Por el cual se define el

rgimen de pagos
compartidos y cuotas
moderadoras dentro del
Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
RICARDO ROMERO VILLA MD.
AUDITOR CONCURRENTE .
DADIS

Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de

Seguridad Social en Salud estarn sujetos a pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Para los afiliados cotizantes, estos pagos se
aplicarn con el exclusivo objetivo de racionalizar el
uso de servicios del sistema. En el caso de los
dems beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarn
tambin
para
complementar
la
financiacin del Plan Obligatorio de Salud.

En ningn caso los pagos moderadores podrn

convertirse en barreras de acceso para los ms
pobres. Para evitar la generacin de restricciones al
acceso por parte de la poblacin ms pobre, tales
pagos para los diferentes servicios sern definidos
de acuerdo con la estratificacin socioeconmica y
la antigedad de afiliacin en el sistema segn la
reglamentacin que adopte el Gobierno Nacional,
previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.

Los recaudos por estos conceptos sern recursos de

las Entidades Promotoras de Salud, aunque el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
podr destinar parte de ellos a la subcuenta de
Promocin de Salud del Fondo de Solidaridad y
Garanta.

Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la

utilizacin del servicio de salud y estimular su buen
uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en
los programas de atencin integral desarrollados
por las EPS.

Los copagos son los aportes en dinero que

corresponden a una parte del valor del servicio
demandado y tienen como finalidad ayudar a
financiar el sistema.

Son los dineros que debe pagar el usuario

directamente a las IPS en los siguientes casos:
1) Para la poblacin indgena y la indigente no
existirn cuotas de recuperacin;
2) La poblacin no afiliada al RS identificada en el
niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados
censales pagarn un 5 % del valor de los servicios sin
exceder el equivalente a un SMLMV por la atencin de
un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN
pagarn un 10% del valor de los servicios sin exceder
el equivalente a dos SMLMV
3) Para la poblacin identificada en el nivel 3 de
SISBEN pagar hasta un mximo del 30% del valor de
los servicios sin exceder el equivalente a tres SMLMV
por la atencin de un mismo evento;

4) Para las personas afiliadas al rgimen subsidiado

y que reciban atenciones por servicios no incluidas
en el POS-S, pagarn de acuerdo con lo establecido
en el numeral 2 del presente artculo
5) La poblacin con capacidad de pago pagar
tarifa plena.
El mximo valor autorizado para las cuotas de
recuperacin se fijar de conformidad con las
tarifas SOAT vigentes.

Las cuotas moderadoras sern aplicables a los

afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras
que
los
copagos
se
aplicarn
nica
y
exclusivamente
a los afiliados beneficiarios.

De conformidad con el numeral tercero del artculo

160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado
cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos correspondientes

Las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarn

teniendo en cuenta el ingreso base de cotizacin
del afiliado cotizante. Si existe ms de un cotizante
por ncleo familiar se considerar como base para
el clculo de las cuotas moderadoras y copagos, el
menor ingreso declarado

1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos

en ningn caso pueden convertirse en una barrera
para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para
discriminar la poblacin en razn de su riesgo de
enfermar y morir, derivado de sus condiciones
biolgicas, sociales, econmicas y culturales.
2. Informacin al usuario. Las EPS debern informar
ampliamente al usuario sobre la existencia, el
monto y los mecanismos de aplicacin y cobro de
cuotas moderadoras y copagos, a que estar sujeto
en la respectiva entidad.
En todo caso, las entidades debern publicar su
sistema de cuotas moderadoras y copagos
anualmente en un diario de amplia circulacin.

3. Aplicacin general. Las Entidades Promotoras de

Salud, aplicarn sin discriminacin alguna a todos
los usuarios tanto los copagos como las cuotas
moderadoras establecidos, de conformidad con lo
dispuesto en el presente acuerdo.
4. No simultaneidad. En ningn caso podrn
aplicarse simultneamente para un mismo servicio
copagos y cuotas moderadoras.

Las Entidades Promotoras de Salud podrn

organizar y establecer la aplicacin de cuotas
moderadoras y copagos, de conformidad con lo
dispuesto en el presente acuerdo, sin que se
requiera autorizacin previa por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud.

1.Consulta
externa
mdica,
odontolgica,
paramdica y de medicina alternativa aceptada.
2. Consulta externa por mdico especialista.
3. Frmula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios. La cuota moderadora se cobrar por
la totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del nmero de tems
incluidos. El formato para dicha frmula deber
incluir como mnimo tres casillas.

4. Exmenes de dx por laboratorio clnico,

ordenados en forma ambulatoria y que no requieran
autorizacin adicional a la del mdico tratante. La
CM se cobrar por la totalidad de la orden expedida
en una misma consulta, independientemente del #
de tems incluidos en ella. El formato para dicha
orden deber incluir como mnimo 4 casillas.
5. Exmenes de dx por imagenologa, ordenados en
forma ambulatoria y que no requieran autorizacin
adicional a la del mdico tratante. La CM
moderadora se cobrar por la totalidad de la orden
expedida
en
una
misma
consulta,
independientemente del # de tems incluidos en
ella. El formato para dicha orden deber incluir

6. Atencin en el servicio de urgencias nica y

exclusivamente cuando la utilizacin de estos
servicios no obedezca, a juicio de un profesional de
la salud autorizado, a problemas que comprometan
la vida o funcionalidad de la persona o que
requieran la proteccin inmediata con servicios de
salud.
Las

cuotas moderadoras se pagarn al momento

de utilizacin de cada uno de los servicios, en forma
independiente.
No habr el cobro de CM en los programas
especiales de atencin integral

TODOS LOS SERVICIOS DEL POS EXCEPTO:

1.Servicios de promocin y prevencin.
2. Programas de control en atencin materno
infantil.
3.Programas de control en
enfermedades transmisibles.

atencin

de

4. Enfermedades catastrficas o de alto costo.

5. La atencin inicial de urgencias.

las

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin

sea menor a dos (2) salarios mnimos legales
mensuales vigentes, el 11.7% (10%-acuerdo 301996) de un salario mnimo diario legal
vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin
est entre dos (2) y cinco (5) salarios mnimos, el
46.1%(40%) de un salario mnimo diario legal
vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin
sea mayor de cinco (5) salarios mnimos, el 121.5%
(105%) de un (1) salario mnimo diario legal
vigente.

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin

sea menor a dos (2) SMLMV el 11.5%(10%) de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el
cobro por un mismo evento exceda del 28.7%
(cuarta parte) del salario mnimo legal mensual
vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin
est entre dos y cinco SMLMV, el 17.3%(15%) de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que
exceda del 115% de un (1) salario mnimo legal
mensual vigente, por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin
sea mayor a cinco (5) SMLMV, el 23%(20%) de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin

sea menor a dos (2) salarios mnimos legales
mensuales vigentes, el 57.5%(50%) de un (1)
salario mnimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin
est entre dos y cinco salarios mnimos legales
mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario
mnimo legal mensual vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin
sea mayor de cinco (5) salarios mnimos legales
mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario
mnimo legal mensual vigente.

SMLMV= $ 515.000

NIVEL 1(C)= $ 2.100

NIVEL 2(B)= $ 8.900
NIVEL 3(A)= $ 20.900

SMLDV= $ 17.166.66

T MAX

MENOR 2
SMMLV

ENTRE 2 Y 5
SMLMV

MAYOR 5
SMLMV

11.5%

17.3%

23%

SERVICIO

$145.805

$592.250

$1.184.500

AO

$296.125

$1.184.500

$2.369.000

1. Para los casos de indigencia debidamente

verificada y las comunidades indgenas, la atencin
ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin incluida
en listado censal, el copago mximo es del 5% del
valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo
evento exceda de una cuarta parte del SMLMC. El
valor mximo por ao calendario ser de medio
SMLMV.
3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo es
del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por
un mismo evento exceda de la mitad de un SMLMV.
El valor mximo por ao calendario ser de un
salario mnimo legal mensual vigente.

En el Rgimen Subsidiado se prohbe el cobro de

copagos al control prenatal, la atencin del parto
y sus complicaciones y a la atencin del nio
durante el primer ao de vida.
La totalidad de los recaudos por concepto de
copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la
Entidad Promotora de Salud.
En ningn caso se podr suprimir totalmente el
cobro de las cuotas moderadoras.

Las EPS estn en libertad para definir las

frecuencias
de
aplicacin
de
las
cuotas
moderadoras y copagos para lo cual debern tener
en cuenta la antigedad del afiliado y los
estndares de uso de servicios. En todo caso
debern contar con un sistema de informacin que
permita conocer las frecuencias de uso por afiliado
y por servicios, de manera tal que en un ao
calendario est exenta del cobro de cuota
moderadora la primera consulta o servicio previstos
en el artculo 6 del presente acuerdo con
excepcin de la consulta externa mdica de que
trata el numeral 1.