ENCEFALOPATA

HEPTICA

Dra. Silvina Paz

Servicio de Hepatologa

ENCEFALOPATA HEPTICA

Amplio espectro de signos y sntomas neurolgicos y

psiquitricos que se presentan de forma aguda o
insidiosa en el curso de distintas enfermedades
hepticas.
Puede variar desde cambios mnimos u ocultos hasta el
coma.
Fisiopatologa compleja:

Flora intestinal
Enterocitos
Renal
Msculo

CLASIFICACIN

Evidente (OHE):
Diagnosticada

por signos y sntomas

Presente en hasta un 45% de los pacientes cirrticos.
Riesgo anual de 20%.
Puede haber cambios en EEG y RMN (T1).

Mnima (MHE):
Diagnosticada

mediantes tests de disfuncin cognitiva y

psicomtricos especiales.
Difcil deteccin clnica
Presente en hasta el 80% de los pacientes.

CLASIFICACIN

SHUNT ESPLENORENAL

SEVERIDAD

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES

Metablicas: Hipoglucemia, trastornos electrolticos,

hipoxia, uremia, cetoacidosis, etc.
Txicas: Alcohol, abstinencia, Wernicke, psicotrpicos,
etc.
Lesiones craneales: HSA, hematomas subdurales,
infarto cerebral, meningitis, tumor, absceso, epilepsia,
etc.
Desordenes psiquitricos

Tratamiento
Prevencin y
Medidas Generales
+
Tratar factor
precipitante
+
Prevenir
recurrencia
+
Evaluacin
Tx heptico

Falla
Heptica
Aguda
Silvina Paz
Servicio de
Gastroenterologa y
Hepatologa

Definicin

Falla Heptica Aguda

Sindrome clnico de variada
etiologa que resulta de una
necrosis heptica masiva y
produce una respuesta
multiorgnica, pudiendo conducir a
la muerte an cuando la funcin
hepatocelular se haya recuperado

Definicin

Falla Heptica Aguda

Rpido deterioro de la funcin heptica que resulta

en coagulopata y encefalopata en pacientes sin
hepatopata pre-existente conocida y de menos de
26 semanas.

Entidad infrecuente (2000 casos/ao)

Pocas
Alta

posibilidades terapeticas

morbi-mortalidad

Costos

elevados

Fisiopatologa

PULMN
CEREBRO

RIN

Tormenta de
citoquinas,
metabolitos y
mediadores
inflamatorios
APARATO
CIRCULATORIO

METABOLISMO
INFECCIONES

FALLA MULTIORGNICA

Fisiopatologa
FALLA MULTIORGNICA

Principales causas de
muerte
Infecciones
Edema cerebral

Slo 50% tiene

clnica

Diagnstico

Falla Heptica Aguda

ICTERICIA

Coagulopata
TP < 50%
RIN>1.5
Factor V <
50%

Enfermeda
d Heptica
Aguda
<26
semanas

Alteracion del
estado
neurolgico

Clasificacin

Clasificacin funcional
Hepatitis Fulminante
(Hepatitis aguda +
TP<50% + Encefalopata)

MORTALIDAD
<20%

Hepatitis Aguda Grave

(Hepatitis aguda + TP<50%) 20-50%

Hepatitis Aguda

Tiempo de
protrombi
na >50%

80%
10%

0%

Causas
ms frecuente en Arg
Falla Heptica Aguda CausaINDETERMINADA

Virales

Esteatosis Microvesicular

A
Embarazo
B
Sindrome de Reye
D
E
Vascular
SIEMPRE
SOSPECHAR
CMV Herpes virus
Hepatitis isqumica
EPB VZV
TOXICIDADBudd
POR
Chiari
Parvovirus Adenovirus
Enfermedad venooclusiva

DROGA/FRMACO!!!!
Drogas
SUSPENDERTxicos
TODO
Paracetamol
Amanita
Tuberculostticos INCLUSO HIERBAS Y
Cocana
AINES - Ketoconazol
Solventes clorados
HOMEOPATA
Nitrofurantoina
xtasis
Tetraciclinas
Amoxicilina
Propiltiuracilo
Halotano
Anticonvulsivantes

Otras
Autoinmune
Wilson
Infiltracin tumoral masiva

Causas
ms frecuente en Arg
Falla Heptica Aguda CausaINDETERMINADA

Virales
A
B**
D
E
CMV Herpes virus **
EPB VZV
Parvovirus Adenovirus

Drogas
Paracetamol **
Tuberculostticos
AINES - Ketoconazol
Nitrofurantoina
Tetraciclinas
Amoxicilina
Propiltiuracilo
Halotano
Anticonvulsivantes

Esteatosis Microvesicular
Embarazo
Sindrome de Reye

Vascular
Hepatitis isqumica
Budd Chiari **
Enfermedad venooclusiva

Txicos
Amanita
Cocana
Solventes clorados
xtasis

Otras
Autoinmune**
Wilson**
Infiltracin tumoral masiva**

Fisiopatologa
INJURIA

Necrosis
Radicales libres
Citoquinas proinflamatorias
Metabolitos txicos
cidos biliares
Sustancias vasoconstrictoras
y vasodilatadoras

Capacidad regenerativa heptica

Mecanismos protectores
Detoxificacin

POSIBILIDAD DE RESTITUCIN
FX HEPTICA

HGADO
INSUFICIENCIA
HEPTICA

LO LOCAL SE HACE SISTMICO

FMO

Encefalopata

Fisiopatologa
Citoquinas
inflamatorias

AMONIO
Desequilibrio osmtico
cerebral

Estado inflamatorio
sistmico

ASTROCITO

ENDOTELIO

Sntesis de Glutamina

TUMEFACCIN
ASTROCITARIA

Sntesis de xido ntrico

EDEMA
CEREBRA
L
VASODILATACIN
AUMENTO DEL
FLUJO CEREBRAL

Coagulopata

Fisiopatologa

Dficit

de factores de coagulacin
Dficit de ATIII
Trombocitopenia y disfuncin
plaquetaria
Coagulacin intravascular diseminada

BAJA INCIDENCIA DE SANGRADO ESPONTNEO

Fisiopatologa

FALLA RENAL

Complicacin frecuente 30-50%

Signo de mal pronstico

Elevada mortalidad

Multifactorial

Alteraciones hemodinmicas
Sepsis
Frmacos nefrotxicos
Propios de la causa de la injuria (Ej. Paracetamol, AINES)

Mortalidad
ANTES

Mortalidad
85%
MEJORA EN UTI
OPTIMIZACIN DEL TX
HEP

AHORA

1/3
MUER
E

1/3
TX
HEP

1/3
MEJOR
A

Objetivos:
Trasplantar lo antes posible aquellos que de lo contrario
fallecern por insuficiencia heptica.
No trasplantar aquellos que sobrevivirn.
No trasplantar aquellos que morirn por FMO o dao
neurolgico irreversible.
EVALUACIN DINMICA ES LA MEJOR
ESTRATEGIA

Manejo
DERIVACIN RPIDA A
CENTRO DE TRASPLANTE HEPTICO

10% mortalidad

HEPATITIS AGUDA + TP
< 50%

SIEMPRE
SOSPECHAR TXICO/DROGA
Y SUSPENDER TODO

SI HAY ETIOLOGA
TRATAMIENTO
ESPECFICO*

ANTE MENOR SIGNO DE ENCEFALOPATIA

UTI Y ENLISTAR

Manejo de la FHA
Manejo hemodinmico
ARM
Minimizar nefrotoxicidad
Control glucemia - Na
Sospecha precoz de infecc

ATB profilaxis??

Tto del edema cerebral

Cabecera 20-30
Hiperventilacin
Hipotermia
Manitol
Sedacin adecuada
Monitoreo de PIC discutido

Manejo en UTI

EVITAR

Sedantes

Antiemticos

AINES

Corregir coagulacin

Expansores de volumen

Procedimientos Invasivos

Contraindicaciones
para Tx

Contraindicaciones para Trasplante

Altas dosis de inotrpicos

Acidosis lctica refractaria
Hipotensin refractaria
Distress respiratorio
Insuficiencia renal severa
Sepsis no controlada
Tumores
Edad (relativo)
Dao neurolgico irreversible
PIC>50 sostenida
PPC (TAM-PIC < 40)
Convulsiones no controladas
Pupilas midriticas fijas

Conclusiones

NO OLVIDAR
Reconocimiento precoz
y derivacin adecuada
puede cambiar la historia
de estos pacientes
HEPATITIS AGUDA + TP
< 50%
DERIVACIN RPIDA A
CENTRO DE TRASPLANTE HEPTICO

Gracias!

Bibliografa

Best

Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26(1):3-

16
Lancet

2010;376:190-201

Current

Opinion in Critical Care 2008;14:179

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HEPATOLOGY,

Vol. 55, No. 3, 2012