Human Error

Marisol Gonzalez
110688
Mariel Iguiniz
108702
Juan Carlos Palacio 104752
Michael Lodemann
202821
Jair Cruz
110665

Indice
Definicion de error humano
Error humano
Clasificacion de error humano
Prediccion de errores humanos
Validacion de la identificacion de errores
humanos
TAFEI
SHERPA

Error Humano

Error Humano
- Los errores a los que nos enfrentamos en el da
a da con la tecnologa. (programar una video
casetera, Programar mi correo de voz, etc.)
- Las personas tienden a culparse a si mismas
por las fallas producidas
esto no siempre es correcto.

Lo que impide tener una

idea clara de lo que es el error humano.

Error Humano
El error del piloto fue realmente del
diseador (1940 s)
El diseo reduce importantemente los errores
humanos. (Chapanis 1999)
Diseos tolerantes a fallas

Error (diseo)
El error humano no es solo una cuestin
de cometer fallas individuales. Estas son
producto de un diseo que permite que
estas se generen. (Reason, 1990)

Piensa cuando fue la ultima vez que te

enfrentaste a un problema con la
tecnologa?
1. Con que fin estaba utilizando el
aparato?
2. Que salio mal?
3. Como supo que algo andaba mal?
4. Por que piensa que salio mal?

Error Humano
Falla de la persona o falla del diseo?
Falta de inteligencia o falta de
Informacin?
Falta de Habilidad o falta de gua?

Tipos de
errores
Humanos
Acciones
no deseadas
Actividad
Humana

Falla de Atencin
- Intromisin
- Omisin
- Inversin (camino contrario)
- Fuera de Orden / No seguir pasos

Descuido
Lapsus
Equivocacin

Acciones
deseadas

Romper reglas

Falla de Memoria
- Omitir paso
- Perdida de lugar en
la secuencia
- Olvidar la intencin
- Proceder equivocado
Violacin
(Reason, 1990)

Tipos de errores Humanos

Asociados a mecanismos
psicolgicos
Descuido

Actividad
Humana

Lapso y
Error de modo
Equivocacin
Equivocacion y
Error de modo

Ejecucin de la accin

Memoria

Planteamiento e intencin de la accin

Interpretacin y evaluacin de
la situacin

Wickens (1992)

Error (modo)
Error de modo:

Cuando el piloto sube el tren de aterrizaje an

cuando est en tierra (Wickens 1992)

El tren de aterrizaje debe ser inoperante si el

avin se encuentra en tierra. (Chapanis 1999)

Clasificacin de los errores

La clasificacin de los errores puede ser
utilizada para anticipar que podra salir
mal en cualquier tarea.
Potencialmente cualquier tarea o actividad
puede estar sujeta a un descuido,
lapso o equivocacin.

Predicting Human Error

Existen muchos mtodos para identificar el error
humano.
Casi todas las tcnicas tienen 2 problemas comunes.
1.- Contexto en el que se desarrolla el evento
(Hollnagel, 1993)
2.- Existe mucha dependencia basada en el
juicio del analista.
Por lo tanto es necesario que el analista sea un
experto en la tcnica, as como operando la
mquina que se va a analizar, si se pretende ser
realista en el anlisis.

Tcnicas o metodologas
Consideraremos dos tcnicas por las inherentes
diferencias con las que sus mtodos trabajan.

SHERPA (Systematic Human Error Reduction and Prediction

Approach) es un mtodo divergente: funciona asociando hasta
5 modos de errores en cada accin.
TAFEI (Task Anlisis For Error Identification) convergente:
funciona identificando las posibles transiciones entre los
diferentes estados de un dispositivo.

Las dos utilizan la descripcin normativa de

comportamiento HTA (hierarchical task anlisis). HTA
dice que la ejecucin de una tarea puede ser expresada
en trminos jerrquicos de goles, operaciones y planes.
(18.2)

SHERPA
Cada tarea puede ser clasificada dentro
de cinco tipos bsicos. En esencia indica
qu modo de error es posible (creble)
para cada tarea, basada en el juicio del
analista, y requiriendo una entrada
realista.

SHERPA
Metodologa:
1.- El proceso comienza con el anlisis de actividades usando HTA.
2.- Cada tarea debe ser clasificada en una taxonoma: (18.4)
- Accin
- Reparacin
- Checking
- Comunicacin de la informacin
- Seleccin
3.- Para cada posible error se hace una descripcin de la forma
en la que el error ocurrira, la probabilidad de orden en que
ocurrira (Low, Mdium, High), si es crtico, y remedios potenciales
(18.5 errores bsicos programando una VCR).
El propsito de SHERPA no es solamente identificar errores
potenciales en el diseo actual, sino servir de gua para futuros
diseos.

TAFEI
Est basado en la interaccin de la persona y la
mquina. Se mapea la actividad humana en cada uno
de los estados de la mquina (18.4).
El anlisis consta de 3 componentes principales:
HTA (describe actividad humana)
Diagramas de espacio-estado (describe actividad de
la mquina)
Matrices de transicin (provee un mecanismo para
determinar actividad potencialmente errnea en la
interaccin del humano y la mquina)

TAFEI
Metodologa:

1.- Definicin del sistema.

2.- Anlisis separados de la actividad humana y los estados de la
mquina.
3.- HTA (18.3) y diagramas de estado-espacio se combinan para
producir una descripcin de la interaccin humano-mquina (18.5)
4.- Del diagrama TAFEI se crea una matriz que especifica cada
transicin y la localiza dentro de alguna de las categoras siguientes:
imposible, ilegal o legal.
5.- Las transiciones ilegales se convierten en errores potenciales,
dando lugar a considerar cambios pertinentes.

Estas predicciones sirven de base para los diseadores para

cambiar o redisear las video caseteras. Como el ejemplo de
SHERPA, la finalidad del anlisis es guiar a los diseadores para
hacer productos tolerantes a errores.

Validacin de la
Identificacin de Errores
Humanos
(HEI)

Tcnicas a evaluar
Technique for Human Error Rate
Prediction (THERP)
HAZard and OPerability study (HAZOP)
Skills Rules Knowledge Model (SRK)
SHERP

THERP
(Technique for Human Error Rate
Prediction)
Swain & Guttman. 1983

Desempeo humano descompuesto en

pasos bsicos de acciones.
La tasa de error humano depende del modo
de error.

THERP
Metodologa:
1) Informacin relevante
2) Pasos bsicos
3)

4) Modo de error
5) Factor de Modelado de Desempeo
6) Dependencia entre pasos

THERP
7)

8) Recuperacin
9) Anlisis de sensibilidad

THERP
* Modos de error
Omisin

Falta de accin esperada

Comisin

Innecesaria
Orden indebido
-

Objeto o

errnea

Intensidad o duracin inapropiada

THERP
* Factores de Modelado de
Desempeo
External PSF
Situation
Task and tools
structure
perception
environment
motion
work period
compatibility
work shift
prediction

Stressor
Mental
Physiological
abruptness
duration
duration
fatigue
work speed
discomfort
workload
hunger, thirst

Internal PSF
training
experience
skill
personality
intelligence
motivation
mentality

HAZOP
(HAZard and OPerability study)
Kletz. 1974.

Grupal
Palabras clave : no, menos, parte de, tan
bueno como, reverso, otro que

HAZOP
Metodologa:
Seleccionar proceso
Anlisis

Explicar procesos/metas
Establecer metas y tiempos
L
Resumen

SRK
(Skill- Rules- Knowledge model)
Rasmussen. 1981

3 niveles de desempeo

Teora popular, base.

SHERPA
(Systematic Human Reduction and
Prediction Approach)
Embrey. 1986

Basado en habilidades / reglas

Diagrama

TAFEI Task Analysis For Error Identification

(Barber & Stanton 1994) Technique which
methodically describes the humanmachine
interaction, in order to locate and classify
potential errors

TAFEI Task Analysis For Error Identification

Combines HTA (Hierarchical Task Analysis
human activity) with SSD (State Space Diagram
machine activity) in a TAFEI-Diagram of
human-machine interaction
From the TAFEI-Diagram a transition matrix is
derived, where each transition is classified as
legal, illegal or impossible

Sequence
diagram for a
complete
TAFEI
analysis

TAFEI Task Analysis For Error Identification

Example:
Programing a VCR

Define
components
and materials

TAFEI Task Analysis For Error Identification

HTA
Hierarchical
Task Analysis
(Human actions)

SSD
State-Space
Diagram
(Machine actions)

TAFEI Task Analysis For Error Identification

SSD State-Space Diagram

VCR on,
tape inserted

2
VCR off,
tape inserted
Record mode,

VCR on
Record mode,

Front cover down,

VCR off

VCR on

TAFEI-description
of human-maschine
interaction

TAFEI Task Analysis For Error Identification

Values of transition matrix fields:

--- : Impossible the transition cannot
be performed
I : Illegal the transition can be
performed, but it does not lead to
the desired outcome
L : Legal the transition can be
performed and is consistent with
achieving the task goal

TAFEI-description
of human-maschine
interaction

TAFEI-description
of human-maschine
interaction

TAFEI Task Analysis For Error Identification

Transition matrix
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

---

10

11

TAFEI-description
of human-maschine
interaction

TAFEI Task Analysis For Error Identification

Transition matrix
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

---

10

11

TAFEI-description
of human-maschine
interaction

TAFEI Task Analysis For Error Identification

Transition matrix
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

---

10

11

TAFEI Task Analysis For Error Identification

.and so on.
.until:

.or you have finished

the table

TAFEI Task Analysis For Error Identification

Transition matrix
1

4.5

10

11

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

4.5

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

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---

---

---

---

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---

---

---

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---

---

---

---

---

---

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---

---

---

---

---

10

---

---

---

---

---

---

---

---

---

11

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

TAFEI Task Analysis For Error Identification

And what for?
Illegal transitions are identified as potential
errors, so
the designers of machines or software may
get a better overview in order to improve their
products.

SHERPA
Systematic Human Error Potential
Analysis [Embrey, 1986]
Failure Modes Effects Analysis of Human
Behaviour
SHERPA Failure modes:

Flowchart for SHERPA

Define problem

HTA

Apply failure mode

Select tasks

Define solution

Propose cause

SHERPA Failure Modes

Plan

Action

Check Retrieve Information Select

P1: ignore
preconditions

A1: action too

long / short

C1: omit
check

R1: no information

I1: no information

S1: omit
selection

P2: wrong
plan

A2: action
mistimed

C2: check
incomplete

R2: wrong
information

I2: wrong information

S2: wrong
selection

P3:
inappropriate
plan

A3: action in
wrong direction

C3: right
check on
wrong object

R3: incomplete
information

I3: information incomplete

P4: plan too

soon / late

A4: action too

little / much

C4: wrong
check on right
object

P5: steps in
wrong order

A5: misalign

C5: check
mistimed

A6: right action

on wrong object
A7: wrong
action on right
object
A8: omit action
A9: action
incomplete

Play mode

Enter/ Skip/ Display

Repeat Search

Play

Stop

Action
Failure Cause
Play CD
Wrong flange
Raise lid A6

Effect

Redesign
One flange
Show CD in
Lid to click

A8
A9

Forget
Not far enough

Lid not lifted

Lid too low

Insert
CD
Close lid

A6
A8

Wrong CD
No CD

Wrong music
No music

Show CD title
Show CD in

A6
A8
A9

Lower flange
Forget
Not closed

Lid not closed

Lid to click

Press
Play

A6

Wrong key

CD doesnt play Label design;

key location

Aplicando SHERPA
Casos de xito en compaas donde la
seguridad es vital.

Evaluacin de la distribucin de la energa

(Glendon & Stanton).
Extraccin de petrleo (Stanton & Wilson).

Evaluacin en la Distribucin de la energa.

Se estudi la implementacin de un nuevo sistema para el

manejo de la seguridad (errores potenciales).
Reestructuracin de actividades.
Separar la parte operacional del S.D.E. del mecanismo
administrador de seguridad.

Extraccin de petrleo.

La industria careca de un mtodo robusto en sus

prcticas de trabajo.
De acuerdo a los riesgos de sus actividades se
obtena informacin de estrategias para hacer el
ambiente de trabajo ms seguro.

Conclusiones
La mayoria de las tecnologias inducen a
errores completamente predecibles.
Metodos como SHERPA o TAFEI
producen datos confiables y validos.
Metodos ergonomicos deben ser
utilizados como parte fundamental del
diseo para reducir errores.