LAPORAN KASUS

Oleh: Ayu Himmatul Falah

NPM: 110170007
Dokter Pembimbing: dr. Dini S,
Sp.B

Identitas

Nama
: Ny. R
Umur
: 57 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ciledug Lor
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Tanggal Pemeriksaan: 19 Agustus 2015
No. RM
: 773306

Anamnesis
Keluhan Utama: Benjolan yang keluar dari anus
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan
terdapat benjolan yang keluar dari anus. Keluhan
benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 2
tahun yang lalu, mula-mula keluar benjolan kecil
dan semakin lama semakin bertambah besar.
Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri
setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak
dapat masuk kembali sehingga pasien
menggunakan jari tangannya untuk memasukkan
benjolan tersebut kembali kedalam anus.

Lanjutan..
Sejak 1 minggu yang lalu pasien
mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa
dimasukkan lagi dengan bantuan jari
tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat
jalan maupun duduk. Menurut pasien
benjolan tersebut teraba lunak saat diraba.
Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa
nyeri dan panas disekitar anus, kadang
terasa gatal disekitar anus dan keluar darah
merah segar menetes di akhir BAB dan tidak
bercampur dengan fesesnya.

Lanjutan..
Pasien belum pernah memeriksakan dirinya
ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat
apapun untuk mengobati keluhan tersebut.
Pasien seringkali dalam seminggu buang air
besarnya tidak teratur dan bila buang air besar
harus berlama-lama jongkok di toilet dan harus
mengejan karena BAB nya keras. Pasien juga
tidak mengeluh perutnya kembung atau
mules, nyeri didaerah perut, tidak merasa
mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu
makan turun, maupun berat badan turun.

Lanjutan..
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi
disangkal
- Riwayat Diabetes Mellitus
disangkal
- Riwayat Alergi
disangkal
- Riwayat Sembelit

:
:
:
: (+)

Lanjutan..
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit dengan gejala
serupa: Tidak diketahui
-Diabetes Melitus: Tidak diketahui
-Hipertensi: Tidak diketahui
- Alergi: Tidak diketahui

Lanjutan..
Riwayat Kebiasaan:
-Makan : Makan 3 x sehari dengan
lauk: tahu, tempe, ikan, telur. jarang
mengkonsumsi buah-buahan dan
sayur-sayuran. Sering makan
makanan yang pedas.
-Minum : Minum air putih sekitar
3-4 gelas/hari.

Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
Kesadaran
: Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda-tanda vital: Tekanan darah :
130/80 mmHg
Nadi
: 84x/menit
Respirasi
: 22x/menit
Suhu
: 37.0C

Lanjutan..
Status Generalis:
Mata: Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/ Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks: Cor: BJ I II regular, gallop (-), murmur (-)
Pulmo: Rhonki -/-, Wheezing -/ Abdomen :
a. Inspeksi : Abdomen datar, tidak tampak adanya
massa
b. Palpasi : Nyeri tekan (-)
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat

Lanjutan..
Status Lokalis
Regio anus terlihat adanya benjolan
dengan diameter kira-kira 3 cm yang
keluar dari anus yang dilapisi oleh
mukosa. Pada rektal touch pasien
mengeluh nyeri, tonus sphincter ani
baik, ampula tidak collaps, tidak
teraba adanya massa padat, pada
sarung tangan tidak ada feces, dan
tidak ada darah.

Resume
Pasien Perempuan umur 57 tahun datang ke IGD
RSUD Waled dengan keluhan benjolan yang
keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai
dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu,
mula-mula keluar benjolan kecil dan semakin
lama semakin bertambah besar. Benjolan
tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah
BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat
masuk kembali sehingga pasien menggunakan
jari tangannya untuk memasukkan benjolan
tersebut kembali kedalam anus.

Lanjutan..
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh
benjolan tersebut sudah tidak bisa
dimasukkan lagi dengan bantuan jari
tangannya. Menurut pasien benjolan tersebut
teraba lunak saat diraba dan pasien merasa
tidak nyaman saat jalan maupun duduk.
Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri
dan panas disekitar anus, kadang keluar
darah merah segar menetes di akhir BAB dan
tidak bercampur dengan fesesnya.

Lanjutan..
Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke
dokter. Pasien juga tidak meminum obat
apapun untuk mengobati keluhan tersebut.
Pasien seringkali dalam seminggu buang air
besarnya tidak teratur dan bila buang air
besar harus berlama-lama jongkok di toilet
dan harus mengejan karena BAB nya keras.
Pasien juga tidak mengeluh perutnya
kembung atau mules, tidak merasa mual atau
muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun,
maupun berat badan turun.

Lanjutan..
Pada pemeriksaan lokalisata regio anus
terlihat adanya benjolan dengan
diameter kira-kira 3 cm yang keluar
dari anus yang dilapisi oleh mukosa.
Pada rektal touche pasien mengeluh
nyeri, ada lendir, tonus sphincter ani
baik, ampula tidak collaps, tidak teraba
adanya massa, pada sarung tangan
tidak ada feces, dan tidak ada darah.

Diagnosis Banding

Hemoroid interna grade IV

Karsinoma kolorektum
Divertikel kolon
Polip rekti

Usulan Pemeriksaan
Sigmoideskopi
Foto barium kolon
Kolonoskopi

Diagnosis Kerja
Hemoroid interna grade IV

Penatalaksanaan
Asam Mefenamat
Dulcolax
Hemoroidektomi

Prognosis
Quo Ad Vitam: Bonam
Quo Ad Functionam: Bonam
Quo Ad Sanationam: Dubia ad bonam

 Terima Kasih..