Neurorehabilitaci

n: Concepto
Bobath
una forma de pensar, observar e interpretar lo que hace el paciente. De
esta forma ajustamos lo que nosotros hacemos a travs de tcnicas, para
ver y sentir que necesita y que podemos hacer para que alcance su
objetivo. No enseamos movimientos, los hacemos posibles.
Dr. Karel Bobath, 1981

 El concepto Bobath es un enfoque orientado a la solucin de

problemas para la evaluacin y tratamiento de personas con
trastornos de la funcin, el movimiento y el control postural,
debido a una lesin de SNC. Debe el nombre a sus
creadores: la fisioterapeuta Berta Bobath y su marido, el
neurofisilogo Karel Bobath.

Antecedentes histricos:
Berta Busse Jimmy nace en
Berln, en 1907. Estudio en
la escuela de gimnasia y
danza Anna Hermann
gradundose como
maestra de educacin
fsica. Imparte clases en
esa misma escuela hasta
1933, a la par que pona
en practica las tcnicas
aprendidas con los
pacientes.

 Karel Bobath naci el 14

de Marzo de 1906 en
Berln. Estudio medicina
entre 1925 y 1932 en su
ciudad natal, y realizo su
examen de grado en Praga
en 1936. Despus de eso
trabajo en una clnica
infantil en la Republica
Checa. En el ao de 1939,
huyendo del rgimen Nazi
emigra a Londres,
Inglaterra.

 Posteriormente, y tambin por motivos de la Segunda

Guerra Mundial Berta tambin emigra a Londres, donde se
reencuentra con el seor Bobath y se casan en 1941.
En 1943, Berta es llamada para atender a un famoso pintor,
de nombre Simon Ewes, con quien comienza a aplicar su
forma diferente de manejar la espasticidad, enfoque
continuara desarrollando no solo para el tratamiento de
personas adultas con hemiparesia, sino tambin en nios
con secuela de PC.

 Los Bobath viajaron por primera vez a Estados Unidos en

1958 con ayuda de una beca otorgada por el Departamento
para Nios del Gobierno Federal de los Estados Unidos de
Amrica. Mientras se encontraban en Seattle, Washington,
acudieron a la conferencia anual de la Asociacion Americana
de Terapia Fsica y pasaron 3 meses en la ciudad de
Stanford, como profesores de Terapia. Durante este periodo
impartieron varios cursos introductorios del tratamiento de
neurodesarrollo por Estados Unidos.

 Juntos, Berta desde el aspecto clnico y Karel desde la

neurociencia disponible en esos tiempos, desarrollaron el
concepto Bobath para el tratamiento de nios y adultos con
trastorno neuromotor. Ambos desde su lugar de residencia,
como tambin viajando por distintas partes del mundo,
ensearon y entrenaron a diferentes profesionales en el
Concepto, los cuales continuaron y continan hoy en da con
el desarrollo de este Concepto Vivo. Tan grande fue su
impacto que motivo una gran diversidad de reconocimientos
a travs del mundo entero.

 El 20 de Enero de 1991 Berta y Karel Bobath murieron

juntos en su casa en Londres. Berta tenia 83 aos y sufra
de una de una severa osteoartritis y osteoporosis. Karel con
85 aos estuvo confinado a su cama el ultimo ao luego de
una cada.

Hiptesis de Bobath
Su hiptesis de baso en el anlisis del comportamiento
motor de cientos de pacientes.
Tambien en los trabajos de varios neurofisilogos.
Sherrington y Magnus destacaron por producir lesiones en el
SNC de animales y luego observaban los efectos resultantes.
Estudiaron la unidad motora (neurona motora y el grupo de
fibras musculares que inerva).
De esta manera desarrollaron los principios de tratamiento
en el control del tono postural, as como en la inhibicin de
patrones de actividad refleja.

Introduccin

En 1986, el Dr. Karel Bobath dijo El concepto Bobath no

tiene fin. Nosotros esperamos que contine creciendo y
desarrollndose en los prximos aos. Por ello, el marco
terico y clnico del Concepto esta siendo continuamente
revisado para estar en concordancia con los nuevos
conocimientos tericos y nuevas publicaciones sobre la
practica clnica basadas en la evidencia.

 Al da de hoy, el Concepto Bobath se fundamenta en

avances de neurofisiologa y neurociencia referente al
control motor, aprendizaje motor, plasticidad y biomecnica.
Tambien es parte importante la experiencia clnica de los
expertos, as como las necesidades y expectativas de los
pacientes.

 El marco terico utilizado para el anlisis del movimiento y

la alteracin del mismo se basa en los conocimientos sobre
el control postural necesario para el desarrollo de una tarea,
en la capacidad de ejecutar un movimiento selectivo, en la
habilidad de elaborar secuencias coordinadas de
movimiento y variar los patrones de movimiento segn las
exigencias de la tarea desarrollada, as como en el papel de
la aferencia sensorial en la conducta motriz y aprendizaje
motor.

 El tratamiento de los trastornos del movimiento se basa en

un enfoque en el que se considera al individuo de una
manera global. Se tienen en cuenta los siguientes aspectos:
Anlisis de movimiento normal.
Anlisis de su desviacin
Aplicacin de tcnicas adaptadas al paciente, con el objetivo de
llevar a cabo un reaprendizaje del movimiento normal.
Anlisis del efecto de dichas tcnicas para modificarlas a
medida que el paciente va evolucionando.

Ejes del tratamiento:

Razonamiento clnico y anlisis: Para poder guiar el proceso
de rehabilitacin, el fisioterapeuta realiza un anlisis del
movimiento y la ejecucin de la tarea, identificando los
impedimentos fsicos que limitan la funcin, Se identifican
los dficits del patrn del movimiento y se valoran en
diferentes actividades o posturas.
Control postural y movimiento orientado a la tarea: Las
bases de los patrones de movimiento selectivo se
encuentran en el control postural. Para que el paciente sea
capaz de mantener una postura adecuada tras el dao
neurolgico se orienta el tratamiento hacia una tarea,
modificando el entorno y proporcionando apoyo externo.

 Informacin sensorial y propioceptiva: El SNC atiende a la

informacin aferente sensitiva y propioceptiva, para
producir una mejor respuesta eferente motora. El papel de
la informacin sensitiva es fundamental al principio y
durante el movimiento. De este modo, la entrada sensitiva
proporcionada por en terapeuta debe ser el adecuado, as
como proporcionarse en el momento preciso para que el
paciente tambin experimente por si mismo.

 Facilitacin: Esta dirigida a mejorar control postural y

movimiento durante realizacin de tareas. Sirve para activar
componentes del movimiento sobre los que el paciente no
tiene suficiente control. Mediante contacto manual,
estimulando las aferencias sensoriales y propioceptivas.
Esta es una parte muy importante ya que la facilitacin
adecuada promueve cambios en el comportamiento motor.
Esta se retirara progresivamente a medida que el
tratamiento avance, para que el paciente automatice este
cambio en el comportamiento motor.

 Tono muscular: Para que el paciente pueda desarrollar un

movimiento normal, es necesario que su musculatura tenga
un tono lo mas normalizado posible. El tratamiento se
centrara en las causas especificas de los cambios en el
tono: el control postural inadecuado, hipersensibilidad
cutnea, cambios en patrones de activacin muscular e
incapacidad del cese de la actividad constante. Tambien se
tiene en consideracin los diferentes factores que lo
modifican y se interviene sobre ellos: base de sustentacin
y rea de apoyo, alineacin de puntos clave, posicin en
relacin a la fuerza de gravedad, temperatura, factores
psquicos, velocidad, etc.

 Manejo global: Cuando hay lesiones en el SNC, los

movimientos se realizan empleando estrategias de
compensacin. Segn el Concepto Bobath, no hay que
frenar las actividades que se realizan con compensacin, si
no identificarlas y modificarlas para que el movimiento sea
los mas fluido posible.
Reevaluacin continua: Una parte fundamental del
tratamiento consiste en la medicin de los resultados en los
tres niveles de funcionalidad para reflejar los beneficios del
tratamiento. Se emplean escalas validadas, estudios de
caso y artculos que sirven de evidencia para respaldar las
mejoras, adems de la observacin, la experiencia y la
informacin que nos transmite en paciente.

Caractersticas importantes
del mtodo

Una de las caractersticas importantes del mtodo es que se

pretende una organizacin de la conducta motora: La conducta
motora humana se basa en una interaccin continua entre el
individuo, su ambiente y las tareas a cumplir.

 Es un mtodo con propsito para intervenir sobre la disfuncin

del movimiento: partiendo de una lesin del SNC, sin lugar a
dudas que se van a presentar problemas del control motor, no
necesariamente una ausencia de funcin motriz, sino que
bsicamente un problema de control motor.
Una disfuncin del movimiento intervenida, tratada, controlada,
no tiene por qu provocar una discapacidad o no tiene por qu
provocar cometidamente un aumento de esa discapacidad.

 Finalmente dentro de las caractersticas del mtodo se refiere a la

intervencin: el proceso de intervencin comienza con la evaluacin
del rendimiento funcional, y es importante. La intervencin comienza
en el mismo momento que se empieza a hacer la evaluacin.
Aparece un nuevo enfoque y esto es desde un principio que se ha
hecho el mtodo, pero sin embargo ahora se insiste con mayor
fuerza que la evaluacin debe ser del rendimiento funcional.

 Con el tiempo el Mtodo Bobath fue transformndose y paso a

ser un concepto de terapia. El CONCEPTO BOBATH tal como lo
hemos dicho se basa en la inhibicin de actividades reactivas
anormales, hasta el momento su principal enfoque va a inhibir
todo la actividad refleja anormal que se presenta o que
permanece durante el tiempo indicando inmadurez o bien la
aparicin de actividad refleja patolgica, y en el reaprendizaje.

 El concepto est basado en el hecho de que una lesin cerebral

produce una hiperreactividad de los sistemas reflejos por
prdida de la inhibicin central.
Es un mtodo de reeducacin motriz que permite mejorar la
funcin motriz prximo distal del hemipljico, por medio de
inhibicin neuromuscular y estimulacin.

Objetivos del mtodo

Se pueden sintetizar en dos grandes objetivos:

Romper los esquemas sincinticos de manera de reencontrar
actividades motrices adaptadas y coordinadas. Es un
reaprendizaje.
Reencontrar una actividad postural adaptada y un soporte
necesario para los movimientos voluntarios y el equilibrio
estatocintico.

Principios del mtodo o del

concepto
Trabajar por debajo del umbral de difusin de la
espasticidad. Es posible que se est trabaja con un lado y
se aumente la espasticidad del lado contrario, pero si se
trabaja contralateral an as se tendra que trabajar por
debajo del umbral de difusin de esa espasticidad, no
debera provocar una respuesta de tono anormal y como
tampoco una respuesta refleja de tipo respuesta asociada
movimiento o reaccin asociada en el lado comprometido.

Anlisis del problema

Movimiento patolgico.
Comparacin del movimiento patolgico del paciente con el
movimiento normal.

Principios del tratamiento:

Tratamiento manual.
Tratamiento precoz = Neuroplasticidad.
Regulacin del tono postural.
Alineacin postural.
Estimular las vas nerviosas ms afectadas.
Inhibicin de las compensaciones para luego facilitar el movimiento
normal.
Importante colaboracin/atencin del paciente.
Estimulacin sensitiva.
Manejo para la vida diaria.

Movimiento normal

Movimiento/postura normal: si la respuesta a un

pensamiento/idea o estmulo. o que responde es el Mecanismo
de Control postural normal
Movimiento/tono postural normal
Sexo
Edad
Altura

Proporciones:

Largo de tronco
Largo de pierna
Anchura de pelvis
Anchura de hombros
Peso

 Tipo de constitucin:
Tono postural individual
Clima
Movimiento normal:
Dirigido a un objetivo
Econmico
Adaptado
Adaptacin del tono postural
Automtico/voluntario

 Movimiento/postura normal
S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas que sirven como prealimentacin(feed-forward).
M= eferencias motoras como respuesta al estmulo.
S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas como retro-alimentacin(feedback).
Mecanismo de control postural normal
Sensibilidad normal
Tono postural normal
Inervacin recproca normal
Coordinacin normal de movimientos selectivos y patrones de movimiento

Tono postural normal

Suficientemente alto para ir contra la gravedad a la vez Suficientemente bajo para permitir
movimiento
Base de sustentacin/rea de apoyo
Posicin en relacin a la gravedad
Funcin (estabilidad o movilidad)
Velocidad
Experiencia de movimiento individual
Dolor
Factores psquicos (miedo...)
Alineacin de los puntos clave (Postural Set)

Puntos clave de control

Son zonas donde se encuentran muchos receptores:

Superficiales (tacto, presin..)
Propioceptores
Son puertas de entrada al SNC que permiten la transmisin de
informacin desde la periferia al SNC. Son zonas de control en el
cuerpo que influyen en el tono postural. Son partes especiales del
cuerpo donde se modifica/adapta/cambia el tono postural/los
movimientos selectivos mas fcil y eficazmente.

Postural set

Es la posicin simtrica o asimtrica los puntos clave en relacin a:

si mismos
la base de sustentacin

Es una posicin de salida:

Para mover selectivamente

Para cambiar la posicin (postural set)

Decbito supino (sin apoyo adicional en cinturas escapulares)

Decbito supino (con apoyo adicional en cinturas escapulares

Decbito lateral

Decbito prono

Sedestacin relajada

Sedestacin erguida

Bipedestacin prona

Bipedestacin

COORDINACIN NORMAL ESPACIAL Y

TEMPORAL

Funcin
Patrones de movimiento
Aumento de extensin / disminucin de extensin
Aumento de flexin / disminucin de flexin
Componentes
Extensin
Flexin
Rotacin

Actividad neuromuscular

REACCIONES DE EQUILIBRIO
Reacciones de equilibrio
Reacciones de enderezamiento
Reacciones de apoyo
Reacciones de equilibrio
Son cambios del tono muscular del tronco y de los pies que
aparecen en cada movimiento del cuerpo. Sirven para mantener el
equilibrio

REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
Son reacciones:
Del tronco respecto de la pelvis
De la cabeza respecto del tronco
De las extremidades
Sirven para recuperar el equilibrio

Equilibrio en bipedestacin

Dedos de los pies mviles

Antepi mviles/estables
Tobillos estables
Rodillas mviles
Cadera/pelvis estables
Cabeza y brazos libres
Escpulas estables
Gleno-humerales mviles
Codos mviles
Muecas estables
Centros de manos estables
Dedos de las manos mviles

Funcin de apoyo monopodal

Miembro Inferior

Sistemas retculoespinal y vestbuloespinal

Estabilidad de tronco y PLVIS

Teora de sistemas o
Modelo distributivo de
control motor.
Uno de los aspectos importantes que sustentan el concepto
Bobath es esta teora, la cual estipula que:
Todos los sistemas se ponen en funcionamiento en torno a una
tarea: Todos trabajan en conjunto, sin niveles, para conseguir
una funcin. La informacin estara codificada por los
receptores y seria transferida a distintas reas, de modo que el
procesamiento de esta informacin llevara al desarrollo de una
estrategia de movimiento cuya eleccin dependera de la
situacin en la que se encontrara el individuo:

 Se caracteriza por:
Una distribucin de informacin a muchos centros
Un flujo de informacin entre dos o mas redes neuronales
Una distribucin de funciones porque: un centro tiene mas que
una funcin, mas centros tienen la misma funcin y mas centros
trabajan como central de iniciativa
Comportamiento adaptativo a condiciones internas/externas
Memorizacin de patrones de movimiento en diferentes centros,
es decir, el movimiento va a estar almacenado en todo el SNC,
en diferentes centros
As que, tras una lesin, no se habr perdido el movimiento, y
tendremos que buscar en otras reas no daadas.

Eficiencia del Concepto

Bobath

No existen estudios que comprueban la eficacia de todo el

Concepto Bobath, sin embargo, existen estudios que han
llevado a incluir el Concepto dentro de las llamadas
Terapias basadas en evidencia. En estas se utiliza:

a) El uso forzado: Termino desarrollado por el psiclogo Tabu en

EE.UU. basado en poner un guante o vendaje en la mano no
afectada para obligar al paciente a utilizar su mano afectada
durante 6 a 8 horas diarias
b) El training repetitivo: Estudios de Hummelsheim demostraron
que si se repite el mismo movimiento muchas veces, el
paciente lo aprende mejor
c) El training en cinta corredora: En estudios de Dietz con
pacientes con lesiones medulares incompletas, se comprob
que si se colgaba al paciente en un arns para quitar el 30%
de su peso sobre una cinta corredora a 5-6 km/h, le ayudaba a
recuperar la marcha
d) El training mental: Estudios de Miltner con pacientes
hemiparesicos demostraron que si se pone un espejo entre
ambos brazos y se pide que haga movimientos con su mano no
afectada, imaginando que el movimiento que ve sea el de su
mano afectada, afecta el potencial de actividad en las reas de
la mano de la corteza afectada (respaldado por RM).

CASO CLINICO
Se describe el seguimiento de un paciente con una
hemiplejia derecha residual que fue tratado diariamente en
el Centro Bobath durante un periodo de cuatro meses.
Cabe mencionar que las tcnicas descritas han sido
adaptadas a las necesidades del caso especifico, pero mas
sin embargo, siguen siendo relevantes para el Concepto en
general.
En todos los casos se debe de efectuar una reevaluacin
constante de la discapacidad motora en distintas etapas, y,
en base a esto, se deber adaptar el tratamiento al progreso
del paciente.

 Paciente de 52 aos padece de un ACV (trombosis cerebral)

tres meses antes de ser examinado por primera vez. Luego
de un corto periodo de coma, quedo con hemiparesia
derecha y afasia. La recuperacin ocurri lentamente
durante las seis semanas siguientes y recupero un uso
bastante normal de la pierna derecha. El habla retorno
parcialmente, pero el brazo y la mano derechos se
mantuvieron particos excepto por algunos movimientos
dbiles de hombro. Desde el inicio no hubo dficit sensitivo
de la mano ni el brazo, especialmente ningn trastorno de la
estereognosia.

Estado inicial del

paciente.

Paciente tenso, deprimido, preocupado por el estado de su

brazo y la incapacidad de comunicarse adecuadamente.
Llevaba en la mano un cabestrillo, por el dolor constante en
el hombro que se crea era resultado de una capsulitis.

Cabeza y tronco.

El paciente presentaba espasticidad del lado derecho del

cuello con la flexin lateral de la cabeza hacia el lado
afectado. El rostro estaba girado hacia la izquierda, el cuello
y el tronco extendidos rgidamente, y el tronco mostraba
cierta flexin hacia la derecha.

Brazo.
El brazo apareca flcido y colgaba inmvil al lado del
cuerpo, aducido y en rotacin interna. Al intentar elevarlo se
elevaba a cintura escapular junto con el en el patrn total
tpico de abduccin y rotacin interna del brazo, con
retraccin del hombro, flexin de codo y mueca con
pronacin del antebrazo. La mueca y los dedos se
mantenan en cierta flexin con aduccin del pulgar,
mientras las articulaciones MCF estaban extendidas. Exista
una falta considerable de ROM y fijacin de cintura
escapular. Tambien se presentaba dolor intenso con
elevacin pasiva y abduccin de brazo.

Pierna.
La pierna solo estaba ligeramente espstica, y el paciente
caminaba razonablemente bien, pero el tronco se mantena
algo inmvil con falta de rotacin. El paciente no poda
flexionar la rodilla derecha cuando caminaba. En reposo, la
pierna no mostraba espasticidad, excepto para los msculos
flexores plantares de los dedos, Cuando realizaba un
esfuerzo, como sentarse desde el decbito dorsal o rodar
hasta el decbito ventral, y particularmente cuando
caminaba, exista un aumento moderado de la espasticidad
en toda la pierna, que ocasionaba una hipertona temporal
como resultado de las reacciones asociadas.

Primera etapa del

tratamiento.
Hablando en trminos generales, el objetivo final del
tratamiento es potencializar y desarrollar el uso de las
funciones del lado afectado. Se logra desarrollando patrones
funcionales normales luego de obtener un tono postural mas
normal. Los primeros pasos intentan:
Reducir la espasticidad flexora de cuello y tronco del lado
derecho
Obtener la elevacin del brazo sin dolor movilizando la cintura
escapular u contrarrestando la retraccin, depresin y fijacin
de la escapula
Permitir al paciente sostener el brazo en el hombro en muchas y
variadas posiciones con el codo extendido.

 El tratamiento comenz con inhibicin de depresores

hiperactivos de hombro y los flexores laterales de cuello.
Ello preparo para la movilizacin de la cintura escapular y la
rotacin de la escapula. Se realizo en posicin de decbito
lateral, sentado o de pie; y se continuo con la elevacin
pasiva completa del brazo en extensin y supinacin. Con
esto, el dolor disminuyo gradualmente y casi desapareci al
primer mes. La inhibicin de depresores del hombro y
flexores laterales de cuello se diseo para prepararlo para
movimientos independientes de cintura escapular, como
encogimiento de hombros al pararse y sentarse.

 Para permitirle el brazo contra la gravedad se utiliza una

tcnica:
Se le pide al paciente que mantenga el brazo en algn
punto de todo el rango completo de movimiento desde la
elevacin completa hacia abajo; se efecta en decbito
dorsal, posicin de sentado y de pie

SEGUNDA ETAPA DEL

TRATAMIENTO
o La actividad funcional no es posible a menos que el
paciente pueda mantener el brazo en el hombro en
cualquier posicin cuando se mueve el codo y la mano en
forma independiente.
o El tratamiento fue diseado para incluir movimientos mas
selectivos del brazo por medio de una separacin mayor de
los patrones espsticos como la combinacin de la
abduccin de brazo con extensin del codo, flexin con
abduccin del brazo y combinacin de flexin con
supinacin del brazo elevado

Segunda evaluacion
Le reevaluacin luego de otro mes de manifiesto que el
paciente poda ahora realizar movimientos funcionales en
patrones normales.
Poda dar un apretn de manos, lo que requera flexin y
extensin del codo sin abduccin del hombro.
Poda mantener la mano sobre la mesa.
Se tenia que decirle exactamente como realizar el
movimiento en cada etapa o retomarla automticamente al
primer patrn de abduccin, flexin y pronacin.

 Aunque el paciente poda levantar el brazo por encima del la

cabeza, hacia afuera y arriba, todava poda presentar
dificultad para levantar el brazo con el codo flexionado y la
mueca en supino

TERCERA ETAPA DEL

TRATAMIENTO
En esta etapa el tratamiento es hacer que el paciente
tomara conciencia del brazo como parte de todo su cuerpo y
hacer que lo utilice.
Se practicaron las sig. actividades;
Levantarse y sentarse de una silla, o en una cama, cambiar
la posicin de arrodillado derecho en cuatro patas y a
posicin de pie y gateo, apoyo de peso y equilibrio

TERCERA EVALUACION
Al revaluar al paciente luego de otro mes de tratamiento, la
mejora era mayor.
Tenia mayor movimiento activo del brazo y la mano, y
sostena el brazo normalmente durante todo el da. Al mover
el brazo pasivamente lo perciba mas liviano y el hombro se
hallaba menos retrado.
Se producan pequeos movimientos activos de los dedos,
principalmente de pulgar y del quinto dedo.
Todos los movimientos de la mueca y los dedos eran mas
fciles cuando se realizaban en decbito dorsal que en
cualquier otra posicin.

Cuarta etapa
Se puso nfasis en obtener movimientos de la mueca y
abduccin de los dedos con extensin y abduccin de los
dedos y el pulgar, inhibiendo el patrn de pronacin.
La extensin de mueca se practico primero con el codo
extendido, el brazo sostenido por el fisioterapeuta, y mas
tarde con el codo flexionado.
Se practica la extensin de mueca y de los dedos con
flexion de las articulaciones metacarpianas y abduccin del
pulgar, utilizando peso y presin sobre la mano seguidos por
el mismo movimiento efectuado activamente.