MARCADORES

ECOGRAFICOS DE
ANEUPLOIDIAS EN EL
PRIMER Y SEGUNDO
TRIMESTRE DEL EMBARAZO
DR. DITER SILVA HUERTA
GINECOLOGO OBSTETRA

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EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

CRIBADO o SCRENING
Es la aplicacin sistemtica de mtodos que
permiten

seleccionar

los

individuos

aparentemente sanos con mayor riesgo de

padecer una cromosomopata.

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EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Criterios de la OMS para pruebas cribado

Universal.

Inocuidad para madre y feto.

Fcil de realizar y bajo costo.

Fcil acceso y buena aceptacin.

Alta sensibilidad ( FN ) y especificidad ( FP ).

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EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Aneuploida es una anomala numrica que

afecta a uno o a varios cromosomas y es
una de las causas ms frecuentes de
muerte perinatal y discapacidad infantil.
Las aneuploidas son las alteraciones
genticas que ms se diagnostican en los
programas de cribado prenatal y alrededor
del 90% de dichas alteraciones incluye a
los cromosomas 21, 18, 13, X o Y.

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Aneuploidias: Se dan cuando est afectada

slo una parte del juego cromosmico y el
zigoto presenta cromosomas de ms o de
menos. Las aneuploidas pueden darse tanto
en losautosomas(por ejemplo: el Sndrome
de Down), como en losheterocromosomas
o cromosomas sexuales (por ejemplo:
elSndrome de Turner X0 o elSndrome de
Klinefelter .44xxy)

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stas alteraciones se denominan:

-Monosomas: si falta uno de los
cromosomas de la pareja de homlogos.
-Trisomas: si se tienen tres
cromosomas en lugar de los dos
normales.
-Tetrasomas: si se tienencuatro,
pentasomas si tiene 5,etc.

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screening positivo de aneuploidas es la

indicacin ms comn para la prctica de
tcnicas invasivas de diagnstico prenatal
(biopsia de vellosidades coriales y
amniocentesis),
Con llevan un riesgo de prdida fetal de
aproximadamente el 1% de los casos.
De ah el inters en la bsqueda de mtodos de
cribado prenatal de aneuploidas que permitan
detectar a las gestantes con un mayor riesgo de
ser portadoras de un feto afectado de una
alteracin cromosmica y aplicar, en ellas, las
tcnicas invasivas, disminuyendo as las prdidas

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La pesquisa del primer trimestre se ha

convertido en uno de los pilares del diagnstico
prenatal.
La pesquisa entre las 11-13+6 semanas alcanza
una deteccin del 85% de los fetos con sndrome
de Down con un 5% de falsos positivos.
Con el agregado de marcadores adicionales
como los flujos de la vlvula tricspide y el
ductos venoso se puede alcanzar una deteccin
del 90% y una disminucin de los falsos
positivos.

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Hasta hace pocos aos, el cribado prenatal

dependa exclusivamente de datos
epidemiolgicos: historia familiar, edad materna >
35 aos y antecedentes clnicos. Era un mtodo
sencillo pero su eficacia era mnima como cribado
primario, ya que la TD era del 30% con una tasa de
FP que poda llegar al 10%.
En los aos ochenta aparecieron los primeros
marcadores bioqumicos, en 1984, comenzaron a
publicarse los primeros artculos que mostraban
una asociacin entre valores bajos de AFP en el
segundo trimestre y el sndrome de Down .

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Dcada de los noventa, comenz a usarse el triple

screening del segundo trimestre
1. Estriol no conjugado (uE3)
2.
Hormona gonadotropina corinica humana (hCG),
3.
AFP,
Aumentaba la tasa de deteccin al 65-75% y reduca
la tasa de falsos positivos al 5%.
Posteriormente se aadi un cuarto marcador
bioqumico, la inhibina A,
Obtenindose el cudruple screening, con unas tasas
de deteccin de hasta el 80%

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En los aos noventa se produjo un hito en el

diagnstico prenatal con la introduccin de la medida
de la translucencia nucal (TN).
Estudios realizados en esa dcada mostraban una
fuerte asociacin entre el tamao de una coleccin de
fluido en la nuca fetal y el riesgo de trisoma 21.
(sensibilidad del 65-75% para el 5% de falsos
positivos).
Fue alrededor del ao 2000 cuando aparecieron las
primeras publicaciones de screening combinado en el
primer trimestre que, en posteriores grandes estudios,
demostraron unas tasa de deteccin del 85% para el
5% de falsos positivos.

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VALORES ASOCIADOS A ANEUPLOIDIAS

Trisoma 21: la bhCG es el doble (1,8 MoM) y la PAPP-A
(0,4 MoM) est reducida a la mitad en comparacin con los
fetos euploides.
Trisoma 18: Se caracterizan por unos valores de PAPP-A y
bhCG muy bajos (0,1 MoM y 0,2 MoM respectivamente)
Trisoma 13: muy similar a trisoma 18, valores muy bajos
de PAPP-A y valores tambin bajos aunque mayores que en
la trisoma 18 de bhCG.
Sindrome de Turner: Generalmente tienen un valor
relativamente normal de PAPP-A (0,99MoM) y un leve
incremento en el valor de bHCG (1,2MoM)
PAPP A : Proteina A asociada al embarazo

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ECOGRAFICOS DE
ANEUPLOIDIAS EN EL
PRIMER Y SEGUNDO
TRIMESTRE DEL
EMBARAZO

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EL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Translucencia nucal:
En 1990 Szabo & Gellen describieron, en el
primer trimestre del embarazo, la presencia de
lquido subcutneo en la regin nucal de un feto
afecto de sndrome de Down.
En 1992, Nicolaides propuso su utilizacin como
mtodo de cribaje en el primer trimestre,
denominndola: translucencia nucal; es decir, el
grosor ecogrficamente anecoico (fluido) ubicado
entre la parte externa del hueso occipital y la
parte interna de la piel a nivel de la nuca del feto.

Medicin de traslucencia
nucal

Debe ser medida entre las 11+0 y 13+6 semanas

La longitud cfalo caudal (LCC) debe ser de 45 a 84 mm (Tabla

de Robinson).

La magnificacin de la imagen debe ser tal que la cabeza y la

parte superior del trax fetal ocupen toda la pantalla.

Debe obtenerse un corte medio sagital de la cara. El mismo est

definido por la presencia de la imagen ecognica de la punta de
la nariz y la imagen rectangular del paladar anteriormente, el
diencfalo translcido en el medio y la membrana nucal
posterior.

El feto debe estar en una posicin neutra con la cabeza alineada

con la columna. Cuando el cuello fetal est hiperextendido la
medicin puede estar falsamente aumentada y a la inversa
falsamente disminuida si el cuello est flexionado.

Medicin de traslucencia
nucal
Debe distinguirse cuidadosamente la piel fetal del
amnios.
Debe medirse la parte ms gruesa de la
translucencia nucal.
La medida debe tomarse con el borde interno de la
lnea horizontal del caliper situada sobre la lnea que
define el grosor de la translucencia nucal.
Al magnificar la imagen (zoom pre o post frizado)
es muy importante disminuir la ganancia. Esto evita
la malposicin del caliper sobre el borde borroso de
la lnea, lo que resulta en una subestimacin de la
medida real.

Medicin de traslucencia
nucal

Durante el estudio debe tomarse ms de una

medicin y debe considerarse aquella de mayor
longitud que haya cumplido con todos los criterios
mencionados.
El cordn umbilical puede estar rodeando el cuello
fetal en un 5% de los casos y podran producir un
incremento falso del espesor de la translucencia
nucal. En estos casos, las mediciones de
translucencia nucal por encima y por debajo del
cordn son diferentes, para el clculo de riesgo es
ms apropiado utilizar el promedio de las dos
medidas

Medicin de traslucencia
nucal

La translucencia nucal aumentada Posibles mecanismos son:

- Defectos cardiacos: en fetos cromosmicamente normales

la asociacin entre cardiopata y aumento de la TN es
importante.
- Congestin venosa de la cabeza y cuello.
- Composicin alterada de la matriz extracelular: muchas
protenas de la matriz extracelular se codifican en los
cromosomas 21, 18 y 13.
Sndromes genticos en los que se altera dicha matriz
extracelular (como la acondroplasia, el sd de Zellweger o la
acondrognesis tipo II), suelen presentar una TN aumentada.

Medicin de traslucencia
nucal

Fallo en el drenaje linftico: En el Sd

Turner los vasos linfticos de la dermis
superior del tejido nucal son hipoplsicos.
- Anemia fetal: que se asocia a circulacin
hiperdinmica e hidrops fetal (Hb <7gr/dl).
Suele ser debida a causas genticas de
anemia (talasemia alfa, porfiria
eritropoytica congnita, anemia de
Fanconi) y a infecciones congnitas
causantes de anemia.

HUESO NASAL

El atraso en la migracion de las celulas de la

cresta neural, debido a una anomalia
genotipica ocasiona un atraso en el desarrollo
del hueso nasal.
El crecimiento del hueso es dependiente de la
matriz funcional circunyacente y los fetos con
trisomia 21 han mostrado alteraciones en la
composicion de la matriz extracelular.
La hipoplasia del hueso nasal en el 2 trimestre
aumenta el riesgo de sd Down en 50%

HUESO NASAL

Transductor paralelo a la direccin de la nariz e inclinar

discretamente de lado a lado para que el hueso nasal sea
visto separado de la piel
La ecogenicidad del hueso nasal debe ser mayor que la de la
piel que lo cubre.
Deben distinguirse 3 lneas: Las dos primeras prximas al la
regin frontal, horizontales y paralelas entre si formando el
signo igual. La lnea superior representa la piel y la
inferior, ms gruesa y ms ecognica, representa el hueso
nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel pero
en un punto superior, representa la punta de la nariz.
Cuando la lnea correspondiente al hueso nasal se visualiza
ms fina y menos ecognica que la piel suprayacente, se lo
clasifica como hueso nasal ausente.

FLUJO DEL DUCTUS

VENOSO

El DV es un shunt venoso que va de la Vena

Umbilical a la VCI permitiendo que gran parte
de la sangre proveniente de la placenta pase
directamente hacia el corazn fetal.
La mayor parte de sangre saturada de O2
procedente de la vena umbilical llega a la
Aurcula izquierda a travs de la AD y del
foramen oval.
As se asegura que las cavidades cardiacas
izquierdas reciban sangre oxigenada destinada
a la circulacin coronaria y cerebral

FLUJO DEL DUCTUS

VENOSO

Edad gestacional 11+0 a 13+6 semanas.

Feto inactivo
Magnificacin: slo trax y abdomen fetal en la pantalla.
Corte ventral para-sagital derecho del tronco fetal y con
doppler color observar vena umbilical, ductus venoso y
corazn fetal.
El volumen de muestra del doppler pulsado pequeo (0.5mm).
ngulo de insonacin <30 respecto al eje longitudinal del
ductus venoso.
El filtro con baja frecuencia (50-70 Hz).
Velocidad de barrido alta (2-3 cm/s).
Estudio de la onda a: flujo positivo, ausente o reverso.

FLUJO DEL DUCTUS

VENOSO

La onda del ductus tiene una forma

caracterstica, durante la sstole y la
distole presenta una velocidad alta, y
durante la contraccin atrial existe un
flujo antergrado (onda a).
La onda obtenida se clasifica en base a la
apariencia de sta, siendo normal,
cuando la onda a es positiva o ausente,
o anormal, cuando sta es reversa.

FLUJO DEL DUCTUS

VENOSO

La onda a reversa se asocia a defectos

cromosmicos (est presente en un 3% de
fetos euploides, un 65% con trisoma 21 y
un 55% con trisoma 13 y 18), a defectos
cardiacos y a muerte fetal. Pero el 80% de
fetos con onda a reversa con normales.
Si al screening combinado del primer
trimestre le aadimos el ductus, la tasa de
deteccin aumenta a un 95% reducindose
los falsos positivos a un 2,5%.

FLUJO DE LA VALVULA TRICSPIDE

Edad gestacional 11+0 a 13+6 semanas.

La magnificacin de la imagen debe ser tal que el trax fetal
ocupe la mayor parte de la imagen.
Corte apical de cuatro cmaras del corazn fetal.
El Doppler pulsado, con un volumen de muestra de 2.0 a 3.0
mm, posicionado a travs de la vlvula tricspide de tal forma
que el ngulo de direccin de flujo sea menor a 30 con
respecto a la direccin del septum interventricular.
La regurgitacin tricuspdea se diagnostica al observar flujo
reverso al menos durante la mitad de la sstole con velocidad
> 60 cm/s.
El volumen de muestra debe posicionarse a travs de la
vlvula por lo menos 3 veces en un intento de evaluar las 3
valvas.

NGULO FACIAL.

El ngulo facial se mide en el perfil de la cara fetal.

Este ngulo viene definido por la interseccin de dos
lneas, una sobre la superficie superior del paladar y
otra que une la punta ms anterior y superior del
paladar con la frente fetal.
En los fetos cromosmicamente normales el ngulo
facial disminuye con la longitud crneo-caudal,
midiendo alrededor de 84 si la LCC es de 45mm y 76
si es 84mm. El ngulo est por encima del rango
normal (sobre el percentil 95) en un 5% de fetos
cromosmicamente normales y en el 45% de fetos con
trisoma 21 y 13 y en el 55% de fetos con trisoma 18.

GRACIAS