CNCER

GSTRICO
IM Andrea Estefana Naranjo
Andonaire

Epidemiologa

ADENOCARCIN
OMA 90-95 %

LINFOMAS
4%

CARCINOIDE
S 3%

TUMORES
MALIGNOS
DEL
ESTROMA
2%

Epidemiologa
4to ms prevalente
6ta y 7ma dcada de vida los + afectados

2da causa de muerte por Ca

Tasas altas: Colombia, Japn, Singapur, Corea , Costa Rica y
Chile

Factores de riesgo

MUCOSA
NORMAL
CA
GASTRICO

GASTRITIS
SUPERFICIAL

GASTRITIS
CRNICA

METAPLASIA
COLONICA

GASTRITIS
CRONICA
ATROFICA

METAPLASIA
TIPO I.
DELGADO

Proliferacin

DISPLASIA

Dieta pobre en Vit C, B

yA

Clasificacin Ca Gstrico
Estirpe histolgica

Apariencia macroscpica

Localizacin

TNM

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.
Bogot, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

LOCALIZ
ACIN
CURVATURA MAYOR
3 - 5%
CURVATURA
MENOR 20%
CARDIAS
25%
PLORO Y ANTRO
50-60%

Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gstrico En El Hospital Oncolgico De Solca De Loja. 200

SIFICACIN DEL CA GSTRICO

ESTIRPE
HISTOLGI
CA

APARIENCI
A
MACROSCO
PICA

TNM

Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gstrico En El Hospital Oncolgico De Solca De Loja. 200

Estirpe Histolgica
CA GSTRICO

Adenocarcinom
a (90-95%)

Linfoma (4%)

Tumor estromal
gastrointestina
l

Tumores
carcinoides

Leiomiosarcom
as

Gstrico
intestinal

Difuso

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.

Estirpe Histolgica
CLASIFICACIN DE LAUREN
SUBTIPO INTESTINAL 53%
Zonas de alta incidencia de Ca
Gstrico
Estructura glandular
Localizacin antro
Asociado a gastritis atrfica y
Metaplasia intestinal frecuente
Diseminacin hematgena
Predominio en hombres
Incrementa la incidencia con la
edad

SUBTIPO DIFUSO 33%

Predominio en Mujeres
Grupos etreos mas jvenes.
Localizacin fondo
Diseminacin transmural, linftica.
Mas disperso por toda la mucosa
Pronostico mas desfavorable
Inactivacin de p53 y p16
Frecuente en regiones de baja
incidencia

Alvarado, D., Cok, J., Bussalleu, A. Tipos Histolgicos de Cncer Gstrico de acuerdo a la Clasificacin de Lauren en el Hospital

Apariencia Macroscpica

Clasificacin TNM (AJCC)

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.

SUPERVIVENCIA
A LOS 5 AOS

50%
29%

13%
3%

CNCER GSTRICO TEMPRANO

SNTOMAS DE
TIPO
DISPPTICO

SNTOMAS DE
ALARMA

Dolor
Dolor abdominal
epigstrico
recurrente
leve, recurrente
Anemia
Pirosis
Prdida de peso
Distensin
Vmitos y anorexia
abdominal
Disfagia o
Nuseas
sndrome pilrico.
Vmitos
Signos indicativos de enfermedad
Signo de
incurable:

Ganglio
de
Virchow

Signo de
Blummer

Ganglio
de Irish

Ascitis

la
hermana
Mary
Joseph

CNCER GSTRICO AVANZADO

Cuadro Clnico

Diagnstico

Alteracin de la funcin gstrica

Antecedentes familiares
Signos y sntomas
Endoscopia GI superior
Biopsia
Ultrasonografa endoscpica
TAC

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DIAGNSTICO
IMAGENOLGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA

Visualizacin del tumor

Mejora en el diagnstico con las tcnicas

de coloracin convencionales y con las
herramientas de ltima tecnologa

Extraccin de muestra para patologa.

Puede
servir
para
tratamiento
pacientes con obstruccin y sangrado.

de

DIAGNSTICO IMAGENOLGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA

Se
recomienda
practicar
endoscopia
digestiva alta en
todo paciente de
40
aos con
epigastralgia
de
mas de 15 das,
asociada o no a:

Hemorragia digestiva
Anemia de causa desconocida
Disminucin o perdida de peso no precisada
Sensacin de plenitud gstrica,
principalmente despues de las comidas
Compromiso del estado general (astenia,
adinamia o anorexia)
Disfagia

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.

DIAGNSTICO
IMAGENOLGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
Pacientes >40 aos, si poseen
antecedentes de:
Gastrectoma hace mas de 15 aos
Familiar directo con historia de
Cncer digestivo

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.

STADIFICACIN DEL CA GSTRICO

La estadificacin del cncer gstrico est basada en la
clasificacin TNM, que es la ms utilizada en los pases de
occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el cncer
gstrico

El japons, basado en el
compromiso anatmico y en la
estadificacin de los ganglios
linfticos

AJCC y (UICC), que demuestra

que el pronstico depende del
nmero de ganglios afectados.

- 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende ms all de los

lmites locales y regionales.
- Aprox. 70% a 80% de los especmenes con cncer gstrico resecado tienen
mx en los ganglios linfticos regionales
Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.

Ecotomografa
S ~50% y E>85% mx en hgado.
TC
S 43 82% estadificacin preoperatoria en pctes con Ca gstrico.
TEP
E 92% y E 56% deteccin de compromiso local de ganglios
linfticos.
Laparoscopia
Adecuada para evaluar las mx peritoneales y detectar las que no se
observan en la TC.
Endosonografa endoscpica
til para determinar la profundidad de invasin del tumor.
65 92% estadificacin del tumor, 50 93% ganglios.
Citologa peritoneal
Deteccin de carcinomatosis oculta en liquido peritoneal.

TRATAMIENTO
QUIRRGICO
Cncer gstrico

Cncer gstrico NO EXTIRPABLE

- Metstasis a distancia
extirpable - Invasin de vasos mayores
- Compromiso peritoneal
- Pacientes que no soporten ciruga abdominal
- EXcEPTO si hay sangrado

CURATIVO

PALIATIVO

Reseccin completa

Mejorar los sntomas

con mrgenes de 5

Mejorar la calidad de

cm

vida

Linfadenectomia
adecuada

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.
Bogot, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

Objetivo de la Cx reseccin completa con mrgenes

negativos R0.
50% de los pcts con carcinomas locales y regionales no se
pueden obtener estos mrgenes.
CLASIFICACION R
R0: Extirpacin de todo el tejido
tumoral
R1: Mrgenes microscpicos
positivos, cncer residual
microscpico
R2: Mrgenes positivos sin
enfermedad distante, cncer residual
macroscpico.

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga.
Bogot, D. C., junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

GASTRECTOMIA SUBTOTAL

Pte con Cncer gstrico distal (Antro y ploro)

Menos complicaciones
NO esplenectoma solo si esta comprometido por tumor (bazo leo)
Bypass gstrico con gastro-yeyunostoma tipo Billroth II
Reseccin: 75% del estmago, ploro y 2 cm del duodeno, tejido linftico con
relacin anatmica
Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cncer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga. Bogot, D. C., junio de 2009. Disponible en:

GASTRECTOMIA TOTAL

Cncer gstrico proximal (adenocarcinoma)

Reseccin de al menos 15 ganglios para ser examinados
Se realiza esfago-yeyunostoma en Y de Roux
Evitar esplenectoma, solo si hay compromiso.
Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga. Bogot, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

DISECCIN GANGLIONAR
La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cncer
Gstrico ha establecido guas de examen y evaluacin
de los grupos ganglionares.
N1

Ganglios perigstricos de la
curvatura menor, 1-3-5
Ganglios perigstricos de la
curvatura mayor, 2-4-6

N2

Arteria
Arteria
Arteria
Arteria

N3 y
N4

Pararticos y ganglios ms
distantes
Son considerados
metstasis a distancia.

gstrica izquierda, 7
heptica comn, 8
celaca, 9
esplnica, 10-11

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga. Bogot, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

Diseccin ganglionar
Estudios retrospectivos mejora en supervivencia de Ca
gstrico avanzado cuando se practica linfadenectoma
extendida pcts con >10, >15 N2, >20 N3.
D3 5 9% beneficio en supervivencia
CLASIFICACIN JAPONESA 1997
D0

Refleja fallas en la remocin de ganglios linfticos N1

D1

Remocin de ganglios proximales o distales del estmago o de todo

el estmago incluyendo los ganglios de curvatura mayor y menor.

D2

Remocin de los ganglios de la transcavidad de los epiplones,

mesocolon transverso y las correspondientes arterias. La
esplenectoma se debe practicar para remover los ganglios de la
estacin 10 y 11 en el cncer gstrico proximal.

D3

Remocin de los ganglios retropancreticos, colica media, raz del

mesenterio y paraarticos.

RESECCIN ENDOSCPICA
Mnimamente invasiva
Tcnicas de diseccin submucosa
Tratamiento del cncer gstrico temprano.
INDICACIONES
Tis o T1: tumores menores de
2 cm. limitados a la mucosa
Tumores bien o
moderadamente
diferenciados.
Tumores menores de 3 cm
Ausencia de ulceracin
Sin hallazgos de invasin
linftica o venosa.
Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga. Bogot, D. C., junio de
2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

RESECCIN ENDOSCPICA

RESECCIN POR LAPAROSCOPIA

VENTAJAS

Menor prdida
sangunea
Menor dolor
postoperatorio
Menor
estancia
hospitalaria
>

Supervivencia
y tiempo libre
enf
<de
Muerte
intraoperatori
a

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga. Bogot, D. C., junio de
2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

CRITERIOS DE INEXTIRPABLE (NIVEL DE EVIDENCIA)

Local y regionalmente avanzado
Ganglios linfticos nivel
confirmados por biopsia

altamente

sospechosos

Invasin de estructuras vasculares mayores

Metstasis a distancia o siembras peritoneales

TUMORES EXTIRPABLES
Tis o T1: reseccin mucosa endoscpica
T1b-T3: reseccin gstrica con mrgenes microscpicos
negativos
- Gastrectoma distal
- Gastrectoma subtotal o total
T4: reseccin en bloque con las estructuras comprometidas
La reseccin gstrica debe acompaarse de diseccin D1.
No se debe practicar esplenectoma de rutina o profilctica
Tumores inextirpables
- Se acepta la reseccin gstrica limitada con mrgenes positivos.
- No se requiere diseccin ganglionar.
- Se debe practicar gastro-yeyunostoma para la paliacin de
sntomas obstructivos.
Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga. Bogot, D. C., junio de
- Gastrostoma o yeyunostoma
para
nutricin
2009.
Disponible
en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
Preoperatoria: Mejora el control local de la
enfermedad y la supervivencia
TERAPIA COMBINADA: RADIOTERAPIA +
QUIMIOTERAPIA
Preoperatorias + intraoperatoria
respuesta positiva 63%
QUIMIOTERAPIA

Quimioterapia perioperatoria
Quimioterapia postoperatoria
Beneficios en el cncer gstrico extirpable
Efectos paliativos para cncer gstrico metastsico

Lpez, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gstrico. Asociacin Colombiana de Ciruga, Guas de manejo en ciruga. Bogot, D. C., junio de
2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

COMPLICACIONES DE
LAS GASTRECTOMAS
COMPLICACIONE
S

INTRAOPERATORI
AS (accidentes)

POSTOPERATORI
AS

Inmediatas

Alejadas
(secuelas).

Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomas. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf

COMPLICACIONES DE LAS
GASTRECTOMAS
INTRAOPERATORIAS
HEMORRAGIAS
Principalmente por lesin esplnica, por traccin del
ligamento frenlico izquierdo y el ngulo esplnico del
colon.
LESIN DE VIA BILIAR
Antes mas frecuente en el duodeno difcil de las lceras
duodenales y ahora puede darse al efectuar
vaciamiento linftico D2, con reseccin de la primera
porcin del duodeno y ligadura de la arteria pilrica en su
origen.
LIGADURA INADVERTIDA DEL CONDUCTO
DE SANTORINI
Puede generar pancreatitis post-operatoria.
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomas. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf

POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
ISQUEMIA
Necrosis de mun gstrico en casos en que la arteria
esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmtica y lo
hace de la coronaria estomquica.
esplenectoma necrosis del mun gstrico.
HEMORRAGIA
1 % de gastrectomas.
Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se
manifiesta por dbito de sangre fresca y salida a travs de
la sonda nasogstrica o hemorragia digestiva.
DEHISCENCIA
Complicacinoes graves que van seguidos de peritonitis, con
secuelas de colecciones abdominales y sepsis. Suelen
manifestarse por los drenajes.

Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomas. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf

COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS)

SNDROME DEL VACIADO

GSTRICO RPIDO (DUMPING)
Conjunto

de

posprandiales,
vasomotores.

GASTRITIS POR REFLUJO

ALCALINO

sntomas
digestivos

Mmolestias

epigstricas, distensin abdominal,

sensacin

de

plenitud,

dolores

Pacientes

con

anastomosis

gastroduodenal Billroth II. Mas

comn en mujeres. Ardor y
dolor epigstrico persistente y

clicos, nauseas, vmitos, diarrea.

vmitos

biliosos

Astenia, mareos, palidez, vrtigo,

calman los sintomas.

que

no

SINDROME DEL ASA AFERENTE

Retencin de lquido en el asa ciega

favorece la proliferacion bacteriana
que a su vez, causa diarrea,
malabsorcion y prdida de peso
DIARREA

PERDIDA DE PESO

ANEMIA

ALTERACIONES OSEAS
Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomas. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf