Enfermedad

Cerebrovascular
Internado Ciruga
Agosto 2015
UFRO - Temuco
Diego Alveal S. Camila Viuela S. Antoine Zapata A.

Enfermedad Cerebrovascular
Definicin:

Cualquier alteracin, transitoria o permanente,

de una o varias reas del encfalo como
consecuencia de un trastorno de la circulacin
cerebral

Relevancia

La ECV es una de las principales causas de

morbimortalidad e invalidez funcional en pases
desarrollados.

ACV

Tercera causa de muerte en USA luego de las afecciones

cardiacas y el cncer.

Costo econmico en USA es de 43700 millones 22,4% (gastos

de internacin y tratamiento), 32,8% (rehabilitacin).

En Chile quinta causa de aos de vida ajustados por

discapacidad

Epidemiologia

Incidencia: 168,4 casos por 100.000 habitantes ajustados a la poblacin chilena.

A nivel nacional se calculan alrededor de 27.000 casos/ao.

De los pacientes que sobreviven a los 6 meses slo 47% lo hacen de manera independiente, y 63%
necesita algn tipo de ayuda.

Condicionante ms importante de discapacidad permanente en el adulto.

Segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer.

Es el motivo ms frecuente de hospitalizacin neurolgica, constituyendo alrededor del 70%

de los ingresos en los servicios de neurologa.

Enfermedad Cerebrovascular

Cundo consultan los pacientes?

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad cerebrovascular

15
%

85
%

Enfermedad cerebrovascular

85
%

ECV sintomtica

Factores de riesgo no modificables

Factores de riesgo modificables

Factores de riesgo
Cardiopatas de alto riesgo
embolgeno

Fibrilacin auricular

IAM

Prtesis valvulares

Estenosis mitral

Trombo intracardaco

Endocarditis infecciosa

Aquinesia ventricular izquierda

Marcadores de ateromatosis

Estenosis carotdea
asintomtica
Cardiopata isqumica
Enfermedad arterial oclusiva
perifrica

Enfermedad Cerebrovascular
Isqumica

ECV isqumica

Factores de riesgo
Cardiopatas de alto riesgo
embolgeno

Fibrilacin auricular

IAM

Prtesis valvulares

Estenosis mitral

Trombo intracardaco

Endocarditis infecciosa

Aquinesia ventricular izquierda

Marcadores de ateromatosis

Estenosis carotdea
asintomtica
Cardiopata isqumica
Enfermedad arterial oclusiva
perifrica

Factores de riesgo

Enfermedad cerebrovascular
Isqumica
TIA
Ataque o accidente isqumico transitorio

TIA
Ataque o accidente isqumico transitorio

Episodio isqumico focal de duracin inferior a las 24

horas.

Es reversible y no existe dficit neurolgico

permanente tras su finalizacin.

Generalmente duran entre 2 y 15 minutos, y superan

en pocas ocasiones la hora de duracin.

Suelen ser de comienzo rpido (menos de cinco

minutos)

Manifestaciones clnicas dependen de la localizacin

de la lesin

Segn territorio comprometido

Manifestaciones segn territorio

comprometido

Carotdeo

Disfuncin motora de las

extremidades y/o hemicara
contralateral.

Prdida de visin en el ojo

ipsilateral (amaurosis fugax)

Sntomas sensitivos en
hemicuerpo y/o hemicara
contralateral.

Afasia

Manifestaciones segn territorio

comprometido

Vertebrobasilar

Disfuncin motora de cualquier

combinacin de miembros
superiores e inferiores y
hemicara, izquierda y/o derecha.

Sntomas sensitivos que afectan

al lado izquierdo, derecho o a
ambos.

Prdida de visin en uno o

ambos campos visuales

Presencia de dos o ms de los

siguientes: disartria, disfagia,
diplopa, vrtigo, ataxia.

Enfermedad cerebrovascular
Isqumica
Infarto cerebral

Infarto cerebral

Se produce cuando la isquemia cerebral es lo

suficientemente prolongada en el tiempo como para
producir un rea de necrosis tisular.

Convencionalmente se considera como tal cuando el dficit

neurolgico tiene una duracin superior a 24 horas.

Hay diversos tipos de infarto cerebral segn su etiologa, su

localizacin topogrfica y su categora clnica.

Segn etiologa

Segn territorio comprometido

Evaluacin General

Evaluacin inicial

Signos vitales

Formulacin de una hiptesis etiolgica

Evaluacin inicial

Garantizar la estabilidad mdica del paciente

Evaluar los signos vitales y asegurar la estabilizacin de las vas respiratorias,

la respiracin y la circulacin.

Identificar condiciones que pueden estar contribuyendo al problema del

paciente

Avanzar hacia el diagnstico etiolgico de la patologa.

El diagnstico de una hemorragia

intracerebral (ICH) o hemorragia
subaracnoidea (HSA) tan pronto como sea
posible puede salvar la vida.

Anamnesis

Momento de la aparicin de los sntomas

Signos focales y alteracin del nivel de conciencia.

Curso de los sntomas con el tiempo

Elementos que permitan diagnstico diferencial:

Riesgo de hipoglicemia

Antecedente de trastornos convulsivos

Consumo de medicamentos y o estupefacientes

Trauma reciente

Enfermedades concomitantes

Posibles fuentes emblicas

Diagnsticos diferenciales

Examen fsico

Evaluacin neurolgica

La isquemia en diferentes territorios vasculares se

presenta con sndromes especficos.

Examen cuantificable para una evaluacin posterior en

el tiempo.

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

NIHSS (National Institutes of

Health Stroke Scale)

Examen Fsico Neurolgico

Mayor poder predictivo para el diagnstico ACV

Paresia facial

Paresia braquial

Disartria

La puntuacin NIHSS al ingreso se ha correlacionado con el resultado del

accidente cerebrovascular

Estudios complementarios

Estudios inmediatos
Imgenes cerebrales: TC o RM
Electrocardiograma
Laboratorio inicial

Glicemia

Gasometra

Hemograma

Enzimas cardacas

Funcin renal

Pruebas de coagulacin

Estudios diferidos

Holter ECG:

Estudios diferidos

Ecocardiografa Transtorcica y transesofgica

Estudios diferidos

Ecografa Dupplex de vasos del cuello

AngioTAC cervical

AngioRNM

Estenosis Carotdea

Ateroesclerosis 30% isquemias cerebrovasculares

Sntomas variables

Ateroembolia

Hipoflujo distal

Las formas de presentacin clnica de la ateromatosis carotdea son:

Soplo carotdeo asintomtico
Accidente isqumico transitorio
Infarto cerebral

EL 83% DE LOS ACV NO TIENEN SNTOMAS PREVIOS.

Estenosis >80% Riesgo anual: 5%

Estenosis Carotdea

Estenosis asintomtica, presenta un riesgo anual de ACV 1-3%,pero la

endarterectoma result en 30% de reduccin del riesgo de ACV en 3
aos

En la ausencia de soplo o sntomas de enfermedad carotdea es poco

probable que tengan estenosis significativa y su estudio no est
indicado

Si un soplo est presente, pero el paciente est asintomtico se ha visto

que no hay aumento en el riesgo, an si la estenosis es
hemodinmicamente significativa, aunque los pacientes sintomticos
con estenosis significativa deben ser considerados para endarterectoma
si se demuestra que poseen estenosis > 70%

Estenosis Carotdea

Ecografa Carotdea (Doppler, Duplex)

Medir espesor miointimal

Hallazgos directos:

Morfologa de la placa

Turbulencia

Grado de obstruccin

Ventajas:

Velocidad de flujo directamente

proporcional al grado de
obstruccin hasta 90%

Preciso

No invasivo

Repetible

Hallazgos indirectos:

Patrn de flujo de alta

resistencia en estenosis >80%

Fenmenos de colateralizacion.

Estenosis Carotidea

Indicacin tratamiento

Porcentaje de estenosis

70% sintomticos

Velocidad sistlica de la cartida

interna

Cartida primitiva

Tratamiento

Indicaciones de Endarterectoma

Paciente portador de ateroma asintomtico de la bifurcacin carotidea.

Reduccin del riesgo de infarto cerebral y/o muerte de 53% a 5 aos comparado con la mejor
terapia farmacolgica, y una disminucin de 38% de eventos neurolgicos a 4 aos.

Paciente asintomtico con estenosis crtica siempre y cuando el resultado combinado

de morbi-mortalidad quirrgica, incluyendo las eventuales complicaciones sea inferior
al 2.5%.

La indicacin quirrgica adquiere mayor relevancia en pacientes con oclusin de la

cartida interna contralateral, estenosis bilateral o compromiso del hemisferio
dominante.

Contraindicaciones de
Endarterectoma

Coexistencia de patologas no recuperables que reduzcan significativamente la

sobrevida del paciente (cncer avanzado, insuficiencia respiratoria grave,
enfermedad coronaria severa no revascularizable, etc).

Ateromatosis difusa, con extensin ms all de los primeros centmetros de la

cartida interna, por ser virtualmente inaccesible al cirujano.

Falta de un equipo profesional debidamente entrenado y con la suficiente

experiencia que garantice una morbimortalidad en los rangos recomendados.

Tcnica quirrgica

Se efecta bajo anestesia loco-regional o general.

La bifurcacin carotdea es expuesta por una incisin cervical oblicua paralela al

msculo esternocleidomastodeo.

El clampeo arterial se realiza bajo heparinizacin sistmica.

La proteccin hemisfrica durante el clampeo se obtiene utilizando un shunt

intraluminal. Se fija la ntima distal para evitar la remota posibilidad de una diseccin.

El cierre de la arteriotoma es realizado mediante una angioplasta con parche

utilizando preferentemente un segmento de vena safena.

Evita la re-estenosis en el seguimiento alejado

Enfermedad
Cerebrovascular
Internado Ciruga
Agosto 2015
UFRO - Temuco
Diego Alveal S. Camila Viuela S. Antoine Zapata A.