EVC

Definicin
Sndrome clnico caracterizado por el rpido
desarrollo de signos neurolgicos focales,
que persisten por >24h sin otra causa
aparente que el origen vascular.

Clasificacin
Isquemia:
Consecuencia de la oclusin de un vaso que
puede tener manifestaciones transitorias
(ataque isqumico transitorio) o permanentes
(dao neuronal irreversible).

Hemorragia:
Rotura de un vaso que provoca una coleccin
hemtica en parnquima cerebral o espacio
subaracnoideo.

ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL

Isqumica
80%
Isquemia
cerebral
transitoria 20%
Ateroesclerosis
de grandes
vasos
Cardioembolismo
Indeterminado

Trombosis
venosa
central 5%

Hemorrgica
15-20%
Infarto
cerebral
80%

Hemorragia
intracerebral
10-15%

Enfermedad de
pequeo vaso

Otras causas

Hemorragia
subaracnoidea
5-7%

Epidemiologa:
3er Causa de muerte en EUA/ Mxico.
36.7/100,000 mujeres; 46.6/100,000 hombres.
88% son mayores de 64 aos.
Riesgo de EVC es mayor entre hombres.

Incidencia acumulada

EVC
ISQUMICO

Factores de riesgo
Modificables:
HTA, DM
Tabaquismo, alcoholismo
Obesidad, dislipidemia, sedentarismo

No modificables:
Edad
Antecedentes mrbidos familiares
Cuello corto

Isquemia cerebral
Infarto de la regin ventral de la protuberancia:
Sx de cautiverio (cuadripleja, parlisis facial
bilateral, parlisis de la deglucin y fonacin).
Oclusiones por trombosis de la arterial basilar:
Precedidas de AIT repetidos del sistema
vertebro basilar.
Oclusin de la porcin distal de la arteria
basilar:
Mortal.

ICT:
Isqumica
Hemorrgic
a

La
isquemia
cerebral
transitoria:
Sntomas
neurolgicos, como afasia,
dficit motor o sensitivo,
disartria, vrtigo, alteraciones
visuales
como
amaurosis,
durante al menos 60 minutos.

Diagnstico
NIHSS:
11 parmetros que reciben un puntaje de
entre 0 a 4.
Su resultado oscila 0-39.
Segn la puntuacin, muestra la gravedad:

4 puntos: dficit leve.

6-15 puntos: dficit moderado.
15-20 puntos: dficit importante.
> 20 puntos: grave.

Diagnstico
Imagenologa:
TAC cerebro: para fase aguda
Permite definir la naturaleza isqumica o
hemorrgica del EVC.
Isquemia: Hipodensidades a partir de las 12-24h
del evento.
Hemorragia: Aparecen inmediatamente como
hiperdensidades, revelan topografa, vol de la
lesin, repercusin a estructuras vecinas.

TAC EVC
isqumico

TAC EVC
hemorrgico

Diagnstico
Estudios hematolgicos: En <45 aos con
frecuentes estados protrombticos por EVC
isqumico.

Examen CV: Investiga patologa

cardioemblica como causa de EVC isqumico
y explora otras causas.

Otros: Rx trax, QS, gasometra y fondo de ojo.

Tratamiento
Fase aguda:
0,9 mg/Kg de activador tisular del
plasmingeno humano (rt-PA) IV.
Evolucin funcional con recuperacin completa o
casi completa.

El riesgo de HIC sintomtica posterior, es

mayor en NIHSS >20 y datos de IC en TAC
inicial.

Tx de oclusiones y suboclusiones
carotdeas sintomticas
Qx: Tromboendoarterectoma
Procedimientos endovasculares: Angioplasta,
stent
Tx farmacolgico: Anticoagulacin,
antiagregacin, estatinas
Estenosis sintomticas: 70 al 99% se
benefician con Qx.
Estenosis menores: 50% buen respuesta a tx
farmacolgico.

Tratamiento
Prevencin secundaria:
Modificacin y tx de factores que aumentan la
recurrencia (HAS, DM y dislipidemia).
Antiagregantes plaquetarios:

IC por ateroesclerosis.
Aspirina 75-325 mg.
Clopidogrel 75 mg.
Aspirina + Dipiridamol de liberacin prolongada.
A largo plazo, en IC cardioemblicos e
hipercoagulabilidad reduce riesgo de recurrencia.

Tratamiento
Prevencin secundaria:
Estatinas:
Reducen col tot y LDL.
Reduce el riesgo relativo de recurrencia de EVC
en 18%.
Atorvastatina 80 mg/da.
Su suspensin se asocia a riesgo de recurrencia
de eventos vasculares.

EVC
HEMORRGICO

15-20% de la EVC.
38%: Sobrevida a 1 ao.
30%: Independientes a los 3 meses.
HAS: Factor de riesgo ms asociado (5581%).
Localizacin ms frecuente: Ganglios
basales.

Factores de riesgo
Modificables:
HTA++, DM mal tratada
Tabaquismo, estrs
Obesidad, dislipidemia, sedentarismo

No modificables:
Edad, sexo
Antecedentes familiares
Constitucin, raza

Manifestaciones clnicas
Sbito o sntomas rpidamente
progresivos.
Dficit neurolgico mximo al inicio.
HIC supratentorial: Dficit neurolgico
sensitivo-motor contralateral.
HIC infratentorial: Compromiso de nervios
craneales, ataxia, nistagmus o dismetra;
crisis convulsivas (5-15%).

Manifestaciones clnicas
Sntomas sugestivos de aumento de la
PIC: cefalea, nausea y vmito.
Signos menngeos en HIC con apertura a
ventrculos o espaciosubaracnoideo
La localizacin del hematoma y sus
caractersticas orientan a su etiologa.

Formas clnicas
Comienzo sbito, gran compromiso de la
vida.
Intraparenquimatosa (HIP)
Subaracnoidea (HSA)
Mixta (HM)

HIP: Caractersticas
Trastornos de conciencia, hemiplejas facio
braquio crurales, parlisis de la mirada
conjugada mira hacia la lesin.
Antecedente de HTA sin tx o mal tx 87%.
Requiere estancia en UCI.
75% de los casos afecta estructuras
profundas (cpsula interna y ganglios
basales).
Dx clnico (tamao y localizacin).

HIP
Es la extravasacin de sangre en el
parnquima.
Afecta 5ta y 6ta dcadas de la vida.
Primaria: 85% de los casos.
Secundaria: HAS crnica o por angiopata
amiloidea.
Fulminante, agudo (ictus).
Se presenta al esfuerzo, diurno.

HIP: Mtodos complementarios

Fondo de ojo: Estado vascularizacin.
Laboratorio: BH (Hto, glucosa, creat),
gasometra.
Puncin lumbar: Dx diferencial de sx
menngeos o certificar HSA al descartar
HIP.

HIP: Mtodos complementarios

Imagenologa:
TAC: Hipodensidad de la sangre (Fe), muestra
topografa, vol y estructuras comprometidas.
RNM: Para hemorragias de tronco o cerebelo.

Angiografa por cateterismo:

Indicada en:

Toda hemorragia SA.

Localizacin en cpsula interna o ganglios basales.
Jvenes.
Sospecha de malformaciones arterio-venosas.

HIP: Tratamiento
Objetivos:
Reducir PIC.
Evitar complicaciones.

Tx de HAS si es >220 mmHg.

Manejo de PIC: Manitol al 15% (100-150
cc a goteo libre) manteniendo Osm srica
a 300-320 mOsm/Kg.
Evitar hipovolemia.

HIP: Tratamiento quirrgico

px con hematomas lobares ubicados <1
cm de la superficie cortical.
px jvenes con HIP lobar de tamao
moderado/severo con deterioro
neurolgico progresivo.

Pronstico
Grave.
Mortalidad de casi el 50% a las 48h.
Depende de:
Ubicacin de la lesin: Peor para las profundas,
para las del tronco y las volcados a ventrculos y/o
que produzcan hidrocefalia.
Tamao.
Trastorno de conciencia grave: Mortalidad 90%
ingreso en coma.
Intensidad y duracin de la crisis HAS.

HSA
Secundarios a ruptura de aneurisma
sacular (80%).
45% de los px fallece en los primeros 30
das.
50% de los supervivientes evolucionan
con secuelas irreversibles.
HAS: Principal factor de riesgo.

HSA: Factores de riesgo

Tabaquismo, alcoholismo.
AHF: HAS en familiares de 1er grado y
enfermedades hereditarias del tej
conjuntivo.
Ruptura aneurismtica, ruptura de MAV,
de aneurismas micticos, diseccin de
arterias IC.
Coagulopatas y vasculitis del SNC.

Aspectos clnicos

Grave: 30% de mortalidad inicial.

Aparicin sbita.
Cefalea muy intensa.
Aparicin asociada a esfuerzos fsicos.
Vmitos en chorro.
Hiperestesia cutnea y fotosonofobia.

Aspectos clnicos
Sx menngeo agudo.
Trastornos de conciencia variables:
Somnolencia, coma profundo.
Posible dficit motor: Leve paresia,
parlisis completa.
Posible parlisis de pares craneanos: III
Par.

HSA: Manifestaciones clnicas

Cefalea severa de inicio sbito,
acompaada de nusea, vmito, fotofobia
y alteracin de la conciencia.
Hemorragias subhialoideas en fondo de
ojo.
Signos menngeos o focales (parlisis de
pares III o VI, paraparesia, prdida del
control de esfnteres o abulia).

HSA: Diagnstico
TAC
Confirma el dx desde las primeras 12h.
93% entre las 12-24h.
50% 7 das despus

Si tiene dx confirmado de HSA y TAC sale (-),

repetir estudio en 7-14 das.

HSA: Diagnstico
Puncin lumbar
Sospecha de HSA y TAC normal.
LCR hemorrgico, presencia de eritrocitos y
xantocromia confirman dx de HSA.

HSA: Medidas generales

Aporte hdrico y de Na+ adecuados.
Evitar esfuerzos.
Manejo de analgesia y de HAS ( <125
mmHg).
Evitar hiperglucemia e hipertermia (peor
pronstico).
Profilaxis para TVP
Compresin y heparina SC (cuando el aneurisma
fue tratado).

HSA: Dx diferencial
Infeccin causante de Sx menngeo
Causas de dficit de conciencia con/sin
signos focales neurolgicos.
HIP espontnea del hipertenso.
Meningoencefalitis o abscesos.
TCE.

Cefaleas tensionales y migraas.

HSA: Ruptura de aneurisma

arterial congnito
Tx:
Microciruga:
Clipado en el cuello del aneurisma.
Reforzamiento de la pared.

Endovascular:
Colocacin en el saco aneurismtico de coils, que
generan coagulacin intra sacular.

HSA: Pronstico
Sin tratamiento:
Recidiva de hemorragia 35%
Dficit neurolgico por
embolias en el saco
aneurismtico impactados a
distancia.
Oclusin vascular de donde
se asienta el aneurisma.
Epilepsia parcial o focal.

Con tratamiento:
Depende de:
Gravedad del
cuadro inicial.
Trastorno de
conciencia
inicial.
Localizacin y
tamao.

HSA: Complicaciones
Resangrado:
Desde los primeros das.
Mortalidad elevada.
Casos no tratados: 35-40% en las primeras 4
semanas.

HSA: Complicaciones
Vasoespasmo:
Puede llevar a isquemia.
Clnica: Incremento de cefalea, alt de
conciencia, focalizacin, fiebre y leucocitosis.
Dx: Doppler transcraneal, TAC y angiografa
cerebral.
Se presenta en el 4to-10mo da.
Puede persistir 2-4 semanas.

HSA: Complicaciones sistmicas

Graves 40%:
23% edema pulmonar cardiognico o
neurognico.
35% arritmias cardiacas.
28% desequilibrio hidroelectroltico.

HipoNa+:
Por secrecin inadecuada de ADH
Sx perdedor de sal.

BIBLIOGRAFA
Bibliografa:
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Ne
urologia/HEMORRAGICOS.PDF
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Ne
urologia/ISQUEMICO.PDF
http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un2012/un123c.pdf