +
<30%
cel.hemato
poyeticas

Williams: Hematology. 8th Edition

<25% o
<50% +
<30%
cel.hemato
poyeticas

Diagnostico diferencial:

Sd. mielodisplsico
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Leucemias agudas.
Sd. Linfoproliferativos: tricoleucemia, leucemia
linftica crnica, Linfoma de Hodgkin, mieloma
mltiple, macroglobulinemia de Waldestrm.
Anemia megaloblstica
Mielofibrosis
Carcinomatosis medular
Enfermedades de deposito
Hiperesplenismo
Tuberculosis Medular

Tratamiento
1.

Cuidados grales:

Suspender cualquier posible agente causal de

AM
Plaquetas <20 x10 9 /L + hemorragias
transfusiones de plaquetas (donante nico p/
candidatos a TPH)
Infecciones Bacterianas (+ frec) tx ATB de
amplio espectro URGENTE!
Hb <70 g/L administracin de concentrado
de hemates

Tratamiento
2.

Trasplante de progenitores hematopoyticos

(TPH)

De eleccin para AM graves y muy graves en <40

aos, que dispongan donante HLA idntico
emparentado (hermano)
Donante no emparentado o sangre de cordn
umbilical
La respuesta depende del N de transfusiones
previas al TPH:
<15 U 90% probabilidad de supervivencia y
curacin
>15 U <70% probabilidad de supervivencia y
curacin

Tratamiento

Complicaciones:
Infecciones
Rechazo 2 TPH o Inmunosupresin
Acondicionamiento:
Ciclofosfamida 200 mg/kg.
Globulina antilinfocitica

Tratamiento
3.

inmunosupresin:
Globulina antilinfocitica / antitimocitica
(alg/atg)
Ciclosporina A
GCC

Recomendado para px >40 aos o <40

aos con granulocitos >0,5 x10 9 /L sin
donante compatible.

Tratamiento
La combinacin de 2 de ellos es mas
efectiva que la administracin de 1 solo
Tasa de respuesta parcial o completa del
70%, entre 4 y 20 semanas luego del inicio
del tx.
Respuesta al tx:
Completa (rara)
Incompleta (+ frec): citopenia residual y
alteraciones displasicas de la serie roja.
Recada: 2 ciclo de tx. (1/3 de los px)

Tratamiento

Factores estimulantes de colonia:

Controversia sobre su beneficio y
su posible participacin en el
desarrollo de enfermedad
hematolgica clonal.