UNAM

FES IZTACALA
Hospital General
Naucalpan

CARDIOPATA
REUMTICA
Martnez Hernndez Fco.
Javier
Mendieta Durn Dulce
Grupo: 1504
Anglica
24/10/12

Fiebre reumtica
Padecimiento inflamatorio agudo o
subagudo autoinmune que afecta
articulaciones, corazn, sistema
nervioso central y tejido celular
subcutneo.
Daa al corazn produciendo
trastornos del ritmo, dilatacin de
cavidades, insuficiencia cardiaca y
valvulopata reumtica.

GENERALIDADES
Excepto en el corazn, todos los otros efectos
son reversibles, necesitando nicamente alivio
sintomtico en los episodios significativos.
En el 80% de los casos, la FR puede
evolucionar a CR.
La valvulopata se agrava con las secuelas
cicatrizales que aparecen meses o aos
despus, o bien luego de sucesivos brotes que
conducen a la insuficiencia o a la estenosis,
sobre todo de la vlvula mitral.
PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosis of acute rheumatic
fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and
International Health. 2009; 14(11):14071413.

ESTENOSIS MITRAL

ETIOLOGA
El anlisis patolgico de las piezas con EM
muestra cardiopata reumtica en el 95%
de los casos.

Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB

Saunders, 1999

AFECCIN PURA
La estenosis mitral
pura o predominante
ocurre en casi 40%
de los pacientes con
cardiopata
reumtica.
> + FRECUENTE LA
DOBLE LESION
MITRAL<
OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.
Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

AFECCIN MULTIVALVULAR
El 38 % de los casos de estenosis mitral por
enfermedad valvular reumtica tienen afectacin
multivalvular:
Vlvula Artica: 93%.
Vlvula Tricspide: 6%.
Vlvulas Artica y
Tricspide: 1%.

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

EPIDEMILOGA
La incidencia de EM ha disminuido en
forma considerable en los ltimos
decenios. No obstante, permanece como
un problema importante en pases pobres,
en especial en los ubicados en climas
tropicales y semitropicales.
*TERCERA CAUSA DE ETIOLOGIA DE
INSUFICIENCIA CARDIACA EN MEXICO*
OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.
Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

FISIOPATOLOGA
Valvas
engrosadas de
forma difusa por
tejido fibroso.

Calcificacin de
la vlvula mitral
estentica.

Aumenta
inmovilizacin
de las valvas y
estrecha el
orificio an ms.

Fusin de las
comisuras
mitrales.

Estrechamiento
del vrtice
valvular en
forma de
embudo (boca
de pez).

Alteracin del
flujo sanguneo.

Fusin y
acortamiento de
cuerdas
tendinosas.

Rigidez de
vlvulas.

Formacin de
trombos y la
embolia arterial.

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.

Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

CLASIFICACIN
rea valvular
mitral (AVM)
Normal: 7.8 +/1.9 cm2.
SEVERIDAD

AREA
VALVULAR

GRADIENTE

LEVE

1.6-2.O CM2

< 5 MMHG

MODERADA

1.0-1.5 CM2

5.0-10
MMHG

SEVERA

< 1.0 CM2

> 10 MMHG
Otto Catherine. Valvular Heart Disease, 1st Ed. WB
Saunders, 1999

FISIOPATOLOGA

Sistmic
a 10-20%

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp

1495-1469.

CUADRO CLNICO
Aparicin de los sntomas 20 aos
tras el periodo de latencia (40 aos
+ comn).
Disnea/Ortopnea/Disnea Paroxstica
Nocturna.
Hemoptisis (HTP venosa).
DISNEA + FATIGA + HEMOPTISIS
OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.
Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

CUADRO CLNICO TARDO

TEP recurrentes
c/s infarto.
Infecciones
pulmonares.
Endocarditis
infecciosa.
Embolia sistmica
(10-20%).
OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.
Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN

PALPACIN

AUSCULTACIN

TA nl o .
Rubor malar. Cara
congestionada
y ciantica.
Pulso venoso yugular
muestra ondas a
prominentes.
Edemas
Maleolares.

Choque de la punta.
Frmito diastlico en
DLI.
Hepatomegalia
Ascitis.

Reforzamiento S1 y
S2.
Desdoblamiento
estrecho S2.
Chasquido de
apertura.
Soplo diastlico
de tono alto.
Derrame pleural
derecho.

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.

Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

EXPLORACIN FSICA

Ritmo de
Durosiez

Estenosis mitral Manual CTO. 2006. Pp 35-38

LESIONES ASOCIADAS
SIGNO DE CARVALLO

SOPLO DE GRAHAM
STEELL

ESTENOSIS MITAL
SILENCIOSA

En EM con HTP grave.

Soplo pansistlico
producido por IT a los
largo del borde
esternal izquierdo.
Inspiracin
Espiracin forzada

En EM con HTP grave,

por dilatacin del
anillo de la vlvula
pulmonar.
Soplo en borde
esternal izquierdo,
diastlico, tono alto,
decrecendo.
Inspiracin
S2 intenso

En EM con bajo GC.

Disminucin del
retumbo diastlico.
Reaparece conforme
se establece la
compensacin.

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.

Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

DIAGNSTICO
ECG

Onda P suele sugerir

agrandamiento de la AI
y AD (HTP y ET grave).
Desviacin del eje a la
derecha e HVD (HTP
grave).
Arritmias
supraventriculares.
Fibrilacin auricular.

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp

1495-1469.

Estenosis Mitral: Radiologa

Dilatacin de la aurcula izquierda

Redistribucin del flujo ceflico
Calcificacin de la vlvula mitral
Ensanchamiento arteria pulmonar
Ensanchamiento del VD
Doble densidad por agrandamiento
AI
Ventrculo izquierdo normal

Radiologa

Aurcula izquierda

Densidad doble

Radiologa

Rectificacin de la siluet

Radiologa

DIAGNSTICO

Imagen 1: Serie cardiaca oblicua

anterior derecha (OAD): Silueta
cardiaca normal.

Imagen 2: OAD: Dilatacin de la

aurcula izquierda.

DIAGNSTICO
ECO Doppler

Elsevier Inc. 2005

DIAGNSTICO
RMC

Thierer Jorge. Importancia del diagnstico precoz en la hipertensin pulmonar. Insuf. card. [revista en la
Internet]. 2009 Jun [citado 2011 Mayo 13] ; 4(2): 52-58.

DIAGNSTICO
AngioTAC

Alegra B Julia, Sanhueza S Patricia, Ros O Guillermo, Soffia S Pablo, Schiappacasse F Giancarlo, Bosch O
Enrique et al . HALLAZGOS CARDIACOS NO CORONARIOS EN CORONARIOGRAFA POR TOMOGRAFA
COMPUTADA. Rev. chil. radiol. [revista en la Internet]. 2007 [citado 2011 Mayo 13] ; 13(2): 80-83

DIAGNOSTICO
Cateterismo cardiaco
H >45. M >55. Riesgo
coronario (Pruebas de
esfuerzo +)
Obstrucciones
coronarias crticas que
deberan ser sometidos
a procedimientos de
derivacin al momento
de la operacin.
Determina gradiente
transmitral (PAI-PDFVI) y
Presin en cua (=PAI).
OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469 http://angelacardiologia.blogspot.com/2010/11/cateterismo-cardiaco.html.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DD

SEMEJANZA

DIFERENCIA

IM

Soplo diastlico
prominente en
la punta e HVI.

Soplo se
intensifica antes
de la sstole

CIA

HVD y aumento
trama vascular
pulmonar.

Ausencia de
agrandamiento
auricular
izquierdo, de
lneas B de
Kerley, y del
desdoblamiento
fijo de S.

Mixoma
AI

Disnea, un
soplo diastlico
y cambios
hemodinmicos
.

Prdida de peso,
fiebre, anemia y
embolias
sistmicas.

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis

Mitral. Harrison Medicina Interna.
2006. Pp 1495-1469.

TRATAMIENTO

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

Tratamiento farmacolgico
Principio
activo

Dosis y
Efecto
presentaci
n

Efectos adversos

Digoxina

0.25 mg al
da
Envase con
20 tabletas

Anorexia, nausea,
diarrea, vmito,
bradicardia,
arritmias
ventriculares,
bloqueo
aurculoventricular,
insomnio y
confusin.

Captopril

25 a 50 mg. En pacientes que

Cada 8-12
tengan una HAS
hrs
acompaante.
Tabletas de
25mg.
Envase de
30tabletas

til para controlar la

frecuencia
ventricular en caso
de fibrilacin
auricular con
respuesta ventricular
rpida.

Tos seca, dolor

torcico, proteinuria,
cefalea, disgeusia,
taquicardia,
hipotensin, fatiga y
diarrea

Furosemide

20-80 mg
al da
Tabletas
de 40 mg

Para combatir la
congestin pulmonar.

Alcalosis
metablica,
hipotensin arterial
, hipeuricemia,
hiponatremia,
hipocalemia,
hipomagnasemia

Espirinolacto
na

25-200 mg.
Cada 8
horas

Para combatir la
congestin pulmonar.

Hiperpotasemia,
mareo, confusin,
eritema
maculopapular,
ginecomasta,
impotencia, efectos
andrognicos.

Warfina

-------

Indicado para la
prevencin de embolia
sistemica en pacientes
con EM con fibrilacin
auricular, y pacientes
con trombo AI.

Hemorragia, nausea,
vmito

Propanolol

10-80 mg.
Cada 6-87
hrs.

Antagonista competitivo
de receptores 1 y 2
-adrenrgicos, sin

Bradicardia,
hipotensin,
estreimiento, fatiga,

Ac.
75-100 mg
Acetilsaliclico

Indicado para
la prevencin
de embolia
sistemica en
pacientes con
EM con
fibrilacin
auricular, y
pacientes con
trombo AI.

Prolongacin
del tiempo de
sangrado,
tinnitus,
nausea,
vmito,
hemorragia
gastrointestin
al, hepatitis
txica,
equimosis,
exantema,
asma,
hipersensibili
dad.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Valvulotomia mitral
Indicaciones
Clase II-IV NYHA.
Asintomticos con PSAP
>50 mmmHg
Cua >20
Gradiente >15 con ejercicio
EM aislada cuyo orificio
valvular efectivo (rea
valvular) sea casi <1.0
cm2 / m 2 de superficie
corporal o <1.5 cm2 en
adultos de tamao normal.

Tipos
PMBV
Valvulotoma quirrgica
OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral.
Harrison Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.
Topol, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine,
1998.

TRATAMIENTO
PMBV
No
debe
existir
cicatrizaci
n
o
engrosamie
nto
significativa
de
las
estructuras
OGARA P ysubvalvular
BRAUNWALD E.
Estenosis Mitral. Harrison Medicina
es,Pp 1495-1469.
ni
Interna. 2006.
trombos en

TRATAMIENTO

Lung Circulation 1999;99:3272-8

Valvulotomia en
pacientes con
anatoma
desfavorable.
Grupo 1:
Cuerda
>10mm.
Grupo 2:
Cuerda
<10mm.
Grupo 3:
Calcificaciones.

TRATAMIENTO
Remplazo de la vlvula mitral

Distorsin valvular por manipulacin previa.

Clase III-IV.
Clase I-II con PSAP >50mmHg.
Embolismo recurrente.

OGARA P y BRAUNWALD E. Estenosis Mitral. Harrison

Medicina Interna. 2006. Pp 1495-1469.

TRATAMIENTO

Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic

Heart Disease. Indian Petriatrics. 2008: 25; 565-573.

TRATAMIENTO
La reparacin de la vlvula mitral en
la cardiopata reumtica ha tenido
mejores resultados que el recambio
valvular, con un menor rango de
mortalidad.
La ciruga conservadora conlleva
ms dificultad en la patologa
reumtica.
POMERANTZEFF P, BRANDAO C, LEITE O, et al. Mitral valve repair in patients with rheumatic mitral
insufficiency. Twenty years of techniques and results. Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(4): 485-489

Insuficiencia Mitral

Insuficiencia Mitral
Cierre inadecuado de las valva que
permiten flujo retrgrado a la AI
Casi la mitad de del volumen regurgitante
es eyectado a la AI antes de que se abra
la vlvula artica
El VI compensa aumentando la precarga
Aumento de los volmenes teledistolicos
Hipertrofia y dilatacin del VI
Dilatacin AI

Etiologa

Reumtica 35 a 40%
Ruptura aislada cuerda 20%
PVM 20%
Disfuncin isqumica 12%
Endocarditis infecciosa 5%

Insuficiencia Mitral

Fisiopatologa
Resistencia al
vaciamiento del
VI

Distensibilidad
excesiva en la
AI

Reflujo hacia AI
en expulsin

Congestin
pulmonar y
edema
pulmonar

Dilatacin el VI

Distensibilidad
normal o
reducida de la
aurcula
izquierda

Elevacin
moderada de la
tensin de la AI
y arteria
pulmonar

FUNCIN VENTRICULAR

SINTOMATOLOGA
Inicio gradual de disnea
Desarrollo de IC izquierda
Pueden ser agudos en caso de
ruptura de la cuerda tendinosa
Paciente puede estar asintomtico

EXPLORACIN FSICA
pex amplio y visible desplazado abajo del 5 EI.
Palpacin de frmito sistlico
Soplo sistlico en el 1 ruido que puede ser creciente o decreciente y se
irradia hacia la axila y el dorso.

Chasquido de apertura mitral IM reumtica

Si hay un III ruido regurgitacin moderada

Retumbo de regurgitacin IM importante
Soplo holosistlico en pex, sin chasquido sistlico, ni de apertura mitral
ruptura de cuerdas tendinosas o musculo papilar.

Estudios de gabinete
Electrocardiogra
ma
Agrandamient
o de la AI
IM crnica se
suele asociar a
fibrilacin
auricular

Ecocardiograma
No es til para
establecer el
Dx.
IM reumtica
fusin de las
comisuras
Prolapso
valvular
Ruptura de las
cuerdas
tendinosas
Calcificacin
del anillo
mitral

Cateterismo
cardiaco
derecho
Cuantifica la
presin
pulmonar
Cuantifica la
presin capilar
pulmonar

Cateterismo cardiaco
izquierdo
Presin telesistolica del VI en relacin con la sobrecarga
volumtrica y funcin ventricular
Cineventriculografia determina el grado de regurgitacin
del VI a la AI.
IM ligera
IM muy grave
El medio de IM moderada
Se opacifica
IM importante la AI desde el
contraste
La AI se
pasa a la AI y
La
1er latido y
opacifica
en
desaparece
opacificacin progresivame
menor
con cada
es similar a la
nte la
densidad
que
latido.
del VI
opacificacin
el VI
es ms
No opacifica
densa.
la cavidad.

Ecocardiograma 2D
paresternal izquierdo eje
longitudinal , se visualiza el
compromiso mitral
reumtico, con
engrosamiento de ambas
valvas, y dilatacin de la AI.

Ecocardiograma 2D
4cmaras apical, se
visualiza el compromiso
mitral reumtico por
engrosamiento de los
bordes as como del cuerpo
de ambas valvas, obsrvese
el orificio restringido, con
dilatacin de la AI con
desplazamiento del tabique
interauricular hacia la AD.
AI= aurcula izquierda,
AD=aurcula derecha,VI=
ventrculo izquierdo, VD=
ventrculo derecho.

Radiologa
Cardiomegalia
AI esta dilatada y forma el borde
derecho de la silueta cardiaca
Congestin venosa pulmonar, edema
intersticial y lieneas B de kerley

Radiologa

Doble contorno

Crecimiento VI

INSUFICIENCIA

MITRAL

TRATAMIENTO:

MEDICO:
Restriccin de actividades fsicas excesivas
Reduccin de la post-carga: vasodilatadores que reducen
la impedancia a la expulsin hacia la Aorta y as
disminuyen el reflujo hacia la AI Adems al disminuir el
Volumen del VI, se reduce el dimetro del anillo mitral y
as el orificio insuficiente.
Nitroprusiato y nitroglicerina IV reducen la postcarga y
el reflujo, son utiles para pacientes con IM aguda o grave.
Profilaxis de endocarditis bacteriana.
Anticoagulantes y medias elsticas para prevenir
trombosis venosa y embolia pulmonar

INSUFICIENCIA MITRAL
TRATAMIENTO:
QUIRRGICO:
Reconstruccin ( anuloplastia ): consiste en emplear un
anillo protsico rgido o semirrgido ( anillo de Carpentier )
o flexible o bien la reseccin y reparacin de la vlvula. La
reimplantacin es rara.
Remplazo valvular: prtesis biolgica o mecnica.
Valvuloplastia mitral tratamiento de eleccin, no
requiere anticoagulacin crnica, no predispone a
trombosis valvular y tiene resultados muy buenos

Prolapso Vlvula Mitral

Desorden gentico del tejido
conectivo que afecta la Vlvula mitral
Se conoce como sndrome de Barlow,
Vlvula mixomatosa y otros
3 a 5% de la poblacin
Dos veces ms frecuentes en
mujeres
Claves del diagnstico son los click
sistlico medio y tardo

Auscultacin
Click meso y telesistlico
Soplo sistlico tardo
El click es por la tensin de la vlvula
redundante
Un aumento en el tamao ventricular
prolapso ocurre ms tardo y
viceversa
Sentadillas y el estar de pie acercan
el click al S2

Auscultacin

Prolapso de Vlvula Mitral

ESTENOSIS PULMONAR

L EP y la IP raramente
resultan de la fiebre
reumtica

La IP se atribuye a HTP
y a la dilatacin del
anillo valvular
pulmonar

Cuando la
regurgitacin pulmonar
es muy severa las
presiones de la AP y VD
pueden ser iguales o
casi iguales al final de
la distole.

La IP puede ser muy

bien tolerada por
personas jvenes

Hurst JW; Louge B. El corazn,

arterias y venas. Ediciones Toray.

Aspectos anatmicos
Estrechez
valvular

Dilatacin del
tronco de la
arteria
pulmonar

Hipertrofia
del
infundbulo

Hipertrofia
auricular
derecha

Hipertrofia
del VD

Guadalajara F. Cardiologa. 5 ed. Mxico:

Francisco Mendez Cervantes , Francisco
Mndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925

Fisiopatologa
Obstruccin parcial de la vlvula pulmonar
Obstculo en el vaciamiento del VD
Sobrecarga sistlica para el VD
Hipertrofia ventricular
Resistencia en el vaciamiento de la AD
Hipertrofia de la AD
Claudicacin del VD
Guadalajara F. Cardiologa. 5 ed. Mxico:
Francisco Mendez Cervantes , Francisco
Mndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925

Dolor precordial
ICD
( ingurgitacin
yugular,
cardiomegalia,
ritmo de galope,
hepatomegalia,
ascitis, edemas).

Mareo, sensacin
de lipotimia o
sincope

Cuadro
clnico

EXPLORACIN FSICA

Levant
amient
o
sistlic
o
sosteni
do en
la
regin
paraes
ternal
derech
a

Onda a
gigant
e en
pulso
venoso
yugula
r

Frmit
o
sistlic
o en el
foco
pulmo
nar

Guadalajara F. Cardiologa. 5 ed. Mxico:

Francisco Mendez Cervantes , Francisco
Mndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925

A la auscultacin
Chasquido
protosistlico
pulmonar
Epicentro en
foco pulmonar
Variaciones con
la respiracin:
en la espiracin
se separa del I
ruido y en la
inspiracin se
junta con el.

Soplo sistlico de
tipo expulsivo

Semiologa del
2 ruido

Epicentro en el
foco pulmonar.
Estenosis
ligera soplos
pequeos.
Estenosis
apretada
soplos intensos
acompaados
de frmito.

2 ruido esta
ms
desdoblado.
En estenosis
grave el 2
ruido se
ausculta como
nico.

Guadalajara F. Cardiologa. 5 ed. Mxico:

Francisco Mendez Cervantes , Francisco
Mndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925

Exmenes de gabinete
Electrocardiogra
ma

Rx de trax

Ecocardiograma

Signos de sobrecarga VD.

Crecimiento de la AD complejos QR en V1.
EPL discreto del voltaje en R en precordiales
derechas; onda T positiva. Onda S en precordiales
izq. Ligeramente aumentada.

Corazn de tamao normal.

Prominencia del cono de la arteria pulmonar.
Vascularidad pulmonar normal o disminuida.
EP infundibular hipertrofia ventricular derecha.

Modo M: hipertrofia septal.

Bidimensional: engrosamiento de la vlvula
pulmonar, que durante la apertura sistlica
adquiere forma de cpula.
Flujo turbulento de la arteria pulmonar.
Guadalajara F. Cardiologa. 5 ed. Mxico: Francisco Mendez
Cervantes , Francisco Mndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925

Ecocardiografa
bidimensional. Hipertrofia
concntrica del ventrculo
derecho

Ecocardiograf
a
bidimensional.
Aplanamiento
del septo
interventricula
r

Ecocardiografa bidimensional. Dilatacin

post-estentica de la arteria pulmonar
principal.

Cateterismo cardiaco
Angiocardiogr
afa
P sistlica del
VD
EPL: Menor
de 50 mmHg.
EPM: entre
50 y 60
mmHg.
EPG:
70mmhg.

presin de la
AD cuando
lo esta la
diastlica del
CD.
Curva de
presin
intrapulmona
r y trazo de
retiro

Imagen
cupuliforme
del de la
vlvula
pulmonar.

Guadalajara F. Cardiologa. 5 ed. Mxico: Francisco Mendez

Cervantes , Francisco Mndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925

Cateterismo
cardiaco derecho
completo.

El globo inflado
debe ser 30% ms
grande que el anillo
valvular pulmonar.

Se introduce el
globo hasta ver
desaparecer su
cintura

Va de entrada art.
Femoral derecha

Introducir hasta
alcanzar la vlvula
pulmonar

Guadalajara F. Cardiologa. 5 ed. Mxico: Francisco Mendez

Cervantes , Francisco Mndez Oteo Editores; 1998. pp 917-925

Tratamiento.
Valvuloplasta pulmonar percutnea