Ps

Ps Operatrio
Operatrio de
de Cirurgia
Cirurgia
Cardiovascular
Cardiovascular

Matheus
Matheus Ferber
Ferber
R3
R3 Cirurgia
Cirurgia Cardiovascular
Cardiovascular
Biocor
Biocor Instituto
Instituto Belo
Belo Horizonte
Horizonte

Introduo

O suporte cardiovascular
Sangramento, trombose e estratgias para transfuso
O suporte respiratrio
O suporte metablico e renal
As complicaes relevantes

Introduo
Sucesso Cirrgico: Multidisciplinar

Evoluo
- tima: cuidados de rotina
- Subtima: situao controlada (aminas, antiarrtmicos)
- Ruim: interveno urgente (oligria, acidose, reop)

Alteraes Decorrentes do Ato Cirrgico

Diagnstico (alteraes hemodinmicas)

Procedimento realizado (parmetros esperados)

Tempo de cirurgia (alteraes metablicas e hormonais)

Anestsicos utilizados (depresso miocrdica)

CEC (hipotermia, hemodiluio, coagulopatia, SIRS, reteno hdrica)

Tempo de ocluso artica

Volume recebido de sangue e hemoderivados

Volume de diurese transoperatria

Intercorrncias transoperatrias (achados cirrgicos, complicaes)

Drogas vasoativas utilizadas na cirurgia

Dificuldade de intubao

Presena de secrees na rvore brnquica

Infeces no paciente antes de ir para a cirurgia

Monitorizao

Ritmo cardaco

Presso arterial

Presso venosa central (PVC)

Dbito urinrio

Sonda nasogstrica

Drenos de mediastino e/ou pleurais

Temperatura

Parmetros respiratrios (gasometria, MVO2)

Presso de trio esquerdo (funo VE)

Presso de artria pulmonar (HP)

Dbito cardaco, resistncia vascular sistmica e pulmonar (Swan-Ganz)

Ecocardiografia bidimensional ou doppler

O Suporte Cardiovascular
Avaliao Hemodinmica
- estabilidade hemodinmica
- funo cardaca e eventos per operatrios
- objetivo: oxigenao adequada dos tecidos
Avaliao Inicial
- medicamentos, FC, ritmo cardaco, PAM, PVC, ECG
- PAP, PAE, dbito cardaco

O Suporte Cardiovascular
Dbito cardaco e oxigenao dos tecidos:
- Pr Carga: PVC, PAP, PACP (vasoplegia, liquido no 3 espao e
espao pleural, diurese, sangramento)
- Ps Carga: RVP (temperatura, anestsicos, IECA, SIRS, dor,
agitao)
- Contratilidade miocrdica: inotrpicos, isquemia, infarto, funo
valvar, acidose, distrbio hidroeletroltico, hipxia, tamponamento.
- Freqncia cardaca: bradicardia, arritmias, bloqueios
- Disfuno diastlica Hipertrofia
Fibrose
Edema miocrdico

- Hematcrito > 21% , SatO2 > 92%

O Suporte Cardiovascular
ndice Cardaco

O Suporte Cardiovascular
Tempo de isquemia miocrdica

O Suporte Cardiovascular
O manejo hemodinmico:
- Fluidos: monitorizao cuidadosa do BH
estratgias diferentes
uso de inotrpicos, vasodilatadores, diurticos
- Suporte farmacolgico: vasoconstrio, vasodilatao, suporte
inotrpico e tratar arritmias

O Suporte Cardiovascular
O manejo do ritmo e da freqncia cardaca:
- uso de fio de marcapasso, marcapasso transvenoso
- avaliar distrbio eletroltico
- -bloqueadores, amiodarona, lidocana
- Cardioverso eltrica
- Profilaxia FA e Flutter (25 a 50%): -bloqueador
- FA: antiarrtmicos, cardioverso, anticoagulao

O Suporte Cardiovascular
A isquemia e o infarto no ps operatrio:
- proteo miocrdica inadequada
- enxerto com trombose, espasmo, kink
- vasos endarterectomizados trombosados
- embolizao por ar ou debris aterosclertico
- suspeitado quando: bomba cardaca deprimida, alteraes ST,
novo bloqueio, arritmias ventriculares, elevao de enzimas
- estudo hemodinmico ou retorno ao bloco cirrgico
- considerar anticoagulao, -bloqueador, nitroglicerina, balo intra
artico

O Suporte Cardiovascular
IVD e hipertenso pulmonar:
- IVD: isquemia, infarto ou resistncia vascular pulmonar
- HP: IVE, EA, EM, IM, embolismo pulmonar, etc
- VD - PVC - regurgitao tricspide, HP
- administrar volume, uso criterioso do PEEP, vasodilatadores

O Suporte Cardiovascular
Doenas Valvares:
- Estenose Artica: controle da PA, otimizar volume, -bloqueador,
ps carga
- Insuficincia Artica: otimizar o volume, ps carga, suporte
inotrpico
- Insuficincia Mitral: ps carga, suporte inotrpico
- Estenose Mitral: melhorar a funo ventricular direita, resistncia
vascular pulmonar

Sangramento, Trombose e Transfuso

Evoluo Pr Operatria:
- histria de sangramentos ou trombose
- coagulograma, eritrograma, plaquetas
- medicamentos (AAS, I GPIIbIIIa, Clopidogrel, etc)
Estratgias Per Operatrias:
- antitrombolticos (cido aminocaprico e tranexmico; aprotinina)
- prime reduzido e circuito de CEC heparinizado
Sangramento Ps Operatrio:
- evitar hipotermia 35C
- ateno em sangramentos > 50 a 100 mL/h
- cirrgico ou coagulopatia: aquecer o doente, controlar PA, cido
aminocaproico, gluconato de calcio, hemoderivados, fator VIIa
recombinante, protamina, Protromplex

Sangramento, Trombose e Transfuso

Reexplorao mediastinal:
- drenagem > 400 mL/h na 1 hora, > 300 mL/h nas 2 e 3 horas e
200 mL/h na 4 hora

- sinais de tamponamento ou instabilidade hemodinmica

Autotransfuso: controverso, fatores de coagulao reduzidos, SIRS
Transfuso de sangue: infeco,mortalidade, SIRS, insuf. renal e
pulmonar - infundir <7.0 g/dL

O Suporte Respiratrio
Fisiologia Pulmonar
- CEC resposta inflamatria (shunt, edema, complacncia , leso
endotelial)

O Suporte Respiratrio
Avaliao na Admisso:
- ausculta (certificar ventilao e broncoespasmos)
- ventilao, gasometrias seriadas
- radiografia de trax (posio do tubo, sonda nasogstrica, cateter
central, pneumotrax, hemotrax, alargamento mediastino)
Hipxia:
- verificar drogas (nitroglicerina, milrinona, nitroprussiato)
- PEEP (recrutamento alveolar)
- tratar broncoespasmo
- repetir RX (pneumotrax, hemotrax, atelectasia, hemicpula )

O Suporte Respiratrio
Sedao: drogas de ao curta (propofol, fentanil, midazolam)
evitar excesso de sedao e hipotenso
Extubao
- pacientes estveis, conscientes com boa gasometria
- A/C VMI PSV Y extubao
- considerar instabilidade hemodinmica, insuf. resp. pr operatria,
ICC, EA, HP, hipotermia profunda, hipxia e acidose persistentes,
sangramentos, AVC
- reentubao: 5% (morbi-mortalidade e dias de hospital)
Ventilao Prolongada e Traqueostomia :
- estenose de traquia e infeco
- traqueostomia precoce: > 3 dias (menor sedao, desmame
seguro, toilet pulmonar)

O Suporte Respiratrio
Derrame Pleural
- mais comum esquerda (tempo e diurese)
- BH+, hipoalbuminemia, sndrome ps pericardiotomia, atelectasia,
pneumonia e embolismo pulmonar
- avaliar toracocentese pacientes sintomticos
- antinflamatrios sind. ps pericardiotomia
Pneumonia:
- altamente associada mortalidade
- infiltrado progressivo no Rx, modificao da secreo, leucocitose,
febre
- fisioterapia respiratria: mobilizao e expectorao de secreo

O Suporte Respiratrio
Embolia Pulmonar
- incidncia 0,5 3,5 %
- suspeitar quando: ndice de oxigenao , flego curto, intolerncia
ao exerccio
- enfaixamento ou meias elsticas nos mmii (TVP)
- D-dimero, Rx trax, cintilografia, TC helicoidal

O Suporte Renal e Metablico

Insuficincia Renal Peri operatria:
- IRA 3,1% ps RVM, 0,87% dilise > morbi-mortalidade
- IR pr operatria (cr>1,5 IRA 15 a 20%) incidncia de
sangramento, dilise, ventilao prolongada, dias de hospital,
mortalidade
- IRC: 11,4% mortalidade, 73% complicaes
- Cateterismo e insuf. renal aps 3 a 5 dias

O Suporte Renal e Metablico

Efeitos da CEC na Funo Renal:
tempo de CEC
fluxo CEC >1,6 L/min
Hipotermia
Hemodiluio

IRA

PAM>60mmHg
diurese > 0,5mL/kg

- uso de manitol e furosemida

- trauma nos constituintes do sangue
- 3 espao hipotermia (reaquecimento); hemodiluio ( presso
onctica)
- catecolaminas e citocinas inflamatrias (TFG, RVR)

O Suporte Renal e Metablico

Distrbios Eletrolticos:
- Clcio: performance cardaca, leso de reperfuso
Hipocalcemia: intervalo QT e comum aps a CEC, hemodiluio,
sepse e politransfuses
- Potssio: altera o automatismo e o sistema de conduo
Hipercalemia: cardioplegia, diurese, hemlise
Hipocalemia: arritmias
- Magnsio: altera a excitabilidade cardaca, contrao muscular,
regulao do potssio intracelular
Hipomagnesemia: comum aps CEC e hemodiluio, fibrilao
atrial e torsades de pointes

O Suporte Renal e Metablico

Alterao Endcrina:
- Diabetes Mellitus: > 30% nos pacientes cardiopatas
Aps a CEC: resposta hormonal glicemia, insulina
Insulina continua: < infeco na ferida operatria
manter < 150 mg/dL
- Disfuno Adrenal:
stress cirrgico ACTH e cortisol
Insuf. Adrenal sub clnica > 20%
Suspeitar na vasoplegia prolongada e inexplicada
Dosar cortisol, teste de resposta glandular
- T3 no 1 DPO

Complicaes Relevantes
Neurolgicas centrais:
- AVC (1 a 4%), mortalidade 25%; estenose cartidas, reop.,
cirurgia valvar
- Fatores: aorta calcificada, AVC prvio, idade, doena carotdea,
durao da CEC, tabagismo, diabetes, macroembolizao de ar,
debris ou trombos; microembolizaes de leuccitos, plaquetas,
hipoperfuso cerebral devido a fluxo no pulstil, hipotermia
profunda
- >50% delrio e/ou alucinaes (distrbio mental prvio, alcolatras)
Neurolgicas perifricas:
- leso de plexo braquial (abertura excessiva do esterno,
posicionamento dos mmss)
- leso de n. fibular (plegia da dorsoflexo do p)
- leso de n. safeno (hipoestesia ou parestesia na perna)

Complicaes Relevantes
Gastrointestinais:
- isquemia mesentrica (tempo CEC, vasopressor, BIA, FA, d
vascular perifrica) 48% a 99% mortalidade
- sangramento gastrointestinal inibidores da bomba de prtons
- pancreatite (hipoamilasemia 35 a 65%)
doses de gluconato de clcio elevam leso pancretica
- colecistite (estase biliar) mortalidade 75% - diagnstico tardio
- leo paralitico
- insuf. heptica (hiperbilirrubinemia transitria)

Complicaes Relevantes
Infeces:
- 10 a 20% infeces hospitalares (pneumonia, ITU)
- infeces por cateteres
- febre (bacteremia 3,2%)
- sepse (SIRS, coagulopatia, choque, falha de mltiplos rgos)
mortalidade (20 a 50%)
- fechamento secundrio do esterno (sangramento e instabilidade
hemodinmica) mortalidade 24% (infeco, choque cardiognico,
insuf. renal)
- mediastinite (1 a 2%) mortalidade 6 a 70%
(obesidade, diabetes, DPOC, disfuno renal, albumina)
(tempo CEC, reop, aa. mamrias bilateral, hiperglicemia)
reexplorao cirrgica (retirada do esterno, fechamento com
msculo ou epplon)

Complicaes Relevantes
Nutrio:
- desnutrido (albumina 3,5g/dL) = infeco
- IMC < 17 morbidade
- catabolismo acelerado (25 a 40 kcal/kg/dia)
- considerar dieta enteral / parenteral