CASO CLNICO

Snchez Cataneo Adriana

Examinacin
Fecha: 16/06/15
Nm. de
expediente: 25712
Nombre: xxx
Edad: 72 aos
Sexo: F
Edo. Civil: Casada
Ocupacin: Ama de
casa
Datos Generales

Puebla, Pue.
Religin: Catlica
Peso: 60.500 kg
Estatura: 1.50 m
Hijos: 4 (3 hombres
1 mujer)
Diagnstico Mdico:
Espondiloartrosis,
Rotoescoliosis y
Artrosis
cervical

Descripcin de la
enfermedadPor medio
del
desgaste

Artrosis cervical
Enfermedad crnica degenerativa
que produce la alteracin destructiva
de los cartlagos de las articulaciones.
Causas
*Idioptica
s
*Secundari
as

Sntomas:
*Dolor de cuello
(cervicalgia) *Rigidez
cervical
*Raras ocasiones: dolor,
hormigueo y debilidad en
un brazo o mano

Descripcin de la
enfermedad Aparece en
la artrosis
cervical

Espondiloartrosis:
Proceso degenerativo y gradual que
afecta a los discos intervertebrales,
almohadillas cartilaginosas situadas
entreCausas
las vrtebras.
Normal con
la edad

Mala postura
Sobrecarga excesiva en
el trabajo
Desajuste en la
alimentacin
Obesidad

*Dolor
*Limitacin
*Rigidez

Descripcin de la
enfermedad
Rotoescoliosis
Es la curvatura de la columna
vertebral que resulta del giro de la
columna sobre su
propio eje.
Causas
Congnitas
Afecciones genticas
Problemas neuromusculares
Longitud desigual de miembros
Distrofia muscular
Espina bfida
Tumores

Descripcin de la
Sntomas.. enfermedad
Hombros a distintas alturas, un omplato ms prominente
que el otro
Cabeza no centrada directamente sobre la
pelvis
Apariencia de cadera elevada, prominente
Caja torcica a distinta altura
Cambios en el aspecto o la textura de la piel que recubre
la columna vertebral
Apoyo de todo el cuerpo en un lado
Prominencia costal cuando se agacha

Examinacin
Anteceden
tes
HeredoFamiliares

Madre

Ta: Columna

Padre

Diabetes
Mellitus II

Cardiovascular
es

Diabetes
Mellitus II

Negad
os

Examinacin
Padr
e

Madr
e

Enfermedad
neuronal

Enfermedade
s
cardiovacular
es

Cncer

Cncer

Enfermedade
s infecciosas

Enfermedade
s hepticas

Enfermedade
s renales

Enfermedade
s digestivas

Examinacin
Personale
s
Patolgic
os.

Hipertensin
Diabetes Mellitus tipo II
Quirrgicos: Apendicitis,
colecistectoma, cesrea,
extirpacin del 6to dedo en el pie
izquierdo (66 aos)

Prdida parcial visual del ojo

izquierdo

Examinacin
Medicamentos que se consumen:
Hipertensin
-----Losartn
Diabetes Mellitus tipo II
-----Nimenclamida

Examinacin
Negado Cncer
s.

Alergias
Marcapasos
Infartos
Infecto contagiosos
Epilepsia
Enfermedad dermatolgica

Examinacin
Personales No-Patolgicos
*Bao: Diario
*Lavado de dientes: 2-3 veces al da
*Habitacin: Rural, cuenta con todos
los servicios
*Deportes: No
*Vacunas: Si
*Convivencia con animales: Si (perra)

Examinacin
Revisin por sistemas:
Cardiopulmon
ar:
Hipertensin

MsculoEsqueltico**

Tegumentario
: Negativo

Neuromuscul
ar: Negativo

Examinacin
Control de hipertensin
Toma de signos vitales:
--------TA: 120/80 mmHg
--------FC: 65 lpm
--------FR: 16 rpm

Examinacin
Exmenes previos: Radiologa

Examinacin
Test y Mediciones:
Test Adams: Rotoescoliosis dorsal
derecha, lumbar izquierda

Postura:

Examinacin
Descenso del hombro
izquierdo.
Basculacin plvica
hacia izquierda.
Desnivel de rtula
izquierda
Rodilla derecha
inflamada
Dedos del pie
izquierdo hacia
eversin
Plano
frontal

Plano
Lateral

Examinacin

Cabeza protruida.
No alineamiento del
conducto auditivo con
acromion.
Hombro en
antepulsin.
Cifosis.
Abdomen protruido.
Rodilla izquierda en
flexin.
Hiperextensin en
rodilla derecha.
Pie izquierdo en cavo

Plano
Posterior

Examinacin
Descenso de hombro
izquierdo.
Basculacin plvica
izquierda.
Aumento masa
muscular pierna
derecha.
Pliegue poplteo, mas
descendido izquierdo.
Valgo en rodillas.

Examinacin
Test y Mediciones:
Dolor: Escala EVA

Autocuidado y manejo en casa.

Medicin de MMII:
----Lado izquierdo: 92.5
derecho: 92

----Lado

Examinacin
Muscular:
Extensin de tronco:
----Columna lumbar y torcica: grado 2
Elevacin escapular:
----Trapecio (FS), Angular omplato: grado 4
Aduccin escapular:
----Trapecio (FM), Romboides mayor: grado
2 lado derecho y grado 3 lado izquierdo

Examinacin
Depresin y Aduccin de la escapula:
---- Trapecio (FM y FI): Grado 3 derecho
e izquierdo
Flexin de hombro:
----Deltoides y Coracobraquial: Grado 3
en ambos brazos

Examinacin
Test de sensibilidad.

Tctil

Diferentes puntos en el
cuerpo
Fro
Calor

Trmica

Cortical

Discriminacin de texturas
Discriminacin de objetos
punzantes

Doloros
a

Todo sali
Positivo

Evaluacin
Dolor en columna general
(predominio en cervical y dorsal)
Contractura en paravertebrales
Fuerza muscular grado 3 en trapecio
(FM y FI), romboides, coracobraquial,
deltoides, angular del omoplato
Compensacin hacia lado derecho

**Objetivos
Que quiere hacer
Disminuir dolor
Estirar mas
Ser mas
independiente
---Lavar trastes,
hacer comida, tender
camas*,
Caminar mas
Subir y bajar
escaleras

Que no puede
hacer
Alcanzar objetos
Cargar pesado
Jalar
Girar
Levantarse brusco de
la cama
Caminar largas
distancias

Diagnstico
Diagnstico Fisioterapia:
Alteracin de la movilidad articular
debido a espondiloartrosis,
rotoescoliosis y artrosis
cervical
mostrando dolor y disminucin del
rango de movimiento.

Pronstico

*Total: 12 sesiones
*Comienzo desde la
1ra sesin

-Disminucin del dolor

En 4 sesiones --> de 6/10 EVA a 0/10 EVA
-Corregir postura
En 12 sesiones
-Fortalecimiento de miembros superiores
de forma gradual
-En 5 sesiones sin peso, despus agregar
peso en hasta las 12 sesiones
-Agregar alcances con y sin peso hasta las
12 sesiones
-Trabajo en casa

Intervencin
C.H.C a columna total por 15 min
(hasta glteos)
En caso de dolor: C.I 0-200 Hz a
columna dorsal y lumbar 15 min.
Masaje de relajacin a columna total.
Trabajo en
casa

Intervencin
Estiramiento

Intervencin

Intervencin

Intervencin

Intervencin

Intervencin

Intervencin
Movilizaciones activo-libres
Ejercicios de Klapp

Intervencin
Fortalecimiento por isomtricos para
abdominales, glteos,
paravertebrales

Estirar pectorales

Intervencin
Medidas higinicas de columna