TRASTORNO BIPOLAR

Grupo de desrdenes del estado de nimo

por lo general graves
Trastornos depresivos de larga evolucin
con episodios manacos, hipomanacos o
mixtos
Cuadro clnico a lo largo de la vida
Tratamiento a lo largo de la vida

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CLASIFICACION DE PREVALENCIA
Estudio ECA (Weisman, 1980)
0.8%
NCS (Kessler, 1984)
1.6%
USA (Lewinsohn, 1995)
5.7%
Suiza (Angst, 1998)
8.3%
Suiza (Angst, 2002)
10.2%

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DEMOGRAFIA DE TRASTORNOS
BIPOLARES
Urbano rural
Ninguna diferencia de gnero o tnica
Otro > casado
Inicio promedio temprano

GENETICA BIPOLAR
Alta heredabilidad
Paciente con TB
75% de posibilidades de
tener un pariente cercano con TB o DM
Parientes de primer grado
: 25%
Ambos padres/Gemelos idnticos: 75-90%
Cromosomas
4, 12, 18, 21, X
5

DEPRESION UNIPOLAR vs. BIPOLAR

Bipolar comienza ms temprano

Historia familiar
Abuso de sustancia
Distribucin de gnero
6

ETIOPATOGENIA
Alteraciones de los sistemas endocrinos
H-P-A, H-P-T ( hipotiroidismo: ciclaje rpido y resistentes)

Alteraciones a nivel de los neurotransmisores

Dopamina, serotonina, norepinefrina, GABA, glutamato,
acetilcolina.
Neuropeptidos (endorfinas, somatostatina, vasopresina, oxitocina)

Alteraciones a nivel de los segundos mensajeros

Fosfatidilinositol, Ca+ + (

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plaquetas y linfocitos)

 La neuroglia afecta a varios procesos:

Almacenamiento y metabolismo de la
glucosa
Absorcin del glutamato
Regulacin de potasio extracelular
Todos los cuales son cruciales para la
actividad neuronal.
Proc Natl Acad Sci U S A. 1998 Oct 27;95 (22):13290-5 9789081 (P,S,E,B) Cited:6
Glial reduction in the subgenual prefrontal cortex in mood disorders. D Ongr, W C Drevets, J L Price

Disminucin de la disponibilidad de nutrientes y otros factores

esenciales para la neuroproteccin

Prdida glial y neuronal

Disfuncin
Lbulo frontal -Manejo de los estmulos
-Modulacin de los impulsos
-Organizacin de respuestas apropiadas
Lbulo temporal
-Hipocampo: Memoria
-Amgdala : Impulsividad
Regulacin del humor

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10

Caractersticas de la bipolaridad
Episodios depresivos:
Breves, recurrentes, atpicos, 25 aos
Resistentes al tto. Antidepresivo
Antidepresivos : mana o hipomana
Historia familiar: bipolar, abuso de
substancias, esquizofrenia
Personalidad hipertmica
11

 Estudios de linkage : han identificado seales

de importantes vnculos SZ BPD en varias
regiones cromosmicas (13q, 22q, 18 y 6q ) y
algunos de ellos claramente se superponen en
ambos trastornos.
Estudios de expresin : apoyan la participacin
de los mismos genes en SZ y la DBP ( DAOA ,
DISC1, NRG1, COMT, GRK3)

QUE ES EL TRASTORNO
BIPOLAR?
Una enfermedad de toda la vida
que genera episodios maniacos
y/o hipomaniacos
13

 Los sntomas depresivos predominan

sobre los sntomas
maniacos/hipomaniacos y mixtos
Mitchell P. 5th International Conference on Bipolar Disorder. Pittsburg June 12-14, 2003

Los pacientes bipolares pasan ms das

de su enfermedad en la fase depresiva
que manaca/hipomanaca
Judd LL,Akiskal HS,Schetter PJ et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530-537

14

Tip
Se puede tener muchos episodios
depresivos, pero solo se requiere de
un episodio manaco o hipomanaco
para hacer el diagnstico de
depresin bipolar.
15

PRESENTACIONES DE LA MANIA
ACTIVIDAD PSICOMOTORA
Disminucin de la necesidad de sueo
Hiperactividad
Gran energa y vitalidad
Exaltacin de la libido
Hiper comunicacin
Tono elevado
16

Tip
El criterio manaco ms fiable y til es la
reduccin de la necesidad de
dormir. Identifique primero ello durante
la entrevista, y luego, dentro de ese
marco, evale el resto de sntomas
relacionados con la mana.
17

PRESENTACIONES DE LA MANIA
AFECTO
Exaltacin afectiva
Aumento de la autoestima
Sensacin de omnipotencia
Alegra exagerada
Irritabilidad
Generosidad sin lmites
Imprudencia
18

PRESENTACIONES DE LA MANIA
PENSAMIENTO, PERCEPCION
Aceleracin del pensamiento
Verborrea
Poca autocrtica
Megalomana
Delusiones persecutorias, referenciales
Alucinaciones
Pobre concentracin
19

SINTOMAS MANIACOS ESPECIFICOS

Necesidad disminuida de sueo
Estado de nimo elevado o irritable
Hiperactividad
Distraccin

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Tip
La diferencia clave entre la mana y la
hipomana es que la mana se asocia con
una significativa disfuncin social o
laboral (Gastos excesivos, indiscreciones
sexuales, conduccin temeraria e
impulsividad), mientras que la
hipomana no.
21

EPISODIOS MIXTOS
Depresin y mana combinados
Ms probable en mujeres
Problema severo
Mayor hostilidad, agitacin y deterioro
cognoscitivo

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TRASTORNOS DEL ANIMO DSM-IV TR (2000)

Bipolar
- Trastorno Bipolar I
- Trastorno Bipolar II
- Trastorno Ciclotmico
- Bipolar NOS
Unipolar
- Trastorno Depresivo Mayor
- Trastorno Distmico
- Trastorno Depresivo NOS
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23

Tip

Los ciclados rpidos son comunes en el

Trastorno Bipolar II,
especialmente entre las mujeres

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ESPECTRO BIPOLAR
Akiskal H, 1999

BP I

Mana

Depresin + Cuadros manacos

BP I

Hipomana Prolongada

Depresin + Hipomana prolongada

BP II

Hipomana Espontnea

Depresin + Hipomana breve

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 BP II
Depresin Ciclotmica
Habitualmente mujeres con temperamento
ciclotmico de base, ciclos muy rpidos
(inestabilidad afectiva)
BP III
Hipomana Asociada con AD
Hipomana inducida por antidepresivos y por
otros factores como la exposicin al sol,
alteracin del ritmo circadiano, privacin del
sueo, TEC. Trastorno distmico de base.
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 BP III

Hipomana estimulada por el OH

Bipolaridad enmascarada por el alcoholismo o

la drogadiccin. Antecedentes familiares.

BP IV

Depresin Hipertmica

Varones de edad avanzada jubilados con

temperamento hipertmico de base que desarrollan
episodios depresivos con agitacin y gran
impulsividad
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PREVALENCIA
Desorden Bipolar I

0.0% - 1.7%

Desorden Bipolar II 0.2% - 3.0%

Espectro Bipolar

2.6% - 6.5%

Angst J. The Emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord.
1998;50:143-151
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INDICADORES DE POBRE
PRONOSTICO
Caractersticas psicticas
Deterioro acadmico, ocupacional, social
Abuso de sustancia
Episodios mixtos
Inicio despus de los 65 aos de edad
(Raro)

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 80% a 90% de los pacientes bipolares

tienen repeticiones mltiples
La duracin del intervalo libre de sntoma
disminuye con la edad y el nmero de
episodios anteriores
Del 10 al 19% de los bipolares cometen
suicidio. El riesgo es 15 veces mayor que en
la poblacin general. Las tasas son ms
altas que en la depresin unipolar.

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 Inicio temprano
Humor inestable
Antecedentes familiares

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31

Tip
La hipomana puede ser difcil de
distinguir de la felicidad normal, sin
embargo, recuerde que los episodios
repetidos sin una causa que los justifique
usualmente reflejan un desorden del
humor subyacente
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COMORBILIDAD
La comorbilidad es muy frecuente en el desorden
bipolar
El desorden bipolar puro es muy raro
Desordenes de ansiedad 92.1%
Consumo de substancias71.0%
Desordenes de conducta 59.4%
Conducta antisocial 29.0%
Regier et al.1990; Robbins 1991; Kessler et al. NCS 1997

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Factores de Proteccin: Ideal

Medicacin profilctica
Abstinencia de alcohol
Abstinencia de drogas recreativas
Sueo y vigilia regulares
Familia
Amigos
Psicoterapia

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Factores de Riesgo
Alcohol
Drogadiccin
Antidepresivos
Trastornos del sueo
Conflicto interpersonal
Husos horarios
Estrs

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Diagnstico diferencial
TRASTORNO FRONTERIZO DE LA
PERSONALIDAD
Cambios de nimo relacionados con
acontecimientos que evocan la vivencia de
abandono y/o frustracin
Menos frecuente la alteracin del apetito y el
sueo
Ausencia de historia familiar de bipolaridad
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Diagnstico diferencial
Esquizofrenia
Curso de la enfermedad
Aplanamiento afectivo: Muy
sobresaliente
Transmisin y control del pensamiento
Ausencia de historia familiar de
bipolaridad
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POBLACIONES ESPECIALES
Adolescentes
Maternidad
Ancianos
Secundaria

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ADOLESCENTES
1/3 de los pacientes bipolares se inician en la
adolescencia
< 18 aos de edad: 20%
< 13 aos de edad: 30%
Alta carga gentica
Varones > mujeres (sobretodo si el inicio es < 13)
Se inicia ms a menudo con un episodio depresivo

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38

Tip

Nios o adolescentes con depresiones

resistentes al tratamiento pueden
estar padeciendo un TB no reconocido y
deben explorarse.

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ADOLESCENTES
El diagnstico y tratamiento tempranos
disminuye el impacto en el desarrollo
Curso ms pobre
10 - 60% de los bipolares son
diagnosticados en la infancia como
trastorno de hiperactividad y dficit de la
atencin
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40

Tip
Ms que eufricos, los nios bipolares han
sido descritos como propensos a ser
irritables, con episodios prolongados de
rabia y agresividad

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MATERNIDAD
Riesgos de tratamiento
- Teratogenicidad (espina bfida, defectos
craneofaciales, hipoplasia digital),
toxicidad neonatal, toxicidad materna
Riesgos de la enfermedad
- Suicidio, imprudencia, pobre nutricin,
privacin del sueo, abuso de sustancia
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ANCIANOS
1 - 3% tienen un inicio tardo
La historia familiar es positiva con menos
frecuencia
La mana secundaria es ms comn
Ciclo rpido
Resistencia al tratamiento
Curso ms pobre
El suicidio es frecuente

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SECUNDARIA

Trastorno de nimo inducido por sustancias:

- PCP (Fenciclidina), LSD (Secante?), THC
(Marihuana)
- Cortisol, tiroides
- Agonistas dopaminrgicos
- Anticolinrgicos
- Alcohol
- Cocana
- Antidepresivos, ECT (Terapia anticonvulsiva)
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44

Tip
Los esteroides son, probablemente la
clase de medicamentos que con mayor
frecuencia se relacionan con cambios de
nimo.

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SECUNDARIA
Trastorno de nimo secundario a otra condicin mdica:
- Epilepsia: dificil
- Periparto
- Esclerosis mltiple
- SIDA
- ACV
- Influenza
- Neo cerebral
- Sfilis terciaria
- TEC

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Tip
Las condiciones mdicas que
frecuentemente estn relacionadas con
cambios del nimo son las de orgen
cardaco, endocrinolgico y neurolgico

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Mana Aguda
- Haloperidol I.M
- Olanzapina I.M
- Ziprazidona I.M

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
Litio
-Tratamiento profilctico del Desorden Bipolar
-Tratamiento adyuvante con otros
estabilizadores del nimo
-Comenzar con dosis bajas (300 mg. tid)
-Titular hasta concentraciones en suero de
0.5 1.2 mEq/Lt
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
Litio
Predictores del buen resultado con litio:
- Buena reaccin anterior
- Mana pura
- Niveles en sangre > 0.8 mEq/Lt.
- Relativamente pocos episodios
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
Litio
Predictores de pobre resultado con litio:
- Cuadro mixto, severo
- Abuso de sustancias
- Ciclo rpido
- Intolerancia previa
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
Litio
Efectos secundarios:
- Tremor
- Prdida del cabello
- Trastornos GI
- Acn
- Poliuria/polidipsia - Edema
- Aumento de peso - Psoriasis
- Sedacin
- Hipotiroidismo
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Estabilizadores del Humor
Carbamazepina: 200 600 mg.
(4-12 ug/ml)
Divalproato de sodio: 750-1500 mg.
(45-125 ug/ml.)
Lamotrigina: 25-200 mg./da
Oxcarbazepina: 600-2400 mg./da

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J Clin Psychiatry. 2003 Aug;64(8):943-5

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Antipsicticos atpicos
- Quetiapina
- Olanzapina
- Clozapina
- Aripiprazol
- Ziprasidona
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600 mg./da
5-20 mg./da
200-400 mg./da
15 30 mg./da
80-160 mg./da
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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Mantenimiento
Estabilizadores del humor
Antipsicticos atpicos
Estabilizadores + AA

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Reconocer que el curso de la enfermedad
puede cambiar con el tiempo
Aliviar los sntomas agudos y
prevenir/reducir las repeticiones
Evaluar y tratar condiciones comrbidas
Mxima adherencia teraputica

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