HISTORIA CLINICA

DIONEL SANCHEZ DURAND

OBSTETRA ASISTENTE HNII ESSALUD

DEFINICIN
La historia clnica es el
documento medico legal que
contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un
paciente
Es importante reiterar el valor
legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la
Ley en cuanto a la veracidad
de su contenido

TIPOS DE HISTORIA CLINICA

Segn la circunstancia
De Emergencia
De Consultorio externo
De Hospitalizacin
Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc.
Segn tipo de paciente:
Pacientes geritricos, peditricos, paliativo,
etc

PRINCIPIOS QUE RIGEN UNA

HISTORIA CLINICA
Dedicarle el tiempo suficiente
Dedicarle la suficiente atencin
Capacidad de observacin
Percibir o reconocer a travs del tacto
Dudar de todo
Iniciar de nuevo si no se ha llegado al
diagnostico correcto
Conocer muy bien sus limitaciones

CARACTERISTICAS DE UNA
HISTORIA CLINICA

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA
CLINICA

ARCHIVO CENTRAL E HISTORICO

Historia Clnica

Anamnesis

Examen Fsico

ANAMNESIS

APP: Antec. Personales patolgicos

AHF: Antec. Heredo Familiares
AGO: Antec. Gineco obsttricos

IDENTIFICACIN
Fecha y Hora
Nombres y Apellidos
Edad
Genero
Estado Civil
Fecha de Nacimiento
Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Direccin actual, Telfono
Religin

Siempre registrar quien trajo al paciente y quien aporta los datos de la

historia clnica

MOTIVO DE CONSULTA
Breve descripcin de la razn
por la que el paciente acude
en busca de asistencia
sanitaria

Pala

bra
s

pro
pia
s

MOTIVO DE CONSULTA

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA

SIGNO
Manifestaciones objetivas
de una enfermedad o
alteracin orgnica o
funcional que pueden ser
constatados por el Clnico
durante el examen fsico.
Ejemplo: ictericia

SINTOMA
Manifestaciones de una alteracin
orgnica o funcional que solo es
capaz de apreciar el paciente, es un
dato subjetivo. Son los trastornos que
el paciente experimenta y el medico
no puede percibir o le es difcil
comprobar y a cuyo conocimiento
llega sobre todo por medio del
interrogatorio
Ejemplo: dolor, mareo, nauseas.

SIGNO PATOGNOMNICO
Es aquel que demuestra de una
manera absoluta la existencia de
una enfermedad.
Ejemplo: Epigastralga en
gestante con pre eclampsia :
patognomnico de Eclampsia.
Dientes de Hutchinson:
patognomnico de la sfilis
hereditaria.

ANAMNESIS
MANIFESTACIONES
SUBJETIVAS

SINTOMAS

DIAGNSTICO
SOSPECHA

EXAMEN FISICO
MANIFESTACIONES OBJETIVAS
+ EXAMENES AUXILIARES

SIGNOS

DIAGNSTICO
PRESUNCIN

PROBLE
MA
CLINICO

EXAMENES DE
AYUDA
DIAGNOSTICO

ENFERMEDAD ACTUAL
prxima)

(Anamnesis

Es la declaracin del medico obstetra acerca de las

preocupaciones actuales del individuo. Amplia las
molestias principales y proporciona una referencia
completa, clara y cronolgica de la manera en que se
desarrollaron los sntomas, sus atributos y su contexto

Como la historia clnica es un documento que ser

ledo por otros mdicos u obstetras, es importante
traducir la informacin dada por el paciente al
lenguaje medico y la forma ordenada

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales
Patolgicos

Enfermedades de la
Niez

Enfermedades de la
Adolescencia

Enfermedades en la
Adultez

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

En esta seccin se ponen datos del paciente como:

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
En esta seccin se ponen datos del
paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
su higiene personal: dental, bao, etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo, toxicomana
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal, etc.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Registro de las enfermedades
presentes y pasadas de los
abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros
miembros de la familia del
paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrn de ciertas
enfermedades en una familia y
ayudan a determinar los
factores de riesgo para estas y
otras enfermedades.

HBITOS TXICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Edad de la primera menstruacin(menarca).

Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar
(menopausia).
Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de
sangre, frecuencia, presencia de dolor.
Fecha de la ltima menstruacin (FUM)
Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de
trmino o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin;
antecedente de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos
vivos.
Mtodos anticonceptivos.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o
PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos.

ENFERMEDAD ACTUAL
Esta es la parte ms fundamental de la
historia clnica. Es en esta seccin
dnde se precisa la enfermedad que
est cursando el paciente al momento
de consultar.
Se deben sealar los sntomas y
manifestaciones de la enfermedad que
el paciente ha presentado, cmo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.

4. EXPLORACIN FISICA
Se realiza una
exploracin
fsica general por
medio de Inspeccin,
auscultacin,
palpacin y percusin.

EXAMEN FISICO

Un examen fsico clsico incluye alguno o

todo los elementos siguientes

VALORACION DE SU TALLA, PESO Y

SIGNOS VITALES
Temperatura
Pulso: fuerte, dbil.
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Presin Arterial

DESPUES SE REALIZA EXAMEN FISICO

SEGMENTARIO
Cabeza
Pabellones auriculares
Cejas
Ojos
Fosas Nasales
Boca
Cuello
Trax
Abdomen
Miembros
Genitales
Tacto Vaginal
Tacto Rectal
Extremidades

CONCLUSIONES
1. La historia clnica es de suma importancia para que el medico pueda
diagnosticas correctamente cualquier padecimiento, y lograr encontrar una
solucin
2. Es una forma de establecer una relacin de confianza entre el medico y el
paciente
3. A la fecha no se ha logrado superar el valor de un diagnostico basndose en
los sntomas hablados por el paciente
4. La HC es obligatoria, tiene que ser tan exacta como sea posible, capaces de
ser analizadas, eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de manera
segura, accesibles y localizables rpidamente al ser solicitadas.
5. En la HC se ve reflejada la relacin mdico- paciente o relacin del equipo de
salud con el paciente, incluyendo la familia.
6. La historia clnica es un documento con carcter tico y legal, fundamental
para dejar un registro unificado de las actividades en salud realizadas a un
paciente

GRACI
AS