ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTES CON TRAUMATISMO

TORAXICO
SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO II

INTRODUCCION
ANATOMIA DE LA CAJA TORAXICA
La caja torcica est formada por 12 pares de costillas que articulan por detrs con las
vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternn; las
costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son
flotantes. El diafragma es el msculo ms importante para efectuar la respiracin.
Durante la inspiracin, los msculos intercostales expanden el trax en el dimetro
anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torcica. Al
descender el diafragma comprime las vsceras abdominales y el abdomen protruye.

Los traumatismos torcicos pueden tener una gama muy amplia de efectos que van
desde una equimosis y dolor local a la ms grave insuficiencia respiratoria.
Un factor que contribuye a la gravedad de estos pacientes es que con frecuencia
presentan prdida de conciencia concomitante, por lo cual se carece de la
informacin que aportan los sntomas y no se sabe cul era el estado previo del
aparato respiratorio.

EPIDEMIOLOGIA
En Chile, especialmente por el aumento de los accidentes del trnsito, se ha
producido en los ltimos aos un franco aumento de la gravedad y frecuencia de
pacientes politraumatizados con compromiso torcico.
Diariamente se producen entre 20 y 30 muertes por traumatismos y
envenenamientos, lo que representa alrededor de un 12% de todas las muertes
ocurridas en el ao.
Este volumen de decesos ubica a los accidentes y violencias como la tercera causa
de muerte en Chile, despus de las enfermedades circulatorias y los tumores
malignos.
La mayora de los traumatismos torcicos ocurre entre los 21 y 60 aos, es decir
durante la poca ms productiva de la vida, con predominio del sexo masculino. La
letalidad en los enfermos que deben ingresar a unidades de tratamiento intensivo es
de aproximadamente un 30%.

ETIOLOGIA
Por su estructura semielstica, la caja torcica resulta lesionada slo ante
traumatismos intensos, ya que es capaz de absorber una gran cantidad de
energa.
Por esta razn, la gran mayora de los traumatismos torcicos importantes se
producen como consecuencia de accidentes muy violentos, con lesin de
mltiples rganos.
En nuestro medio, el 76% de stos corresponde a accidentes del trnsito
(choques y atropellamientos) y el resto a cadas de altura, aplastamientos,
agresiones, etc.
Los traumatismos torcicos se asocian a lesiones de otros parnquimas en
los
siguientes
porcentajes:

PRONOSTICO
Aproximadamente slo la cuarta parte de las muertes
de los politraumatizados se debe al traumatismo
torcico en s mismo. La mayora de los fallecimientos
se producen despus de que el enfermo es
hospitalizado y el pronstico est condicionado por
mltiples factores:
Gravedad de las lesiones torcicas y asociadas.
Reservas fisiolgicas del paciente: edad, estado previo del aparato
respiratorio, otras enfermedades, etc.
Calidad de la atencin en el sitio del suceso en relacin con la
mantencin de las funciones respiratoria y circulatoria del paciente.

TIPOS DE TRAUMATISMOS
DE TORAX
FRACTURAS COSTALES
En las contusiones torcicas son corrientes las fracturas costales, que
comprometen con mayor frecuencia las costillas cuarta a novena. Su
principal manifestacin es el dolor, que conduce a respiracin
superficial y tos ineficaz con dificultad para la eliminacin de
secreciones que, si son abundantes, significan un riesgo de
atelectasias y neumonas. En enfermos con limitacin crnica del flujo
areo u otras enfermedades respiratorias crnicas pueden ser un
factor desencadenante de insuficiencia respiratoria.
En los casos con dolor importante, el tratamiento ms adecuado es la
anestesia local del nervio intercostal correspondiente. Si bien el uso
de vendajes compresivos del trax alivia el dolor, tambin reducen la
expansin respiratoria del hemitrax enfermo, con disminucin de la
eficacia de la tos, por lo cual no son recomendables.

FRACTURAS COSTALES

TIPOS DE TRAUMATISMOS
DE TORAX
CONTUSION PULMONAR
La contusin del pulmn es una complicacin frecuente en los pacientes que
sufren traumatismos torcicos importantes. Puede o no estar asociada a
fracturas costales, pero siempre est presente en mayor o menor grado en los
enfermos con trax volante.
En la radiografa, aparece tempranamente como imgenes de condensacin
con lmites irregulares, cuya extensin tiene relacin con la intensidad del
traumatismo. Desde el punto de vista anatomopatolgico corresponden
fundamentalmente a pequeas hemorragias intersticiales e intraalveolares y
edema por aumento de la permeabilidad capilar, que traen como consecuencia
cada de la relacin V/Q.
El pulmn contundido se hace ms rgido, demandando mayor esfuerzo para
su ventilacin. lo que genera un aumento del trabajo respiratorio y disnea
importante. La contusin pulmonar favorece la implantacin de infecciones
que agravan el pronstico de los enfermos. El tratamiento se centra en
oxigenoterapia y monitorizacin cuidadosa de la hidratacin, para mantener la
hemodinamia sin aumentar el edema. Eventualmente puede ser necesaria la

CONTUSION PULMONAR

TIPOS DE TRAUMATISMOS
DE TORAX
TORAX VOLANTE
El trax volante es una manifestacin muy llamativa del trauma torcico que se
debe a la presencia de mltiples fracturas costales con dos o ms rasgos en cada
costilla, de manera que en cada una de ellas queda un segmento intermedio
desligado de los extremos anterior y posterior del hueso. Como consecuencia de
ello, un rea de la pared torcica queda independiente del resto. La zona
fracturada o "volante" es succionada en la inspiracin, debido a la negatividad
de la presin intratorcica, producindose el fenmeno contrario durante la
espiracin. Esto significa que hay movimientos paradjicos de un sector de la
pared torcica.
El tratamiento debe encaminarse bsicamente al dao pulmonar, analgesia para
controlar el dolor que interfiere en la adecuada ventilacin y eficacia de la tos y,
cuando sea necesario, a estabilizar el segmento volante. En los casos ms
graves suele ser necesario recurrir a ventilacin mecnica con presin positiva.
Con sta se cumplen ambos objetivos: se corrigen los trastornos del pulmn y
ste, adecuadamente distendido, acta como una horma de aire que estabiliza el
segmento flotante. En casos de deformacin extrema puede recurrirse a fijacin

TORAX VOLANTE

TIPOS DE TRAUMATISMOS
DE TORAX
NEUMOTORAX
Acumulo de aire en el espacio pleural entre pleura
visceral y parietal
Debido a trauma cerrado o herida penetrante del trax;
en pacientes sanos o con EPOC al romperse Bulla
subpleural.
Hay aumento de presin intratorcica, reduccin de
capacidad vital y limita retorno venoso hacia el corazn.
Trauma penetrante el aire ingresa a travs de la pared
externa
Trauma cerrado se produce entrada de aire a travs de
una costilla rota que lesiona pleura visceral

NEOMOTORAX

TIPOS DE TRAUMATISMOS DE
TORAX
Neumotrax a tensin: penetra aire a la cavidad pleural
de tal magnitud que aumenta la presin intrapleural por
encima de la alveolar desviando el mediastino hacia el
lado sano y comprime pulmn no afectado.
Sintomatologa
Disnea
Dolor torcico
Cianosis
Respiracin superficial rpida.
Hipotensin dependiendo de la severidad.
Hiperinsuflacin del lado afectado.
Hiperresonancia a la percusin.
Ausencia de sonidos respiratorios a la auscultacin

TIPOS DE TRAUMATISMOS
DE TORAX

ENFISEMA SUBCUTANEO
El aire en el tejido subcutneo
Se palpan como crepitaciones en el
tejido.
Puede indicar que existe
neumotrax.
Generalmente se produce por

TIPOS DE TRAUMATISMOS
DE TORAX
HEMOTORAX
Acmulo de sangre en el espacio pleural
Habitualmente asociado a neumotrax
Hemorragia puede proceder de:
Capilares pulmonares
Espacios intercostales
Corazn y Grandes vasos
Puede ceder espontneamente si proviene de pequeos vasos pero
persistir si proviene de los grandes vasos torcicos
La sangre del espacio intrapleural comprime tejido pulmonar: reduce
ventilacin, causa desequilibrio ventilacin perfusin dando lugar a
hipoxia.
Hemorragia severa: PROVOCA HEMOTORAX MASIVO Y shock
hipovolmico

HEMOTORAX

COMPLICACIONES
Pulmonares precoces de la Fx costal: neumotrax, Hemotrax, por penetracin
de fragmentos seos a la cavidad pleural o al parnquima pulmonar.
Pulmonares tardas: Atelectasia, neumona.
Infecciones y empiema, por penetracin de bacterias al espacio y/o parnquima
pleural.
Empiema: absceso o coleccin de exudado purulento en la cavidad pleural.
Puede aparecer fstula broncopleural donde el exudado drena hacia la va area (
se produce expectoracin purulenta)

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
1. Patrn respiratorio ineficaz relacionado con dolor pleurtico manifestado
por uso musculatura accesoria, disnea.
2. Alteracion intercambio gaseoso relacionado con retencin de secreciones
y patrn de respiracin ineficaz manifestado por desaturacin, hipoxemia.
3. limpieza ineficaz de la va area relacionada con aumento de secreciones
traqueo-bronquiales manifestado por presencia de crpitos, ruidos
audibles.

MANEJO E INTERVENCIONES
A: AIRWAY
Va area: es la primera prioridad en cualquier paciente traumatizado, no
solamente en trauma torcico. De no obtenerse una va area permeable en
pocos minutos el paciente presentar hipoxemia e insuficiencia respiratoria fatal.
Es corriente la retencin de secreciones traqueobronquiales por inconsciencia o
dificultad para toser, a lo que se agrega con frecuencia aspiracin de sangre y
vmitos. Esto conduce a obstruccin de la va area, con atelectasias o
infecciones secundarias.
Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo respiratorio. El primer paso
en la permeabilizacin de la va area es la eliminacin de cuerpo extraos de la
boca y faringe (piezas dentales, prtesis, alimentos) mediante una exploracin
digital con el paciente en decbito lateral, recordando que si hay sospecha de
fractura de la columna cervical es fundamental inmovilizar la cabeza en
extensin. Si la lengua est hipotnica debe impedirse que se deslice hacia atrs
y obstruya la glotis, evitando el decbito dorsal, usando una cnula orofarngea.
Intubacin oro o nasotraqueal en casos graves, Adems de permeabilizar la va
area, la intubacin permite aplicar ventilacin mecnica, cuando sta es
necesaria.

MANEJO E INTERVENCIONES
B: BREATHING
Respiracin : una vez asegurada la va area la atencin debe dirigirse a lograr una ventilacin alveolar
adecuada que asegure un adecuado intercambio gaseoso del paciente.
Iniciar la administracion de O2 a la brevedad posible
Es importante tener presente la posibilidad de neumotrax abierto o a presin El aire puede penetrar en la
pleura a travs de diferentes vas:
a) Del exterior en traumatismos torcicos abiertos.
b) A travs de una ruptura pulmonar.
c) A travs de una fisura traqueal o bronquial.
El neumotrax se califica como abierto cuando se debe a una herida parietal penetrante y el aire entra y sale
a travs de sta con colapso del pulmn. Su tratamiento definitivo es quirrgico, pero existen algunas medidas
inmediatas en el manejo inicial y traslado que es necesario tener presentes. Si la entrada y salida de aire a
pleura es importante e interfiere en la ventilacin del pulmn, la herida debe cerrarse o cubrirse para impedir
el paso de aire, colocando previamente un tubo de drenaje para prevenir la formacin de un neumotrax a
presin.
Una situacin de especial gravedad es el neumotrax a tensin, en el cual la herida o fisura se comporta como
un mecanismo valvular que permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin, sin salida
durante la espiracin. El aumento progresivo de la presin intrapleural produce colapso pulmonar y progresivo
rechazo del mediastino hacia el lado contralateral, con compresin de los vasos venosos. Puede causar la
muerte si no se diagnostica rpidamente. Su presencia debe sospecharse ante disnea creciente, abolicin del
murmullo pulmonar, timpanismo y distensin del hemitrax, desviacin de la trquea hacia el lado opuesto e
ingurgitacin yugular.

MANEJO E INTERVENCIONES
C: CIRCULATION
En esta fase del manejo del trauma hay que cohibir los sangramientos ms importantes y
de riesgo vital, instalacin de accesos vasculares adecuados que permitan una adecuada
reposicin de volumen mediante la administracin de coloides y cristaloides; y al mismo
tiempo asegurar una adecuada funcin de bomba del corazn
HEMORRAGIA GRAVE
Debe efectuarse un rpido control de las hemorragias externas. La compresin digital o
con vendajes del vaso roto basta en la mayora de los casos para detener la hemorragia
y da tiempo para reponer la volemia y reparar en forma ms definitiva la herida
sangrante.
El hemotrax se produce con alta frecuencia y su magnitud depende de los vasos
comprometidos. La circulacin pulmonar es un circuito de baja presin, de manera que
la ruptura del pulmn produce un hemotrax que se estabiliza espontneamente cuando
la presin intrapleural se hace mayor que la del vaso lesionado. Por esta razn, el
hemotrax progresivo o "a presin" debe hacer pensar en ruptura de un vaso arterial
parietal del circuito sistmico (intercostales o mamaria interna). Los sntomas y signos
derivan de la extravasacin de sangre y de la ocupacin del espacio pleural, con colapso
pulmonar y limitacin ventilatoria restrictiva.

MANEJO E INTERVENCIONES
D: DEFICIT NEUROLOGICO
Deteccin y manejo inicial del lesiones
neurolgicas potenciales o evidentes.
Toda la atencin de un paciente con trauma debe
realizarse con proteccin cervical para evitar
mayor traumatismo de la mdula espinal
AVDI, GLASGOW

MANEJO E INTERVENCIONES

E: EXPOSURE Exposicin del cuerpo del paciente

retirando vestimentas del paciente
para poder realizar rpidamente un
examen fsico acucioso y, al mismo
de tiempo, permitir la pronta
aplicacin de las acciones que
corresponda.

DRENAJE PLEURAL
- Utilizacin de sondas pleurales, material plstico (silicona),
lnea radio-opaca longitudinal, longitud de alrededor 51 cms.
- De distintos dimetros, abiertas en sus 2 extremos con gua
interna rgida para poder introducirla, una vez posicionada la
gua se retira. Procedimiento mdico.
- Se introduce en el espacio pleural: espacio que se genera
entre pleura visceral y parietal.
- Se utiliza en caso de presencia de aire en el espacio pleural,
sangre o derrame pleural.
- Derrame pleural: excesiva acumulacin de lquido en el
espacio pleural debido a neumona, traumatismo, cncer, etc.

DRENAJE PLEURAL
- La indicacin de instalacin de un drenaje pleural habitualmente se realiza a
travs de una Rx trax dependiendo de la extensidad y sintomatologa que
produzca.
- En caso de cirugas torcicas (pulmonares, corazn, mediastino) su
utilizacin es para evitar que se acumule contenido.
- En caso de neumotrax el aire sube: colocacin habitual de la sonda en 2
espacio intercostal.
- En caso de contenidos lquidos tienden a caer y se acumulan en base o parte
posterior de los pulmones, se insertan en la regin posterior del trax cerca
de la base del pulmn, en la lnea medio axilar y en el cuarto a sexto espacio
intercostal.
- Las sondas mediastnicas suelen insertarse en la parte central del trax.

INTALACION DEL DREN

- Se utiliza un analgsico y un anestsico local. LIDOCAINA 2%
- Se realiza una incisin con bistur de aprox 1 3 cms. en la pared del trax
por donde se introduce la sonda.
- Se conecta a un sistema de botellas (ya sea vidrio, Aquaseal o
pleurovac)
- Se deja amarrada con punto a piel.
- Es un procedimiento estril.
- Se controla RX trax posterior al procedimiento.
- No se retira hasta que deja de salir aire de ella o disminuye
considerablemente la salida del contenido lquido.

SISTEMAS DE DRENAJE
PLEURALES
TODOS se basan en el sistema tradicional de 3 de botellas.
En el sistema de 3 botellas cada una cumple una funcin distinta.
1 botella es de recogida y se conecta directamente a la sonda, la cual nunca
se sumerge en el lquido.
2 botella se conecta a otra a travs de una sonda que queda introducida por
debajo del agua a 2 cms, ste sello de agua acta como vlvula unidireccional
y se mantiene la presin negativa del trax permitindole la expansin. El
burbujeo de esta botella nos indica que est saliendo aire del trax.
3 botella sirve para controlar la aspiracin, se conecta una sonda larga en la
botella que se deja sumergida con la cantidad de aspiracin prescrita. (ej -20
cms H2o). el burbujeo de esta botella nos indica que se alcanza el nivel de
aspiracin prescrito.

Diagnsticos de enfermera
1. Alteracin de la integridad cutnea en relacin presencia de herida plana
manifestado por presencia de tubo pleural.
2. Patrn respiratorio ineficaz en relacin a dolor por presencia de tubo
pleural manifestado por EVA.
3. Alteracin del intercambio gaseoso en relacin a colapso pulmonar/
sangramiento manifestado por desaturacin, hipoxemia.
4. Riesgo de neumotrax a tensin en relacin a desplazamiento de drenaje
pleural, mal aseguramiento de conexiones.
5. Riesgo de enfisema subcutneo en relacin a mala oclusin de apsito.
6. Riesgo de infeccin pleural en relacin a presencia de tubo pleural.

Actividades de enfermera
- Valoracin continua del dolor, administracin de analgesia segn prescripcin ,
medidas antilgicas.
- Mantener sello alrededor del drenaje pleural mediante apsitos oclusivos, utilizar tela
gnero.
- Mantener apsitos limpios y secos para evitar infecciones.
- En caso de utilizar botellas de vidrio cambiar agua y botellas segn norma del servicio.
- En caso de utilizar sistemas cerrados cambiar cuando se llene de contenido.
- Mantener botellas por debajo nivel del cuerpo.
- Mantener posicin sentado o semisentado.
- Mantener pinzas a mano, dentro de la unidad del paciente.
- Comprobar continuamente el estado de sello de las conexiones.

Actividades de enfermera
- Mantener los niveles de agua y chequear en cada turno (el agua que
burbujea tiende a evaporarse)
- Observar el estado del contenido, presencia de cogulos, pus.
- En caso de presentar contenido espeso mantener el drenaje fluido para
evitar oclusiones.
- Realizar conteo del contenido de las botellas para incluirlo en BH, en caso de
hemorragias realizar la medicin en ml/hr.
-

Chequear estado de aspiracin en caso de aspiraciones continuas.

- Registrar el nivel en que se deja el tubo en la instalacin y chequear en cada

turno.
- Palpar trax en busca de signos de enfisema subcutneo.