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HEMOSTASIA E
INFLAMACIN
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,
1993; with permission.)
El coagulo de fibrina forma la matriz provisional y se liberan factores de crecimiento por las
plaquetas para iniciar el proceso.
Inflamacin
Calor
Dolor
Rubo
r
Edem
a
24 hrs 2 semanas
Fase Infamatoria
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509528, 1997
Macrofag
os
Neutrofilo
s
-Destruccn
proteoltica
-Remosin
residuos
bacterianos
Quimiotaxix
C5
IL8
Lisozima
Colagenasas
de
Inflamacin
Mediadores
Fibroblastos
Colageno
Glucosaminogluc
anos
PDGF
TGF-b
Neutrofilos
Macrofagos
Asociados a
Ciacatrizacion
anormal
Fibrosis
Cirrosis
Herid
a
PROLIFERACION:
Abarca de los das 4 a 12. Durante ella la
continuidad del tejido se restablece. Los
fibroblastos y las clulas endoteliales son
las ultimas poblaciones celulares que
infiltran la herida en cicatrizacin y el factor
quimitactico mas potente para fibroblastos
reclutados necesitan proliferar primero y luego
activarse para realizar su principal funcin de
sntesis y remodelacin de la matriz. Esta accin
es mediada principalmente por las citocinas y
los factores de crecimiento que los macrfagos
de la herida los liberan.
Proliferacin de fibroblastos
Depsitos de Colgeno
Reemplazar la matrz de fibrina
Matrz extracelular estable
Fase proliferativa
Colageno
Proteoglucanos
Fibronectinas
Nuevos vasos
Tejido de granulacion
Matriz:
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993
TNF-alfa
SINTESIS DE LA MATRIZ:
El colgeno, es la protena mas
abndate en el cuerpo, tiene una
funcin crtica en la conclusin
satisfactoria de la cicatrizacin de
heridas en adultos. Su depsito,
maduracin y remodelacin
subsecuente son esenciales para la
integridad funcional de la herida.
SINTESIS DE PROTEOGLUCANO:
Los glucosaminoglicanos comprenden una
gran porcin de la sustancia
fundamental que compone el tejido de
granulacin. Rara vez se encuentran libres
y se acoplan con protenas para formar
proteoglicanos.
Los principales glucosaminoglicanos que
se encuentran en heridas son el dematan
y el sulfato de condoitina.
MADURACION Y REMODELACION:
Inicia durante la fase fibroblastica y se
caracterizan por una reorganizacin del
colgeno sintetizado con anterioridad.
El colgeno se cataboliza mediante
metaloproteinasas de matriz y el
contenido neto de colgeno de la
herida es el resultado de un equilibrio
entre la colagenolisis y la sntesis de
colgeno.
Fase de remodelacion
El
tejido
desorganizado es
reemplazado por
matriz
extracelular ms
organizada
caracteristica de
la piel
Depositos de la matriz
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509528, 1997
EPITELIZACION
En tanto la integridad y la fuerza del tejido
se restablecen, tambin la barrera externa
debe hacerlo. Este proceso se caracteriza
en particular por la proliferacin y la
migracin de clulas epiteliales
adyacentes a la herida. El proceso inicia
en el transcurso de un da de la lesin y se
observa como un engrosamiento de la
epidermis en el borde de la herida.
Las capas del epitelio se restablecen y al
final la capa superficial se queratiniza.
Factor de crecimiento.
Factor de crecimiento
derivado de plaquetas.
(PDGF)
Plaquetas, macrfagos,
monocitos, clulas de
musculo liso, clulas
endoteliales.
Factor de crecimiento de
fibroblastos. (FGF)
Fibroblastos, clulas
endoteliales, clulas de
musculo liso, condrocitos.
Factor de crecimiento de
Queratinocitos. (KGF)
Factor de crecimiento
epidrmico. (EGF)
Factor alfa de
transformacin del
crecimiento.(TGF-)
Queratinocitos, fibroblastos.
Plaquetas, macrfagos,
monocitos, tambin
glndulas salivales, rin.
Queratinocitos, plaquetas,
macrfagos.
Factor beta de
transformacin de
crecimiento.(TGF-)
Plaquetas, linfocitos T,
macrfagos
monocitos, neutrfilos.
Factores de crecimiento
similar a insulina.(IGF-1
IGF-2)
Plaquetas. IGF-1 en
concentraciones altas
en hgado.
IGF-2 en
concentraciones altas
en crecimiento fetal.
Factor de crecimiento
endotelial vascular
(VEGF).
Macrfagos,
fibroblastos,
Queratinocitos.
Factor estimulante de
colonias de granulocitos
y macrfagos.(GM-CSF)
Macrfagos,
monocitos clulas
endoteliales.
Contraccin de la herida.
Todas las heridas experimentan cierto grado
de contraccin, el acortamiento de la cicatriz
en si misma ocasiona contractura.
Los miofibroblastos son clulas principales
que producen la contraccin y difieren de los
fibroblastos normales por que poseen
estructura citoesqueletica.
Queloides
Son cicatrices cuyo crecimiento sobrepasa
los lmites de la herida original y no
suelen menguar con el paso del tiempo.
Afectan al 15-20% de los afroamericanos,
asiticos e hispanos, que parecen tener una
predisposicin gentica.
Tienden a aparecer sobre las clavculas, en
las extremidades superiores y en la cara.
Poseen haces de colgeno gruesos y
abundantes.
Cicatrices hipertrficas
Son cicatrices con relieve que se limitan a
los confines de la herida original y
remiten espontneamente.
Pueden aparecer en cualquier parte del
cuerpo.
Contienen haces de colgeno estirados y
alineados en el mismo plano.
La inflamacin prolongada y un recubrimiento
insuficiente, como en las quemaduras, dan
lugar a una cicatriz hipertrfica.
Edad
Nutricin
Traumatismos
Enfermedades
Metablicas
Inmunosupresin
Trastornos del Tejido
Conjuntivo
Tabaquismo
LOCALES
Lesin Mecnica
Infeccin
Edema
Isquemia/Necrosis de
Tejido
Agentes Tpicos
Radiacin Ionizante
Tensin de Oxigeno
Baja
Cuerpos Extraos
Cicatrizacin de tejidos
especficos.
Tubo Gastrointestinal.
La cicatrizacin de heridas GI se inicia con la
reposicin quirrgica o mecnica de los extremos
intestinales , que suele ser el primer paso en el
proceso de reparacin.
Para esto se utilizan suturas o grapas, aunque se
intentan con xito otros medios como botones
tubos de plstico o diversas envolturas.
La reparacin de tubo gastrointestinal es vital para
restablecer la integridad de la estructura luminal y
reanudar las funciones motoras de absorcin y
barrera.
Hueso.
La cicatrizacin de este es similar a la de la piel, aunque
el hueso muestra caractersticas individuales propias.
Entre las caractersticas , tiene una etapa inicial de
formacin de hematoma, que es la acumulacin de
sangre en el lugar de la fractura.
La segunda etapa da lugar a la licuefaccin y la
degradacin de los productos no viables en el sitio de la
fractura. Los sntomas en esta etapa son inflamacin ,
con evidencia de tumefaccin y eritema.
Cartlago.
Consiste en clulas (condrocitos) rodeada por una
matriz extracelular constituida por varios
proteoglicanos fibras de colgeno y agua.
Las lesiones pueden acompaarse por defectos
permanentes secundarios a riego escaso y tenue.
La cicatrizacin va a depender de la profundidad de
la lesin. En las superficiales la matriz de
proteoglucanos se altera y los condrocitos se
lesionan.
Tendn
Los tendones y los ligamentos son estructuras
especializadas que unen musculo con hueso, y hueso
con hueso. Estn constituidas por haces paralelos de
colgeno entre mezclados con clulas en huso.
Estos pueden sufrir una diversidad de lesiones como
laceraciones rotura y contusiones.
La cicatrizacin progresa en forma similar a las dems
partes del cuerpo, es decir formacin de hematoma,
tejido de reparacin y formacin de cicatrices.
Los tendones hipovasculares tiene una cicatrizacin con
menos movimiento , y mayor cicatrizacin con los que
reciben un mejor riego.
Nervio.
Se distinguen tres tipos de lesiones neuronales:
Nueropraxis: Desmielinacin focal.
Axonotmesis: Interrupcin de la continuacin axonal
pero preservando la lmina basal.
Nuerotmesis: Transeccin completa.
Regeneracin de axones.
Migracin y conexin de extremos neuronales en
degeneracin a rganos blancos apropiados.
CICATRIZACIN
PERITONEAL
Las adherencias peritoneales son bandas fibrosas de
tejidos que se forman entre rganos
que en
condiciones normales estn seperados, entre
rganos y la pared interna del cuerpo o ambos. Casi
todas las adherencias intraabdominales resultan de
una lesin peritoneal.
Tipos de cicatrizacin
Por Primera Intencin
Por Segunda Intencin
Cicatrizacin por Tercera Intencin
Cicatrizacin por Cuarta Intencin
TRATAMIENTO DE
HERIDAS:
CUIDADO LOCAL:
La atencin de heridas agudas inicia con la
obtencin cuidadosa de los acontecimientos
relacionados con la lesin. Tras el interrogatorio
se realiza un examen meticuloso de la herida, se
debe valorar la profundidad y la configuracin de
la herida, la extensin de tejido no viable y la
presencia de cuerpos extraos.