HEPATITIS A, FIEBRE

TIFOIDEA Y BRUCELOSIS
EN PEDIATRIA
Eduardo F. Gutarra Galvn
Medico Pediatra

Hepatitis B
(HBV)

Hepatitis A
(HAV)
Nucleic Acid

Hepatitis C
(HCV)

Hepatitis D
(HDV)

Hepatitis E
(HEV)

RNA

DNA

RNA

RNA

RNA

HAV Ag

HBsAg,
HBcAg,
HBeAg

HCV Ag

HDV Ag

HEV Ag

IgM anti-HAV
IgG anti-HAV

Aanti-HBsAg
Anti-HBcAg
Anti-HBeAg

Anti-HCV

IgM antiHDV
IgG antiHDV

Anti-HEV

Mode of
Transmission

Fecal-oral

Percutaneous,
sexual, vertical

Percutneous,
sexual ?,
perinatal ?

Perc.,
sexual

Fecal-oral

Risk of
Chronicity

No

yes

yes

yes

No

Vaccine available

yes

yes

No

No

No

Incubation
Period (days)

15-60

30-160

15-180

21-160

15-60

Antgens (Ag)

Antibodies

HEPATITIS A
Virus RNA sin cpside, icosaedrico de
27 nm de una simple cadena, Familia
picornaviridae, genero hepadnavirus.
4 genotipos humanos: I, II,III y VII
Es estable a bajas temperaturas y pH
bajo, se inactiva con altas
temperaturas, formalina y cloro.

Epidemiologia:
En EEUU declino posterior a la
vacunacin desde 1996, 2003 la
incidencia fue de 2,6/100000
El HAV se disemina va fecal oral.
La diseminacin generalmente toma
lugar antes que el caso ndice sea
reconocido.
Brotes en escuelas, restaurantes o
comunidades se deben al agua o
comida contaminada.

Patognesis:
El grado de injuria durante la infeccin
aguda depende de la respuesta inmune
del husped.
Proceso difsico:
1 fase: No citoptico, la replicacin viral
ocurre dentro del citoplasma del hepatocito.
2 Fase: Citoptico, infiltracin de la zona
portal, necrosis y erosin del plano
limitante. El dao hepatocelular depende de
la respuesta inmune.

Clnica:
Periodo de incubacin: 15 a 50 das
El RNA del virus puede ser detectado al
menos una semana antes de la evidencia
bioqumica e histolgica de Hepatitis y al
menos 33
En nios la infeccin por hepatitis A es
tpicamente aguda.
Fase prodrmica: Fiebre, malestar general,
anorexia, vmitos, nauseas, dolor abdominal
y diarrea. TGO y TGP elevadas.
Fase ictrica ocurre 01 semana despus de
establecerse los sntomas adems de coluria
y leve hepatomegalia.

 El HAV es responsable de 60% de

falla heptica aguda en nios de
Latinoamrica (zona endmica) y menos
del 1% en EEUU.

Acute liver failure in children: the first 348 patients in the pediatric acute
liver failure study group., Squires RH y cols, J Pediatr. 2006
May;148(5):652-658
Hepatitis A as an etiologic agent of acute liver failure in Latin America.,
Ciocca M y cols, Pediatr Infect Dis J. 2007 Aug;26(8):711-5
Prognostic factors in paediatric acute liver failure., Ciocca M y cols,
Arch Dis Child. 2008 Jan;93(1):48-51. Epub 2007 Sep 14.

 Manifestaciones extra hepticas mas

comunes incluyen rash evanescente
(11%) y artralgias (14%). Menos
comunes son: Vasculitis artritis,
neuritis ptica, mielitis transversa,
encefalitis y supresin de la medula
sea.
La hepatitis A raramente es
recurrente. Puede ser el gatillo de
hepatitis autoinmune en nios
predispuestos genticamente.

DIAGNOSTICO:
El gold standard para la deteccin de
enfermedad aguda es la IgM AntiHAV

TRATAMIENTO:
Medidas generales: Medidas de soporte,
alimentacin no hay dieta especial.
Pacientes raramente requieren hospitalizacin excepto
quienes desarrollan falla heptica fulminante. Criterios
del Grupo de Estudio de Falla Heptica Aguda
Peditrica:
Ausencia de enfermedad heptica crnica previa
Evidencia de injuria heptica
TP > 15 y/o INR > 1,5 con encefalopata
TP > 20 y/o INR > 2,0 con o sin encefalopata
Se deben cumplir todos los criterios dentro de las 8
semanas de establecida la enfermedad, y la
coagulopatia no debe de responder a terapia con
vitamina K.
Estos pacientes requieren una terapia de soporte
agresiva, y ser referidos a un centro capaz de realizar
transplante heptico.

 Retorno a la escuela o guardera:

El nio no debe de retornar a la escuela o guardera hasta

una semana despus de establecida la ictericia.

PREVENCION Y PROFILAXIS:

Medidas generales:
Mejorar la condiciones sanitarias: lavado de manos,
consumir alimentos bien preparados y agua clorada.
Vacunacin:
En nios mayores de un ao, entre los 12 a 23 meses
El argumento para promover la vacunacin es la
observacin que la enfermedad es mas severa
cuando se adquiere en edades mayores.
El humano es el nico reservorio conocido de HAV por lo
tanto la inmunizacin podra erradicar la infeccin.
VACUNAS INACTIVADA:
HAVRIX (Smith Kline Beechman), fue la primer vacuna
licenciada en USA.

 Inmunogenecidad:
La tasa de seroconversin es casi 100%
(Definido como una concentracin de
Anticuerpo > 20 mUI/mL medido por ELISA)
La seropositividad es del 73% despus
de 2 semanas de la vacunacin, 100% a
la 5 semana, 100% a la semana 24.
La duracin de la proteccin estimada es de
20 a 30 aos
Efectos adversos: Fiebre, reacciones locales
en la zona de inyeccin, rash y cefalea.
Serios efectos adversos: Sd Guillain Barre,
Biqca heptica elevada y PTI, han sido
reportado, pero su relacin con la vacuna no
es clara.
Esquema: 12 meses hasta los 18 aos, una
dosis (0,5 mL,25 U) inicial y otra de refuerzo
en 6 a 18 meses despus de la primera. Para
adultos > 19 aos, una dosis de 1,0 ml 50U y

 Profilaxis postexposicion:
El riesgo de infeccin por HAV y la severidad de la
infeccin varia en diferentes escenarios:
La tasa de ataque en familiares cercanos, sin
profilaxis, es del 15 a 30% con mayor incidencia en
aquellos que tiene contacto con nios infectados.
La tasa de ataque en manipuladores de alimentos
es generalmente baja.
Las personas mayores y con hepatopata crnica
son mas probables de desarrollar enfermedad
severa.
Indicaciones:
Personas expuestas a HVA que no han recibido previamente
la vacuna para HVA, deben recibir IG (0,02mL/kg) o vacuna
para HVA, para persona saludables entre 12 meses a 40 aos
la vacuna para HAV es preferida.
Para nios menores de 12 meses, inmunocomprometidos, personas
con enf. heptica previa o en quienes este contraindicada se
recomienda la IG.

FIEBRE TIFOIDEA
Salmonella, bacilo gram negativo
que causa un espectro de sndromes
clnicos: Gastroenteritis, fiebre
entrica, bacteremias, infecciones
endovasculares e infecciones locales
como osteomielitis o abscesos.
La fiebre tifoidea es una
enfermedad febril sistmica que
es comnmente causada por
Salmonella typhi

Menos frecuentemente por S. paratyphi A,

S. paratyphi B (S. schottmuelleri), S.
paratyphi C (Salmonella hirschfeldii)

Epidemiologia:
Es ms comn en nios y adultos
jvenes
Es ms prevalente en reas pobres
con poco acceso a servicios
sanitarios.
Latinoamrica tiene incidencia
media 10 a 100/100000 por ao.
nico reservorio de Salmonella typhi
es el ser humano.

 Portador crnico:
Se define por la excrecin del microorganismo
en heces u orina mas de 12 meses despus de
la infeccin aguda.
La probabilidad de portador crnico despus de un
infeccin aguda es de 1 a 6%.
Ocurre mas frecuentemente en mujeres y en
pacientes con colelitiasis u otras anomalas del
tracto biliar.
Portador crnico en orina esta casi siempre asociado
con defectos en el tracto urinario: Urolitiasis o
infeccin concurrente con Schistosoma.
Los portadores crnicos representan un riesgo
de infeccin a otras personas, particularmente
en lugares donde se prepara comida.

Patognesis:
La Salmonella sobrevive al acido
gstrico accede al intestino delgado
donde penetra su epitelio ingresa al
tejido linfoide y se disemina por va
linftica o hematgena.

Dosis infecciosa:
A mayor dosis, mayor tasa de ataque y
periodo de incubacin mas corto.
La ingestin de 1000 S. typhi desarrolla
enfermedad en 10 a 20% de individuos
saludables.

Clnica:
Periodo de incubacin: 5 a 21 das
Presentacin clsica:
Primera semana: se establece la fiebre,
escalofros, se puede observar bradicardia
relativa o disociacin pulso temperatura.
Segunda semana: Dolor abdominal y
rosola tfica (tronco y abdomen)
Tercera semana: Hepatoesplenomegalia,
enterorragia y perforacin por hiperplasia
linfoide ileocecal con peritonitis y shock
sptico.

 Manifestaciones gastrointestinales:
Reportes en la era preantibiotica sugieren
que la constipacin ocurre mas frecuente
que la diarrea.
Sin embargo la diarrea puede ser ms
comn en nios.
La perforacin intestinal ocurre
generalmente mas en adultos que en nios.
Manifestaciones neurolgicas:
Cefalea es reportado en 44 a 94%, otras
manifestaciones neurolgicas son
transtornos del sueo, psicosis aguda,
mielitis y rigidez.

 Efecto de la terapia antimicrobiana:

En la era preantibiotica: tasa de mortalidad 15% , los
sobrevivientes experimentan una prolongada enfermedad de
semanas, tasa de recaida 10%, 4% son portadores crnicos.
En la era postantibiotica: tasa de mortalidad menos de
1%.

Laboratorio:
Anemia con leucopenia o leucocitosis, leucopenia
con desviacin izquierda es tpicamente observada

leucocitosis es
mas comn en nios.
en adultos mientras que

Alteracin en los tests de funcin heptica

(hepatitis tfica) son frecuentemente observados,
con valores de TGP mas bajos que en hepatitis viral
(pico de TGP en 396 vs 3234).

Diagnostico:
Cultivo:
Hemocultivo es positivo en 40 a 80% de
pacientes
Tambin se puede hacer cultivo en
heces, orina, de las lesiones en piel o
contenido duodenal.
Mielocultivo puede ser positivo hasta en
50% despus de 5 das de tto ATB.

 La reaccin de Widal test

(AGLUTINACIONES):

Basado en el principio de aglutinacin antgenoanticuerpo, fue desarrollada por Georges

Fernand Isadore Widal, prestigioso mdico
francs, en Junio de 1896, para el diagnstico
serolgico de la fiebre tifoidea.

 El antgeno somtico O, nombrado as del

alemn ohne hauch, que significa sin
movimiento, est conformado por una
cadena repetida de polisacridos.
Los anticuerpos contra el antgeno O
aparecen luego de 6 a 8 das de
iniciada la enfermedad y desaparecen
posteriormente entre 3 y 6 meses.
Los anticuerpos contra el antgeno H
(Flagelar) aparecen a los 8 a 12 das,
alcanzando ttulos ms elevados con
respecto a los anti-O y pueden
persistir por ms de 1 ao.

 Las tasas de prevalencia de serologa

positiva para el antgeno O y H son
similares que las reportadas por otros
autores; as para el antgeno O para
ttulos > 1:20 y >1:40 son alrededor de
46.3% y 2.6% respectivamente; y para el
antgeno H, para ttulos > 1:40 y > 1:80
son del orden de 28.5% y 10.6%
respectivamente. Ttulos de serologa
positiva > 1:160 sugieren fiebre
tifoidea activa en una rea
endmica
Estudio seroepidemiolgico de fiebre tifoidea en poblacin escolar en el
rea norte de Lima Metropolitana; CLENDENES Martin, CARRILLO Carlos,
GOTUZZO Eduardo y BENAVENTE Luis, Instituto de Medicina
TropicalAlexander von Humboldt. Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Centro de Investigacin Dr. H. Lumbreras Cruz

Tratamiento:

Prevencin: Vacuna de tifoidea 2

tipos:
Vacuna oral: (Vivotif Berna), S.
typhi Ty21a atenuada
Vacuna parenteral: (Typhim Vi,
Aventis Pasteur) Polisacrido
capsular, 0,5 ml IM, proteccin 50 a
80%, uso en mayores de 2 aos,
segura en inmunocomprometidos,
dosis de refuerzo cada 2 aos.
Ninguna vacuna protege para S.
paratyphi, solo para S. typhi.

 Antibitico:
En pases endmicos se recomienda: Si la cepa es
sensible a ac. nalidixico:
Ciprofloxacino 15 mg/kg/dia, mx.. dosis EV 800
mg y 1000 mg VO, por 10 a 14 das.
Cefixima 20 mg/kg/dia por 7 dias
Ofloxacino 15 mg/kg/da mx.. 800 mg, por 10 a 14
das.
CAF 100 mg/kg/da qid, mx. 3 g/dia por 14 a 21 das.
Ampicilina 100 mg/kg/dia tid, max 4g/dia por 10 a
14dias.
CMX. TMP 8 mg/kg/dia por 10 a 14 dias.
Si la cepa es resistencia al ac. Nalidixico:
Ceftriaxona 60 mg/kg/dia qd, max 2 g/dia por 14 dias
Cefotaxima 80 mg/kg/dia max 12g/dia 14 dias
Fluoroquinolona altas dosis: Ciprofloxacino 20
mg/kg/dia
Azitromicina 10 mg/kg/dia por 7 da
Recadas: 2 a 3 ss despus de la cura clnica. CAF
bacteriostatico tasa de recaida 10 a 25%.

 Portador crnico:

Las flouroquinolonas parecen ser mas

efectivas para erradicar el estado de
portador crnico. Tto con ciprofloxacino
por 14 a 28 das elimino en 90 a 93% de
casos.

BRUCELOSIS

Infeccin zoonotica con variadas

manifestaciones clinicas.
B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis
Cocobacilo intracelular facultativo
gramanegativo
El Dr. bruce (microbilogo) aisl por 1ra vez
B. melitensis en 1887, de los soldados
britnicos que murieron de fiebre de Malta
durante la guerra de Crimea en Malta

 Transmisin:
Consumo de leche de animales
infectados.
No pasteurizados.
Contacto directo con partes de animales
infectados.
Inhalacin de partculas aerosolizadas
infectadas.
Periodo de incubacin 2- 4 semanas.

CLASIFICACION
B. Abortus
B. Melitensis
B.suis
B. neotomae
LISAS

B. ovis
B. canis
RUGOSAS

El aspecto que adquieren las colonias se debe a la

expresin del lipopolisacrido LPS en la superficie
bacteriana:
LPS-S en las lisas y
LPS-R en las rugosas.
La presencia de lipopolisacridos rugosos o lisos
se correlaciona con la virulencia de la
enfermedad en los seres humanos.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE BRUCELOSIS

BRUCELOSIS Los casos notificados de brucelosis desde el ao

2006 al 2010 hasta la SE 6 muestra la tendencia de casos que se
encuentra en mayor porcentaje en la Provincia del Callao

 Clnica:

Fiebre, diaforesis, malestar general, anorexia,

fatiga, perdida de peso, anorexia, fatiga y
depresin. Establecimiento de sntomas en das
a semanas.
Hallazgos al examen clnico: Linfadenopatia y
hepatoesplenomegalia.
Puede focalizarse: Osteoarticular, sacroileitis
(20 a 30%), GU, epididimorquitis (2 a 40%),
Neurobrucelosis, meningitis (1 a 2%), otras
papiledema, neuropata optica, radiculopatia,
DCV y hemorragia intracerebral.Endocarditis,
1%; Abceso hepatico 1%

 Diagnostico:

Explorar exposicin a tejidos animales o

leche o queso no pasteurizado.
Adems transmisor madre hijo por lecha
materna es posible sobretodo en areas
endmicas.
Hemograma: normal, a veces
pancitopenia.
TGO, TGP levemente elevados

Cultivos: Hemocultivo, Mielocultivo

Usualmente no son positivos.

La brucella es de lento crecimiento, usualmente
se utiliza el medio bifsico de Ruiz Castaeda ,
donde puede ser positivo a los 7 a 21 das,
Si los cultivos se toman en BACTEC que se leen
en 5 a 7 das casi todos sern negativos.

 Pruebas serolgicas:
Pruebas de tamiz: Son pruebas
cualitativas, detectan de forma rapida y
simultanea las diferentes clases de Ig
Aglutinacin en placa
Prueba de Rosa de Bengala: Utiliza como
antgeno en un suspensin bacteriana a la que
se aadido colorante rosa de bengala
enfrentndola al suero sin diluir del paciente
Reaccin positivo: grumos grandes o pequeos
Sensibilidad 94% y Especificad 100%

 Pruebas complementarias:
Prueba de Aglutinacin en Tubo:
Corroboran la prueba tamiz
Demuestra anticuerpos anti Brucella por
aglutinacin utilizando bacterias inactivadas
que permiten identificar inmunoglobulinas
especficas de las clases IgM ,IgG e IgA .
Es til en casos agudos, tiene baja
especificidad y no es recomendable en caso
crnicos.
El informe corresponde al ttulo obtenido y
este es considerado positivo con dilucin
igual o mayor a 1:160, Puede ser negativo
en casos de infx por B. canis.

 Prueba del 2 mercaptoetanol:

2 mercaptoetanol es un agente reductor para
disociar la macroglobulina IgM(PENTAMERO)
con lo que inactiva su actividad de anticuerpo.
Al inactivar el anticuerpo IgM, la IgM puede
persistir por meses a aos despus de la
infeccin por brucella, en cambio la IgG cae en
el transcurso de una buena evolucin con ATBs
durante un ao. Por la tanto la evidencia de
persistencia de IgG ya sea con 2
mercaptoetanol o ELISA reflejan un inadecuado
tto.
El informe corresponde al ttulo obtenido y este
es considerado positivo con dilucin igual o
mayor a 1:20

Tratamiento:

Ningn esquema es 100% efectivo que evite

recadas. Las recadas ocurren dentro despus
de 3 meses de parar el tto y casi todos
despus de 6 meses.
TMP-SMX (10 a 12 mg/kg/dia de TMP bid)
+ Rifampicina (15 a 20 mg/kg/dia bid max
600 mg) por seis semanas, con tasa de
recaida de 3,5%.

Treatment of childhood brucellosis: results of a prospective trial on 113

children.,Khuri-Bulos NA;Daoud AH; Azab SM, Pediatr , Infect Dis J 1993
May;12(5):377-81

TMP-SMX + RFP + GTM (por 14 das) en

casos de brucela complicada (meningitis
o endocarditis)
Doxiciclina en mayores de 8 aos