Presentasi Kasus

Pembimbing:
dr. Petrus Hasibuan, Sp.PD

Disusun oleh:
Ria Pitasari 2014-061- 033
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya

ANAMNESIS

Identitas

Nama
Status perkawinan
Tempat / tgl lahir
Usia
Alamat
Suku bangsa
Pekerjaan
Pendidikan
Nomor rekam medis
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan

: Ny. E
: Menikah
: Pontianak, 7 Juli 1973
: 42 tahun
: Jl. M. Saad Ain No I
: Melayu
: honorer
: S1 Ekonomi
: 37-60-16
: 18 Agustus 2015
: 19 Agustus 2015

Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan utama:
Lemas sejak 2 hari SMRS
Keluhan tambahan:
Nyeri tulang sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 hari SMRS, pasien mengaku lemas yang
disertai lesu. Keluhan ini semakin memburuk 1
hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada tulang seluruh tubuh yang mengakibatkan
pasien sulit beraktivitas.
Pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti
sakit kepala, penurunan kesadaran, demam,
gatal, mual, muntah, mencret, penurunan nafsu
makan, penurunan BB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat post HD (5 bulan yll)
Riwayat dirawat di RS dengan keluhan yang sama (1
tahun yll)
Riwayat kencing merah dan bengkak (1 tahun yll)
Riwayat tindakan kuret (2 tahun yll)
Riwayat hipertensi tidak terkontrol (beberapa tahun yll)
Riwayat diabetes, penyakit jantung, penyakit NMS
disangkal
Riwayat keluarga dengan gangguan ginjal, DM, HT
disangkal

Riwayat Kebiasaan
Riwayat sering mengonsumsi obat-obatan
tertentu disangkal
Riwayat merokok disangkal
Riwayat minum minuman keras disangkal
Riwayat minum kopi disangkal
Riwayat penggunaan narkoba disangkal

 Pengkajian dan tindakan di UGD:

Infus RL 20 tpm
Uresix 3x1 tab
Calsivask 1x10mg
Biopres 1x16mg
Ketocid 3x1 tab
Asam folat 3x1 tab
Lenal Ace 2x1
Ziloric 1x300 mg
R/ transfusi 5 kolf (3 kolf sebelum HD, 2 kolf saat HD)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik (18 Juli 2015)

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Status Antropometrik
BB : 43 kg
TB : 154 cm
IMT
: 18,14 kg/m2 (underweight)
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Laju nadi
: 78 kali / menit
Laju napas : 22 kali /menit
Suhu
: 36,2oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : normocephali, deformitas (-)

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks
pupil +/+, pupil isokor 2mm/2mm
Hidung : septum di tengah, sekret -/Telinga : serumen +/+
Mulut : mukosa oral basah
Faring : hiperemis -, tonsil T1/T1
Leher : trakea di tengah, kelenjar limfe tidak teraba,
JVP 5 + 2 cm H2O

Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi
: pergerakan paru simetris dalam
keadaan statis & dinamis
Palpasi
: pergerakan paru simetris dalam keadaan
statis & dinamis, fremitus taktil sama pada
sisi kiri & kanan
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru kiri dan
kanan, batas paru-hepar ICS 5 dengan
peranjakan
1 ICS
Auskultasi : vokal fremitus sama pada sisi kiri
dan kanan, vesikuler +/+, rhonki -/- ,
wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas atas : ICS III linea midklavikularis
Batas kiri : ICS V linea midclavikularis
Batas kanan
: ICS IV linea sternalis dekstra
Auskultasi : bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi
: tampak datar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), organomegali Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) 6-8 kali/menit

Pemeriksaan Fisik
Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas
Edema

Akral hangat
CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

18 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Keterangan

Hematologi
Hemoglobin

4,4

g/dL

11.5-16.5

Menurun

Hematokrit

13,4

35-47

Menurun

MCV

73,2

fL

77-96

Menurun

MCH

24,0

pg

27-32

Menurun

MCHC

32,8

g/dL

31-35

Normal

Jumlah leukosit

7,4

ribu/g

4-10

Normal

Jumlah eritrosit

1,8

Juta/g

4,1-5,1

Menurun

Jumlah trombosit

107

ribu/g

150-400

Menurun

Ureum

311,7

mg/dL

10-50

Meningkat

Creatinin

20,49

mg/dL

0,5-1,2

Meningkat

Asam Urat

10,62

mg/dL

2,4-5,7

Meningkat

Fungsi Ginjal

21 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Keterangan

Hematologi
Hemoglobin

7,1

g/dL

11.5-16.5

Menurun

Hematokrit

21

35-47

Menurun

MCV

70,2

fL

77-96

Menurun

MCH

23,7

pg

27-32

Menurun

MCHC

33,8

g/dL

31-35

Normal

Jumlah leukosit

ribu/g

4-10

Normal

Jumlah eritrosit

Juta/g

4,1-5,1

Menurun

Jumlah trombosit

139

ribu/g

150-400

Menurun

22 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Keterangan

Hematologi
Hemoglobin

g/dL

11.5-16.5

Menurun

Hematokrit

27,5

35-47

Menurun

MCV

70,3

fL

77-96

Menurun

MCH

23,0

pg

27-32

Menurun

MCHC

32,7

g/dL

31-35

Normal

Jumlah leukosit

6,9

ribu/g

4-10

Normal

Jumlah eritrosit

3,9

Juta/g

4,1-5,1

Menurun

Jumlah trombosit

143

ribu/g

150-400

Menurun

Ureum

96

mg/dL

10-50

Meningkat

Creatinin

8,33

mg/dL

0,5-1,2

Meningkat

Asam Urat

2,17

mg/dL

2,4-5,7

Menurun

Fungsi Ginjal

23 Agustus 2015
Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai
Normal

Keterangan

Hematologi
Hemoglobin

10,1

g/dL

11.5-16.5

Menurun

Hematokrit

30,8

35-47

Menurun

MCV

71,3

fL

77-96

Menurun

MCH

23,4

pg

27-32

Menurun

MCHC

32,8

g/dL

31-35

Normal

Jumlah leukosit

ribu/g

4-10

Normal

Jumlah eritrosit

4,3

Juta/g

4,1-5,1

Normal

Jumlah trombosit

112

ribu/g

150-400

Menurun

Resume
Pasien wanita usia 42 tahun dengan lemas dan nyeri otot 2 hari
SMRS
Pasien memiliki riwayat hipertensi, post-HD, kuretase, bengkak
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Laju nadi : 78 kali / menit
Laju napas : 22kali /menit
Suhu
: 36,2oC
Status Gizi : Underweight
Paru
: dalam batas normal
Jantung
: dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Punggung
: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal

Diagnosis
Wanita usia 42 tahun dengan:
Anemia et causa Chronic Kidney Disease (CKD)
Hipertensi st II

Tatalaksana

Rawat dalam bangsal

IVFD Asering 500 cc/24 jam
Uresix 3x1
Calsivas 1x10mg
Blopress 1x16mg
Ketocid 3x1 tab
Asam folat 3x1 tab
Lenal Ace 2x1
Ziloric 1x300 mg (malam)
Pantoprazole 1x1 k/p mual

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam

THANK YOU