Tema: ATLS.

Franklin Snchez Caldern.

Medicina unan-Managua.

Objetivos

1-Conocer el impacto del trauma en la salud

publica.
2-Familiarizarse con el abordaje del paciente
politraumatizado.
3-Aprender a reconocer las patologias que
amenazan la vida de manera inmediata.
4-Aprender las tecnicas y destrezas que se
necesitan para estabilizar la vida .

Epidemiologa
ao

accidentes

lesionados

muertos

2000

14865

4181

535

2001

13686

4104

521

2005

15366

3287

476

2009

22849

4720

601

2010

23793

5120

571

Conceptos:
TRAUMA:

Toda agresin fsica o mental que surge de origen

externo o auto infringido.
POLITRAUMATISMO
Lesin

corporal a nivel orgnico intencional o no

intencional resultante de una exposicin aguda
infligida a cantidades de energa que sobrepasan el
umbral de tolerancia fisiolgica. De aqu se desprende
que un persona con politraumatismo padece una
lesin traumtica que pone en riesgo la vida con
deterioro hemodinmica, respiratorio y/o neurolgico.

La hora dorada

Tiempo imaginario en el cual un lesionado con serios

traumatismos tiene el porcentaje ms alto de supervivencia,
adems de disminuir las complicaciones y secuelas.

El paciente debe recibir atencin hospitalaria dentro de los

primeros 60 minutos contados a partir del inicio del trauma.
(periodo ventana)

Evaluacin inicial: evaluacin rpida de las lesiones y

establecer el tratamiento que salve la vida del paciente.

LETALIDAD DE LESIONES
Falta

de via Aerea mata en

segundos

Problemas

Ventilatorios en

minutos
Hipovolemia

en horas

SOSPECHA DE TRAUMATISMO GRAVE

Condiciones Fisiolgicas
Presin sistlica menor de 90 mmHg
Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
Alteracin de conciencia, Glasgow < 13
Condiciones Anatmicas
Trax volante
Dos o ms fracturas de huesos largos
Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
Trauma combinado con quemaduras
Signos clnicos sugerentes de quemadura de va
area
Amputacin proximal a la mueca o tobillo
Parlisis de cualquier extremidad
Factores agravantes
Marca de cinturn de seguridad edad > 60 aos
embarazo
patologa grave preexistente
condiciones medio ambientales extremas

Diferencia de Abordajes
TRADICIONAL
Historia
Antecedentes
Examen

Fisico
Examenes de
Lab.
Examenes de
Gabinete
Diag.
Diferenciales
Tratamiento

ATLS:
Evaluacion

Primaria
Resucitacion
Evaluacion
Secundaria
Cuidados
Definitivos

EVALUACIN Y TRATAMIENTO INICIAL EN EL

PACIENTE POLI TRAUMATIZADO

El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una

evaluacin rpida de las lesiones y establecer el tratamiento que
salve la vida del paciente.

La evaluacin inicial incluye:

1. La preparacin

2.El triage

3.Revision primaria (ABCD)

4.Reanimacion

5.Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin

6.Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia)

7. Auxiliares para la revisin secundaria

8.Reevaluacion y monitoreos continuos despus de la reanimacin

9.Cuidados definitivos

PREPARACIN
Es en dos escenarios Clnicos
1) Fase Prehospitalaria
-Coordinacin de grupos para atencin en
accidente
-Notificacin del traslado
-Mantenimiento de la va area.
-Control de hemorragias externas y choque
-Inmovilizacin adecuada del paciente
-Traslado Hospital: Fcil acceso, cercano,
adecuado
-Triage

PREPARACIN
Es en dos escenarios Clnicos
2) Fase Hospitalaria
-Equipo, Material y Personal antes arribo paciente
-Manejo de la va area, ventiladores
-Soluciones intravenosas, derivados sanguneos
-Equipo

listo para monitorizacin

-Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales
-Interconsultas correspondientes
PREPARACIN

Hacer

nfasis en el mantenimiento de
la va area, control de hemorragias
externas y choque, inmovilizacin
adecuada del paciente y en el
traslado inmediato al sitio ms
cercano y apropiado.

EVALUACIN INICIAL
Procedimiento

establecido,
para abordaje sistemtico del
paciente, de fcil revisin
aplicacin, donde el tiempo
es determinante e
indispensable

EVALUACION RAPIDA
ADECAUDO

TRATAMIENTO

EVALUACIN INICIAL
TRIAGE

Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes

basado en los recursos disponibles y necesidades
de tratamiento, existen dos situaciones:
A. Mltiples lesionados
Con peligro inmediato la vida y lesiones mltiples.
B. Accidentes masivos o lesionados:
Tratamiento primario a los que tienen mayor
posibilidad
de sobrevivir, con menor consumo de tiempo,
equipo,
material,

equipo y personal.

REVISIN PRIMARIA

Identificar

las situaciones que

amenazan la vida.
Tratamiento en funcin de las
lesiones sufridas, SV y
mecanismo de lesin.
Evaluar en forma rpida y
eficiente.

Fases del ATLS

EVALUACION PRIMARIA: Durante esta fase se identifican y
tratan condicion que amenazan la vida de forma inmediata; se
lleva a cabo en los primeros minutos.

A: Via aerea y control cervical

B: Ventilacion y oxigenacion
C: Circulacion y hemostasia
D: Dishabilidad neurologica
E: Exponer completmente

FASES DEL ATLS

RESUCITACION: Durante esta fase se tratan las condiciones
identificadas durante la Evaluacion Primaria y se lleva a cabo
simultaneamente con ella.
F: Sonda Foley, si no hay contraindicaciones
Inicio de monitoreo de la diuresis
Adultos: 0.5 cc/kg/hr
Ninos e infantes: 1cc/kg/hr.
G:Sonda nasoGastrica
Tratamiento agresivo del shock
Fx de Lefort

FASES DEL ATLS

EVALUACION SECUNDARIA:

vision completa del paciente de cabeza a pies, de adelante a

se hace hasta que las dos fases anteriores esten completas
ciente este estable.
hace con todo el tiempo y tranquilidad
dos y tubos en todos los orificios
ordenan examenes de laboratorio adicionales y radiografias

Fases del ATLS

CUIDADOS DEFINITIVOS: Durante esta fase se inician los

cuidados definitivos del paciente.
Interconsultas?
Ferulas?
Sutura de laceraciones?

EVALUACION PRIMARIA
A
VIA AEREA Y PROTECCION DE COL. CERVICAL:
El primer paso es el establecimiento de la via
aerea.
Un paciente sin via aerea sufre dano neuronal
irreparable
en 4 minutos. Con la perdida de la conciencia
hay perdida
de la capacidad de mantener permeable la via
aerea.
Paciente inconsciente = Trauma cervical, hasta
no demostrar lo contrario. Especialmente en

VA AREA Y PROTECCIN
DE LA COLUMNA CERVICAL

Asegurar

su permeabilidad y
Proteger simultneamente la
columna cervical
Elevacin del mentn o
desplazamiento mandibular hacia
delante.
Aspirar al paciente para evitar
obstruccin con secreciones

VA AREA Y PROTECCIN
DE LA COLUMNA CERVICAL

Detectar

obstruccin de va
area buscando cuerpos
extraos, fx.faciales
mandibulares de trquea y/o
laringe.

Pacientes

con TCE y alteracin

del estado de conciencia
requieren de una va area

B. RESPIRACIN, VENTILACIN
Y OXIGENACIN

Asegura

un buen intercambio de
gases para mxima oxigenacin.
EVALUACIN
Exponer cuello y trax.
Determinar la frecuencia y
profundidad de respiraciones.

EVALUACION PRIMARIA
B
VENTILACION Y OXIGENACION
El tener una via permeable NO garantiza que el paciente
este
ventilandose.
INSPECCION: Expansion toracica. Tirage?
AUSCULTAR ambos campos pulmonares : Simetria del
murmullo vesicular.
PERCUTIR: Hiperresonancia? = Pneumotorax
Matidez? = Hemotorax
FREC. RESP. Mas de 20/min.= Taquipnea
*
FIO2= 100% Por mascarilla. La canula provee < 40%
Oximetria de Pulso > 94

TRATAMIENTO

Administrar

oxgeno.
Ventilar con una mascarilla con
bolsa y vlvula.
Sellar neumotrax abierto < 4 cm
Colocar un monitor de CO2 al tubo
endotraqueal.
Colocar un oxmetro de pulso.

Peligros latentes

C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Causa

de muerte mas importante

secundaria a trauma.La
hipotensin puede ser de origen
hipovolmico.
Revisin del estado
hemodinmico.
Identificar fuentes de hemorraga
externa o interna.

EVALUACION PRIMARIA
C
CIRCULACION Y HEMOSTASIA.
Sospechar Shock hemorragico en todo paciente
politraumatizado
Taquicardia ,piel fria y sudorosa, llenado capilar > 2 seg.=
Shock
Hemostasia de sangrado externo por compresion. No pinzas
ni
torniquetes.
Acceso intravascular: 2 lineas cortas y gruesas en vena
periferica. No lineas centrales.
Muestras para laboratorio.
Sol. Electroliticas
Trendelenburg - Pantalon Antichoque - Monitor.

Observacin clnica
Estado

de conciencia: Se altera la
perfusin cerebral.
Coloracin de la piel: Cara color
cenizo y la palidez acentuada de
extremidades.
Pulso: Los centrales femoral y
carotdeo deben ser evaluados
bilateralmente buscando
amplitud, frecuencia y ritmo

D. DFICIT NEUROLGICO
Evaluacin neurolgica
Establece el nivel de conciencia.
Determina tamao, simetra y
reactividad de pupilas.
A. Alerta.
V. Respuesta a estmulos verbales.
D. Respuesta a estmulos dolorosos.
Inconsciente.

EVALUACION PRIMARIA
D
DISHABILIDAD NEUROLOGICA
Estado de la conciencia: A V D I
Alerta
Verbal
Dolor
Inconsciente
Pupilas: Simetria y
Reflejo a la luz

E. EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL
El

paciente debe ser desvestido

para un buen examen y una
evaluacin completa.

Al

trmino cubrirlo con

cobertores y as evitar
hipotermia

EVALUACION PRIMARIA
E
Exponer totalmente.
- Cubrir pudor femenino
- Proteger infantes contra la
hipotermia

COAGULOPATIA
Reserva
fisiolgic
a
agotada

MUERTE
ACIDOSIS

HIPOTERMIA

Tiempo de Friederich:
Menor

de 6 horas: los grmenes se

mantienen en la superficie, la
herida est contaminada.
Mayor de 6 horas: los grmenes
profundizan en los tejidos, la
herida est infectada.

RESUCITACIN
Maximiza

la vida del paciente

Resucitacin
Tratar

agresiva

lesiones que

amenazan la vida

RESUCITACION

Esta segunda fase, se hace simultaneamente con la Evaluac

Primaria.
Se mantiene la via aerea y se asegura una buena oxigenaci
Se continua combatiendo la hipovolemia

F: Sonda de Foley. Contraindicaciones: Sangre en el meato

Prostata cabalgand
Sangre en escroto

G: Sonda N/G: Contraindicaciones: Rinorrea

Prueba del Halo (+) co
sangre al centro

A.VA AREA (VA)

Riesgo

potencial de compromiso de VA
asegurar y proteger
Traccin del mentn o elevar mandbula
Px. consciente la permeabilidad de VA
puede establecerse en forma normal y
mantenerse con una cnula
Px. inconsciente s/reflejo nauseoso
cnula orofarngea
En duda mantener integridad VA
(definitiva)

B. RESPIRACIN/
VENTILACIN/ OXIGENACIN
Intubacin

endotraqueal es forma
definitiva de controlar VA
comprometidas por causas
mecnicas, problemas ventilatorios
o px. inconscientes
Proteger columna cervical
Px. c/contraindicacin o no se
puede realizar, se establece VA Qx.

B. RESPIRACIN/ VENTILACIN/ OXIGENACIN

Neumotrax

a tensin compromete
ventilacin y circulacin se realiza
descompresin torcica inmediata
Px. Traumatizados recibir oxgeno
suplementario
No intubados colocar mascarilla con
reservorio
Oxmetro p/asegurar saturacin Hb.

C. CIRCULACIN
Establecer

un mnimo de 2 vas
IV con cateteres de gran calibre
Velocidad de administracin de
lquido es directamente
proporcional a el dimetro interno
del catter e inversamente
proporcional a su longitud

C. CIRCULACIN

Se

instala en vas venosas

perifricas en extremidades
superiores
Al instalar catter se extrae sangre:
o Clasificacin sangunea
o Pruebas cruzadas
o Estudios hematolgicos
o Qumicos basales
o Pruebas de embarazo

C. CIRCULACIN

Iniciar

terapia vigorosa con sol. salina

balanceada
En forma de bolos administrando 2 a
3 lts. p/respuesta apropiada del Px.
Soluciones IV calentar 37 a 40 grados
Estado de shock origen hipovolmico
Px s/respuesta a terapia IV se
administra sangre especfica o tipo O
negativa

C. CIRCULACIN

Shock

hipovolmico no tratar con

vasopresores, corticoesteriodes o
bicarbonato de sodio
Si continua intervencin Qx.
Hipovolemia prevenir prdida de
calor corporal

AUXILIARES DE REVISIN
PRIMARIA Y RESUCITACIN
MONITORIZACIN
ELECTROCARDIOGRFICA
Requieren
politraumatizadosTaquicardia
inexplicable, fibrilacin
auricular, extrasstoles
ventriculares y cambios de
segmento ST lesin cardiaca o
trauma cerrado
A.

AUXILIARES DE REVISIN PRIMARIA Y RESUCITACIN

Actividad

elctica sin pulso

taponamiento cardiaco,
neumotrax a tensin y/o
hipovolemia profunda
Bradicardia, conduccin
aberrante y extrasstoles hipoxia,
hipoperfusin e hipotermia

B. CATETERES URINARIOS Y GSTRICOS

SONDA URINARIA
Diuresis horaria es un parmetro
indicador del estado de volemia y
refleja perfusin renal
DH se realiza mejor c/sonda
vesical

En pacientes con sospecha ruptura uretral:

S.

TRANSVESICAL
CONTRAINDICADA
No insertar s/revisin rectal o
genital
Sangre en meato urinario
Fx plvica
Prstata elevada o no palpable
Equimosis perineal
Sangre en escroto

SONDA LEVIN

Evita

o reduce la distencin
gstrica y disminuye riesgo de
broncoaspiracinBuena funcin
se coloca bien y c/succin
efecivaEn Fx. de etmoides la
sonda se coloca por via
orogastrica.

C. MONITOREO
FR

y gases arteriales monitorizan

VA y respiracin del Px sean
adecuadas
Detector colorimtrico de
CO2deteccin de CO2exhalado
2. Oximetria del pulso determina
colorimtricamente la saturacin
de O2de la Hb. no mide
ventilacin, PaO2

D. RAYOS X Y ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
No

retraso para resucitacin de

Px
Rx AP de trax y AP de plvis
guan los esfuerzos de
resucitacin
Rx trax lesiones que ponen en
peligro la vida y requieren Tx
temprano
Rx de pelvis Fx c/necesidad de
transfusin sangunea

D. RAYOS X Y ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Rx

no evitarse en Px embarazada
Lavado peritoneal Dx y USG
deteccin temprana de
hemorragias internas ocultas
Obesidad y el aire en los
intraabdominal en intestino
puede comprometer imgenes en
USG

Revisin Secundaria
Consiste

en una revision de cabeza a

pies. Incluyendo evaluacin de los
signos vitales.
Cada regin del cuerpo se examina
teniendo cuidado de no pasar
desapercibida una lesin o
restndole importancia
Escala de coma de Glasgow
Estudios complementarios:
radiogrficos, laboratorios.

EVALUACION SECUNDARIA
EXTREMIDADES: En sequencia predeterminada. Deformidades
Fracturas? Presion de tres puntos.
Paquete vasculonervioso
Sindrome de Compartimiento
Inmobilizar, Radiografias.
NEUROLOGICO: Nivel de Conciencia: E. de Glasgow
Lateralizacion: Pupilas
Paralisis
Reflejos Osteotendinosos
ESPALDAS:

Contusiones, Deformidades, Dolor.

EVALUACION SECUNDARIA
HISTORIA: C/C/C Y A.M.P.L.I.A.
Concisa
Cronologica
Consentimientos
-yA= Alergias a medicamentos
M= Medicamentos
P= Pasado medico, quirurgico y psiquiatrico
L= Libaciones, ultima comida
I= Inmunizaciones
A=Accidente, entorno Pre y posteventos

TRAUMA CERRADO

Ocurre

en accidentes
automovilsticos, cadas y otros
mecanismos.
En caso de accidente automivilstico
obtener esta informacin: uso de
cinturn, deformacin del volante,
direccin del impacto, eyeccin del
pasajero
El mecanismo del incidente puede
predecir el tipo de lesin.

TRAUMA PENETRANTE

El

tipo, extensin y el
tratamiento est determinado por
factores como: la regin
anatmica, los rganos cercanos
a la lesin, el trayecto y
velocidad del objeto penetrante.

AMBIENTE PELIGROSO

Obtener

informacin de exposicin
del paciente a substancias qumicas,
toxinas o radiaciones por dos
razones:
I ) En el paciente ocasionan diversas
alteraciones pulmonares y cardiacas
o el deterioro de otros rganos
II ) Pueden ser peligrosos para el
personal que atiende al
accidentado.

LESIONES POR QUEMADURAS Y

CONGELAMIENTO
Pueden

ser aislados o asociados

a un traumatismo cerrado o
penetrante: como consecuencia
de incendios, explosiones etc.
La hipotermia prolongada puede
causar lesiones por
congelamiento.

EVALUACION SECUNDARIA

ABEZA: Revision por palpacion del cuero cabelludo

Oidos: Otorragia? Hemotimpano
Ojos: Parpados a fondo. C. extrao Penetracion?
Nariz: Epistaxsis? Hematoma tabique?
Huesos de la cara: Tx. Posterior
Boca: Cuerpo extrao? Mandibula

UELLO: Abriendo collar cervical y manteniendo

immobilizacion en linea.
Distension de venas jugulares
Deformidad, Hematomas, Dolor o Desviacion traqueal
Rx de cuello.

EVALUACION SECUNDARIA
ABDOMEN: Contusiones, masas, dolorimiento, rebote, peristalsis
presente?
META: Detectar Hemoperitoneo y/o
Irritacion peritoneal
Lavado Diagnostico Peritoneal
Ultrasonido
Radiografia de Pelvis
Examen inicial benigno 20%
RECTAL: Tono esfinteriano, prostata, sangre en heces
VAGINAL: Sangrado , laceraciones.

B. Examen Fsico

1-Cabeza
Se revisa toda la cabeza y cuero
cabelludo buscando laceraciones,
contusiones o evidencia de fractura.
Los ojos se pueden explorarse haciendo
que el paciente lea las letras de un
frasco y debemos valorar: agudeza
visual, pupilas, hemorragia conjuntival o
del fondo de ojo, lesiones penetrantes,
lentes de contacto, luxacin de cristalino
o compresin ocular

B. Examen Fsico

2.-Columna cervical y cuello

Inspeccin buscando datos de una lesin
cerrada o penetrante, desviacin traqueal y
uso de msculos accesorios para la
respiracin.
Palpar buscando dolor, deformidad, edema,
enfisema subcutneo, desviacin traqueal y
simetra de pulsos.
Auscultar las arterias cartidas en busca de
soplos.
Obtener una radiografa lateral de columna
cervical

B- Examen fsico
3-

TORAX
Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y
posterior buscando signos de lesiones cerradas
o abiertas, el uso de los msculos accesorios
para la respiracin y movimientos respiratorios
laterales.
Palpar toda la pared torcica buscando datos de
lesin abierta o cerrada, enfisema subcutneo,
color y crepitacin.
Auscultar la pared anterior de trax y las bases
posteriores buscando ruidos respiratorios
bilaterales y ruidos cardacos.
Percutir buscando matidez o timpanismo.

B. Examen Fsico
4.-Abdomen
Inspeccin de abdomen anterior y posterior
buscando signos de trauma cerrado y/o
penetrante y hemorragias internas.
Palpar el abdomen buscando dolor, aumento
en la resistencia muscular involuntario,
franco dolor a la descompresin o tero
grvido.
Auscultar en busca de presencia/ausencia
de ruidos intestinales.
Percutir el abdomen buscando despertar
dolor sutil a la descompresin.

B. Examen Fsico

4.-Abdomen
Obtener una radiografa de
pelvis. Si es necesario, realizar
lavado peritoneal diagnstico o
ultrasonido abdominal. Si el
paciente est
hemodinmicamente estable
obtener una tomografa
computarizada de abdomen.

5.-Perin/Recto/Vagina
Perin:
1.
2.
3.
4.

Contusiones y
hematomas
Laceraciones
Sangrado uretral

Recto
1.
2.
3.

Vagina
1.
2.

Laceraciones
vaginales
Presencia de sangre
en la cpula vaginal

4.
5.

Sangre rectal
Tono del esfnter
anal
Integridad de la
pared intestinal
Fragmentos
seos
Posicin
prosttica

B. Examen Fsico

6.-Musculoesqueltico
Inspeccin de las extremidades superiores
e inferiores en busca de lesiones cerradas o
penetrantes, incluyendo contusiones,
laceraciones y deformidades.
Palpacin de las extremidades superiores e
inferiores en busca de dolor, crepitaciones,
movimientos anormales y sensibilidad.
Palpacin de todos los pulsos perifricos en
busca de su presencia, ausencia e
igualdad.

B. Examen Fsico

6.-Musculoesqueltico
Revisar la pelvis en busca de fracturas y
hemorragia asociada.
Inspeccin y palpacin de la columna
torcica y lumbar en busca de lesiones
penetrantes o cerradas, incluyendo
contusiones, laceraciones, dolor, deformidad
y sensibilidad.
Evaluar las radiografas de pelvis en busca
de fracturas.
Segn est indicado, obtener radiografas de
sitios sospechosos de fracturas.

EVALUACIN NEUROLGICA

Debe incluir:
Evaluacin de las funciones
sensitivas y motoras de las
extremidades.
Reevaluacin del estado de
conciencia, tamao y reflejos
pupilares.
Escala de Glasgow (cambios en el
estado neurolgico, alerta sobre
la tendencia al deterioro.

EVALUACIN NEUROLGICA

Parlisis,

paresias o debilidad
sugieren lesin importante de la
columna vertebral o del SNP.
Inmovilizar totalmenteal paciente.
Todo paciente con lesin neurolgica
requiere de la participacin temprana
de un neurocirujano.
Monitorear frec. el estado de
conciencia y realizar exmenes
neurolgicos

EVALUACIN NEUROLGICA
Reevaluar

su estado de oxigenacin,
ventilacin y perfusin cerebral
(trauma craneoenceflico con
deterioro neurolgico).
Peligros latentes:
-Lesin cerebral secundaria
-Presin de perfusin cerebral
-Presin intracraneana
-(maniobras diagnsticas y
teraputicas).

REEVALUACIN
Paciente

traumatizado debe ser

reevaluado constantemente.
Monitoreo continuo de los SV y del
gasto urinario. (Diuresis en adultos:
0.5 ml/kg/hr, en nios >1 ao: 1
ml/kg/hr).
Monitoreo cardiaco.
Determinacin de gases en sangre.
Aliviar el dolor intenso.

CUIDADOS DEFINITIVOS
INTERCONSULTAS
DISPOSICION: Admision a Quirofano
Admision a UCI de Cirugia
Transferencia
REHABILITACION

PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE DANO:

1.
2.
3.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
PREVENIR LA CONTAMINACION.
EVITAR MS DAO.

AUXILIARES DE LA REVISIN SECUNDARIA

Rx

adicionales de la columna y
las extremidades.
TAC de la cabeza, trax,
abdomen, y columna.
Urografa con medio de contraste.
Angiografa.
USG de esfago.
Broncoscopia, etc.

REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES

A) Registrar:
Todos los acontecimientos y el tiempo
en que ocurrieron.
B) Consentimiento para el trataimiento
C) Pruebas forenses:
En sospecha de una accin criminal
como causa del traumatismo todo el
personal a cargo del tratamiento del
paciente debe preservar las pruebas
que la fundamentan

Gracias por su atencin

Bibliografa
ATLS:

Soporte avanzado para la vida en paciente

traumatizado.
The American British Cowdray .
Medical Center Santa Fe Mexico DF.
Dominio de la Ciruga, Nyhus, 4 Edicin, volumen
I, captulo IX.
H. Durn Sacristn, 1 Edicin, 2002, 22:111-114.
Cuidados Intensivos, Temas de Medicina Interna,
Volumen III, 1995, Interamericana Mc Graw Hill.
Rev. Chilena de Ciruga, Volumen 56 #4, junio
2004, pgina 373-379.
Borzotta AP, Polk HC. Insuficiencia mltiple de
rganos. Clin Quir Norteam, 1983;2:311-32.