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CARDACA
CONGESTIVA
Presentado por: Dra. Kimberly L. Maquera
Canahua
Docente Instructor: Dr. Rafael Lpez
DEFINICIN CLSICA
DEFINICION
Definicina AHA
Epidemiologa
Epidemiologa
Epidemiologa
MANIFESTACIONES CLNICAS
FRECUENTES EN IC
CARACTERISTICA
CLINICA DOMINANTE
SNTOMAS
SIGNOS
Edema Pulmonar
Crepitantes o estertores
pulmonares, derramen;
taquicardia, taquipnea
Falta de aire
Evidencia de disfuncin
ventricular derecha; presin
yugular venosa elevada, edema
perifrico, hepatomegalia,
congestin intestinal.
Insuficinci
a Cardaca
ETIOPATOGENIA
Dao miocrdico directo
Sobrecarga Ventricular
1.Enfermedad
cardiaca
aterosclertica
2.- Miocardiopatias y/o miocarditis
3.- Estados o dficit de vitaminas (pj
Beri-Beri)
POR SOBRECARGA DE V
1.Defecto
del
septo
interauricular
2.-Defecto
del
tabique
interventricular
3.- Regurgitacin artica o
mitral
4.Conducto
arterioso
permeable
POR SOBRECARGA DE P
1.- Estenosis artica
2.- HTA sistmica
3.- Estenosis pulmonar
4.- Coartacin artica
INSUFICIENCIA CARDIACA
Fisiopatologa
Agresin Hemodinmica
(IAM / Sobrecarga Presin / Enf. Valvular, etc.)
HIPERTROFIA ADAPTATIVA
DISFUNCION
VENTRICULAR
IZQUIERDA
HIPERTROFIA
DESCOMPENSADA
INSUFICIENCIA CARDIACA
SINTOMAS
INSUFICIENCIA CARDIACA
DISFUNCION
VENTRICULAR
IZQUIERDA
LIMITACION
EN LA
TOLERANCIA
AL EJERCICIO
HIPERTROFIA
HIPERTROFIA
CONCENTRICA
(Disfuncin
diastolica
predominante)
HIPERTROFIA
EXCENTRICA
(Disfuncin
sistlica
predominante)
* DEL GASTO
CARDIACO
* AUMENTO DE
LAS PRESIONES
PULMONARES
FISIOPATOLOGIA DE LA
HIPERTROFIA
Seal inicial
Estiramiento de la pared
Agonistas adrenrgicos
Hormona tiroidea
Sistema renina/angiotensina
Mecanismo de acople
Canales inicos
Adenilciclasa
AMPc
Protenkinasa C
Regulacin de la expresin
gentica
Factores de transcripcin
Genes de protenas contrctiles
Angiotensingeno
ADNr
Oncogenes
Secuela
Hipertrofia adaptativa
Alteracin de la contractilidad
Hipertrofia descompensada
VOLUMETRICA
HIPERTROFIA MIOCARDICA
BASES MOLECULARES DEL REMODELADO VENTRICULAR
Hormonas
Aldosterona
Angiotensina II
Catecolaminas
FIBROSIS
REMODELADO VENTRICULAR
Presin
VI
(mmHg)
Grosor parietal
(cm)
Dimetro VI
(cm)
HIPERTROFIA VENTRICULAR
Fisiopatologa
Momento de su aparicin
Tiempo de evolucin
RELAJACION
ISOVOLUMETRICA
CONTRACCION
ISOVOLUMETRICA
LLENADO VENTRICULAR
DISFUNCION
VENTRICULAR
7
CONTRACTILIDAD
EPFS/VFS
g/cm2/ml
6
5
4
I.Ao.
I.Mi.
MCPD
2
Normal
E.Ao.
1
0
0
100
200
300
400
VFD (ml)
500
600
700
Disfuncin ventricular
sistlica
Disfuncin ventricular de
predominio diastlico
CLASIFICACIN SEGN LA
ALTERACIN DE LA FUNCIN DEL
MUSCULO CARDIACO
a.
b.
IC
c.
DIASTLICA:
CPK
Utilizacin de a.
grasos
Utilizacin de glucosa
PPAr alfa
Complejos de cadena resp
Sntesis de ATP
Consumo de O2
Protenas no acopladas
PCG-1alfa
ATP
Fosfocreatina
Total creatin
Transportador de
creatina
Transferencia de ATP
ADP libre
Fisiopatologa de la falla
cardiaca
Aumento de postcarga
Hipertrfia cardiaca
(Falla diastlica)
Mecanismos compensatorios
Insuficiencia cardiaca
Causas de insuficiencia
cardiaca
Causas de Insuficiencia
cardiaca
Causas de Insuficiencia
cardiaca
FACTORES PRECIPITANTES
Sobreesfuerzo fsico
Arritmias: AcxFA,
bradiarritmias
Intoxicacin digitlica
Isquemia miocrdica
HTA
taquicardias
FACTORES PRECIPITANTES
TEP
Infecciones
respiratorias)
Fiebre
Anemia
Hipertiroidismo
(fundamentalmente
FACTORES PRECIPITANTES
Criterios dx de la sociedad
Se refuerza el diagnstico
provisional si se excluyen
espaola
otras causas de disnea fatiga
2.- Diagnstico definitivo de insuficiencia
cardaca:
Historia de disnea, fatiga y/o edema en
reposo o al esfuerzo
Evidencia objetiva de disfuncin cardaca
sistlica, diastlica o de obstruccin cardaca
(valvulopata..),
INSUFICIENCIA CARDACA.
DIAGNSTICO PROVISIONAL Y DEFINITIVO
en estudios
hemodinmicos
1.- Diagnstico provisional
(pendiente de valorar FE% / ecocardiografa)
o ecocardiogrficos.
Respuesta
Historia de disnea,
fatiga y/o edemas
maleolares (*) en reposo o al esfuerzo
teraputica
positiva
o edemas:
Neumopatas
Enfermedad renal o
heptica
Anemia
Clasificacin pronstica
Clasificacin de la insuficiencia
cardiaca de acuerdo a su inicio
Nueva aparicin
Primera presentacin
Transitoria
Recurrente o episdica
Crnica Persistente
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
FRAMINGHAN
CLASIFICACIN SEGN LA
SITUACIN FUNCIONAL
a)
b)
c)
d)
Clases funcionales
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA SEGAN ANOMALA
ESTRUCTURAL (ACC/AHA) Basada en
la estructura y el dao en el musculo
cardiaco
ESTADIO A
Estadio B
Estadio C
Estadui D
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Manifestaciones clnicas
IC derecha
congestin
sistmica
Repercusiones en
precarga y
postcarga
IC izquierda
congestin
pulmonar
IC global o
biventricular
hipertensin
venosa
generalizada.
Datos de bajo
gasto cardiaco
MANIFESTACIONES CLNICAS
Astenia.
Manifestaciones clnicas
Hepatomegalia
Ascitis
Esplenomegalia
Edemas perifricos (mmii)
Ingurgitacin yugular
Disminucin de la TA
Aumento de FC
Oliguria
Nicturia
Exploracin fsica
Edema
Hepatomegalia y esplenomegalia
Caquxia
Reflujo hepato-yugular,
Ingurgitacin yugular
Exploracin fsica
Estudios complementarios
Estudios complementarios
Gasometra arterial: En las formas leve-moderadas no
suele haber hipoxia, aunque s hipocapnia, y en el edema
agudo de pulmn es frecuente encontrar insuficiencia
respiratoria global (hipercpnica) debido a la fatiga de la
bomba respiratoria.
BH y tiempos: Puede poner de manifiesto trastornos como
anemia o leucocitosis que orientan sobre el factor
desencadenante.
Qumica sangunea: Hay que buscar siempre la presencia
de insuficiencia renal (ya sea prerenal, o secundaria a
nefroangiosclerosis), hiponatremia (que puede deberse al
hiperaldosteronismo secundario al bajo gasto cardiaco),
hipokalemia (por el propio padecimiento o por un
tratamiento diurtico intensivo)
Elevacin de enzimas miocrdicas (cuando se sospeche
isquemia), o pruebas de funcin tiroidea
Congestin pulmonar
Marcadores pronsticos y
diagnsticos
DIAGNSTICO
Por la clnica del paciente segn los criterios de
Framingham.
DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA
HEMATOLOGA Y BIOQUMICA
ECG
GASOMETRA ARTERIAL.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Medidas generales:
-Educacin del paciente y la familia:
-Mediciones peridicas del peso, evitando siempre incrementos superiores a 2 Kg en 1 2
das, y procurando un reduccin de peso semanal aproximada de 0,5 Kg.
- La dieta debe ser moderadamente hiposdica (1,5-3 gr de sal al da), especialmente en la
IC avanzada, y con restriccin de la ingesta de lquidos (1-1,5 l/da) en casos de
hiponatremia inferior a 130 mEq/L. Siempre se procurar evitar la obesidad.
- Abstenerse de tabaco y restringir la ingesta de alcohol a un mximo de 40 gr al da en
hombres y 30 gr en mujeres.
-Ejercicio fsico aerbico moderado (pasear o andar en bicicleta) y regular, con un
entrenamiento progresivo hasta 30-60 minutos, 3 a 5 veces en semana.
-Se desaconsejan los viajes prolongados en avin por el mayor riesgo de sufrir trombosis
venosas o empeorar los edemas maleolares.
- Se recomienda vacunacin peridica antigripal y neumoccica,
-Se aconseja siempre evitar los embarazos,
-Anticonceptivos hormonales no conlleva importantes riesgos de trombosis venosa o
hipertensin.
- Los dispositivos intrauterinos deben evitarse en presencia de valvulopatas o pacientes
anticoaguladas, debido a la elevada posibilidad de padecer una endocarditis infecciosa.
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Posicin semisentada
Va venosa
Sondaje vesical
Oxigenoterapia con ventimask al 2850% si no retiene CO2 o es un EPOC
conocido y en caso contrario al 24%.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
-
Diurticos.
Ampollas de 20 mg.
Furosemida:
Espironolactona:
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Objetivo limitar el edema y aumentar el gasto cardiaco mediante la reduccin controlada
de la precarga (diurticos) y la postcarga (vasodilatadores) y el aumento de la
contractilidad (digoxina).
Diurticos:
Control de congestin pulmonar y perifrica
En estadios iniciales
Furosemida, ms utilizados.
IC leve tiazidas, pero en la IC grave ambas pueden asociarse.
Estudio RALES16 ahorrador de potasio (espironolactona < 50 mgrs al da) reduce la
mortalidad en las formas avanzadas de IC (clases III-IV de NYHA), sin causar
hiperpotasermia severa.
La espironolactona, reduce el grado de hipertrofia y fibrosis miocrdica
Efectos secundarios, alteraciones electrolticas, efectos neurohumorales y posibilidad de
causar hipovolemia severa.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
-
Vasodilatadores.
-
Cloruro Morfico:diluir
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
-
Inotrpicos.
-
Digoxina:(ampollas
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico:
-
Si existe ACxFA
o tromboembolismo previo, disfuncin
ventricular sistlica severa sintomtica
Antiagregantes y Anticoagulantes:
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECAs):
Fraccin de eyeccin 35%), sin considerar la presencia o no de
sntomas de IC
Reducen la mortalidad de la IC avanzada (clases II-IV de NYHA), e
incluso tambin en individuos con mejor clase funcional y hasta en la
disfuncin ventricular asintomtica.
Previenen la dilatacin ventricular, evitan numerosas recadas,
disminuyen la tasa de reingresos y reducen los reinfartos y la angina
inestable.
Efectos secundarios son: hipotensin, sncope, insuficiencia renal,
hiperpotasermia, angioedema y tos seca
TRATAMIENTO
Frmacos que se deben evitar:
AINEs
Antiarrtmicos
Calcio antagonistas
Antidepresivos tricclicos
Corticoides
Litio
de la clase I (flecainida,
propafenona)
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II):
Han mejorado la supervivencia en pacientes con IC, y aunque no han
demostrado ser superiores al captopril, son mejor tolerados
Su prototipo es el losartan
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Calcioantagonistas:
Los de primera generacin (nifedipino, verapamil o diltiacem) no estn
indicados porque suelen empeorar los sntomas.
El estudio PRAISE demostr aumento de supervivencia en pacientes con
miocardiopata dilatada idioptica
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Glucsicos cardiacos (digital):
Debe aadirse a diurticos e IECAs (tratamiento triple), siempre que no
exista contraindicacin, para reforzar su eficacia cuando la respuesta
teraputica
En la IC sistlica es subptima y persisten los sntomas.
Est especialmente aconsejada en pacientes con IC y fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida, y en la
disfuncin sistlica en clase funcional III-IV de la NYHA en ritmo sinusal
Incremento de la mortalidad de causa arritmognica
en enfermos tratados con digoxina.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Betabloqueantes:
Deben utilizarse, si no existen contraindicaciones, como tratamiento suplementario de los
IECAs y diurticos (con o sin digoxina) en pacientes en IC isqumica o miocardiopatas en
clase funcional II-III de la NYHA, que estn clnicamente estables (es decir, aquellos que
mantienen presin arterial sistlica superior a 90 mmHg y frecuencia cardiaca de al menos
70 lpm, sin precisar modificaciones teraputicas en el ltimo mes), pero que continan
sintomticos a pesar de recibir el tratamiento estndar.
Los betabloqueantes disminuyen el tono simptico y la frecuencia cardiaca, prolongan la
duracin de la distole y estimulan los mecanismos autorreguladores del sistema de
receptores beta-adrenrgicos.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
Agentes inotropos positivos de administracin intravenosa:
Tienen indicacin tipo III
Dopamina, dobutamina, adrenalina e incluso milrinona,
Milrinona, tambin vasodilatador dosis-dependiente.
La accin diurtica es secundaria al aumento del gasto cardiaco, salvo para la dopamina,
que a dosis bajas, adems, aumenta el flujo renal por su accin dopaminrgica.
A dosis altas, la dopamina y la adrenalina pueden ser perjudiciales por su accin alfa
estimulante que aumenta la postcarga en el corazn insuficiente.
Estos frmacos pueden combinarse entre s, o asociarse al tratamiento estndar de la IC.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico
Tratamiento farmacolgico:
-Frmacos que hay que evitar en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
Antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, antiarrtmicos de clase I,
calcioantagonistas con
accin cronotrpica negativa (verapamil y diltiacem) o accin dihidropiridnica de
primera
generacin (nifedipino), antidepresivos tricclicos, litio.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico
Cardiopata de base
Factores precipitantes y de la patologa de base
Tratamientos alternativos
Levosimendan, un derivado dinitrilo-piridazinona,
Tratamientos alternativos
Marcapasos
Objetivo la sincronizacin del intervalo aurculoventricular (para mejorar el llenado ventricular, reducir
la regurgitacin mitral presistlica) y de la contraccin
ventricular
(para aumentar la eficacia contrctil
Trasplante cardiaco