Es el mayor

desafi clnico
actual de la
Medicina
Perinatal

PREMATUREZ EXTREMA
DRA. FERRER LPEZ MARIA NAYELI

EPIDEMIOLOGA
Aumento de la tasa
de prematuridad
en los pases
desarrollados

Pases en desarrollo

Cambios en la
prctica asistencial
con avances de los
cuidados obsttricos
y neonatales

Tasas elevadas
de prematuridad,
bajos pesos al
nacimiento y
mortalidad neonatal

Supervivencia de
neonatos cada vez
ms inmaduros

Patologa
nutricional e
infecciosa de la
poblacin

TERMINOS

Muy preterminos inferior a 32 s.

Preterminos extremos antes de la semana 28

Bajo peso al nacimiento inferior a 2.500 gr.

Muy bajo peso al nacimiento inferior 1500 gr.
Extremado bajo peso inferior a 1000 gr.

EPIDEMIOLOGIA

Estados Unidos superan el 12,5%

8,8% 34 y la 36 semanas.
1 y 2% inferior a 32s.

Peso inferior a 1.500 gr. era de 0,62% en el ao

1996 y el 0,75% en 2006.

ETIOLOGIA
Infeccin
Situacin socioeconomica desfavorable de la
madre
Tabaquismo materno.
La raza negra aislada
La gestacin mltiple
Las complicaciones maternas y fetales son la
causa del 15 y el 25% (hipertensin materna,
desnutricin intrauterina, polihidramnios)

CONDUCTA PERINATAL INMEDIATA

Cesrea

Preferentemente programado

Neonatlogo y enfermera experta

Material necesario para la reanimacin

traslado en ambiente trmico estable
CPAP nasal

PATOLOGIA RESPIRATORIA

FUNCIN PULMONAR

Inmadurez neurolgica central

Debilidad de la musculatura respiratoria

Escaso desarrollo alveolar

Dficit de sntesis de surfactante

Aumento del grosor de la membrana alveolocapilar

Vascularizacin
incompleto

pulmonar

tiene

un

desarrollo

PATOLOGA RESPIRATORIA
Enfermedad de Membrana Hialina
Apneas del pretermino
Displasia broncopulmonar

Neumotorax

Hipertensin pulmonar

Actelectasia,

Enfisemas intesticial

Neumatoceles,

Edema de pulmn

Neumonas infecciosas, aspirativas.

MANEJO

Corticoides prenatales

Surfactante

Cafena

Oxigenoterapia con objetivos de saturacin

restringidos

PATOLOGIA NEUROLOGICA

FUNCION NEUROLOGICA

La inmadurez del SNC

Fragilidad de la estructura vascular a nivel de la
matriz germinal
Escasa migracin neuronal y mielinizacin de la
sustancia blanca y crecimiento exponencial de la
sustancia gris.

PATOLOGIA NEUROLOGICA

Hemorragia ventricular

Leucomalacea periventricular

Kernicterus

OFTALMOLOGICOS

RETINOPATA
DEL PRETERMINO

Detencin de la vascularizacin de la retina

Posterior crecimiento desordenado de los
neovasos

CARDIOVASCULARES

La hipotensin arterial.. menor peso.

Incapacidad del sistema nervioso autnomo para

mantener adecuado tono vascular o con otros
factores como la hipovolemia, la sepsis y /o
disfuncin cardiaca.

Dopamina o Dobutamina o Adrenalina y /o

hidrocortisona y de suero fisiolgico

La persistencia del ductus arterioso (PDA)

Indometacina o ibuprofeno endovenoso o el cierre
quirrgico si procede.

GASTROINTESTINALES

La maduracin de succin y de su coordinacin

32-34 semanas
La motilidad del intestino es pobre
El uso de alimentacin trfica precoz, y los
soportes nutricionales parenterales, junto con el
uso de leche materna fortificada, son los pilares
bsicos de la alimentacin del pretermino.
La prematuridad es el factor de riesgo individual
ms importante para la presentacin de
Enterocolitis Necrotizante

INMUNOLOGICO

Vulnerabilidad de la barrera cutnea, mucosa e

intestinal,
disminucin
de
la
reaccin
inflamatoria e incompleta fagocitosis y funcin
bactericida de los neutrfilos y macrfagos.
La inmunidad especifica: disminucin de Ig G
que es de transferencia materna, con prctica
ausencia de Ig A e Ig M
Infeccin neonatal sea sinnimo de sepsis, con
focos secundarios

Si tenemos en cuenta las manipulaciones

mdicas que el pretermino precisa, con procedimientos
invasivos mltiples (cateterismos
vasculares, intubacin endotraqueal, alimentacin
parenteral etc) asociados a la
ecologa hospitalaria donde es atendido, la
posibilidad de adquirir una infeccin es alta,
a las que se aade una respuesta limitada que
compromete su pronstico. En este volumen
se abordan las infecciones neonatales ampliamente
en los captulos 22, 23 y 24, tanto
en su vertiente precoz o vertical desde su
madre, como las tardas o nosocomiales, de
transmisin horizontal.

METABOLISMO

La termorregulacin est afectada por un

metabolismo basal bajo con escasa produccin de
calor
Disminucin de la reserva grasa corporal, un
aumento de la superficie cutnea relativa y
deficiente control vasomotor.

El agua representa mas del 80% del peso corporal

Las necesidades hdricas son elevadas
Las sobrecargas se PCA, EN o broncodisplasia
La
acidosis metablica tarda ocurre en
preterminos alimentados con formulas, por
incapacidad renal de excretar los catablicos
cidos de las protenas heterologas.

Se corrige adecuadamente con aportes de

alcalinizantes

El metabolismo calcio fosforico debe ser regulado con

aportes adecuados no solo de vitamina D para
conseguir adecuada mineralizacin sea y evitar la
osteopenia del pretermino.
Metabolismo de los Hidratos de Carbono, caracterizado
por los escasos depositos de glucogeno que junto con la
interrupcin de los aportes de glucosa umbilical
Los preterminos ms extremos tienen una pobre
capacidad de regulacin de la insulina, situacin que
condiciona con frecuencia hiperglucemias y necesidad
de aportes de insulina

HEMATOLOGICOS

La serie roja del pretermino tiene valores

promedios inferiores a los del recin nacido a
termino, con una tasa de eritroblastos
aumentada.
El uso de eritropoyetina y los suplementos
frricos consiguen disminuir el nmero de
trasfusiones necesarias.
Ms excepcional es la aparicin de un dficit de
vitamina E, que presenta rasgos de anemia
hemoltica.

La serie blanca del recin nacido pretermino es muy

variable y sus alteraciones no son especficas.
Una leucocitosis importante puede estar relacionada con
la administracin de corticoides prenatales o una
leucopenia con la involucin placentaria precoz de las
hipertensas y la disminucin de los factores estimulantes
de colonias de granulocitos de origen placentario.

La plaquetopenia evolutiva se asocia a la sepsis y puede

ser signo precoz de candidemia en pretermino
La trombocitosis evolutivas en los primeros meses de vida,
puede ser significativa, aunque no existe riesgo trombtico
hasta superada la cifra de 1 milln.

ENDOCRINOS

Tiroides: se detectan signos de hiperfuncin

tiroidea, que puede encubrir un hipotiroidismo
subyacente
As mismo en preterminos gravemente enfermos
se puede producir un hipotirosinemia transitoria.
Debe realizarse un cribaje tiroideo a los 3 das de
vida y repetirlo con un mes de intervalo, como
practica asistencial rutinaria..

Existe diferencias en otras glndulas endocrinas,

como la suprarrenal, la hipfisis, el desarrollo
gonadal etc, que se encuentran en estadios
madurativos incompletos.
La trascendencia clnica es variable, como la
inadecuada secrecin de esteroides suprarrenales
que puede es responsable de las alteraciones
hidroelectroliticas