ESTADO ACTUAL DEL

CIERRE PERCUTNEO DE
DEFECTOS
PARAVALVULARES

Alonso Jos Luis

Hospital de Alta Complejidad de Formosa
Hospital J-P-Garrahan

INTRODUCCIN

Los leaks paravalvulares: apareciendo

7- 22,6 % de las prtesis en posicin mitral (ms sintomticos)
2-17,6% de las articas.
60% de los casos en primer ao post implante
Causas:
Infeccin, Calcificacin del Anillo, Tcnica de sutura, Friabilidad de
los tejidos
Entre el 1-3% de los pacientes con leaks paravalvulares tienen que
ser reintervenidos. (Mortalidad <10%)
Sintomatologa:
Insuficiencia Cardaca Congestiva (NYHA > II)
Hemlisis: Lactato deshidrogenasa >460 UL ms dos de (Hb <13,8
o 12,4 g/DL, reticulocitos > 2% haptoglobina <50 mg/DL .

Se recomienda la reoperacin si la FPV se debe

a endocarditis, causa una hemolisis que requiera
transfusiones sanguneas repetidas o produce
sntomas graves (recomendacin de clase I,
nivel de evidencia C) 2012.
El cierre percutneo puede ser considerado en
un grupo selecto de pacientes.
ESC GUIDELINES
En algunas ocasiones a pesar de la re-operacin
puede persistir el defecto debido a que la causa
persiste (calcificacin anular, friabilidad de los
tejidos) 22-35%

INDICACIONES DE CIERRE
Slo en Pacientes sintomticos (ICC o hemlisis) o en caso
de dilatacin y disfuncin progresiva de VI
El cierre percutneo puede ser la primera opcin en caso de
defectos pequeos o en pacientes con muy alto riesgo
quirrgico (euroscore >20)
http://www.euroscore.org/calcsp.html
Est contraindicado en caso de endocarditis activa o
dehiscencias de gran tamao (> 1/3 del anillo)

DISPOSITIVOS
ASD

VSD

PDA

AVP II

AVP III

AVP IV

Boccuzzi et al., J Clin Exp Cardiolog 2013, S:3

http://dx.doi.org/10.4172/2155-9880.S3-007

Cierre de fugas perivalvulares en prtesis valvulares mediante dispositivo

Amplatzer
Sistema de deteccin de tecnologas nuevas y emergentes (DETECTA-T)
Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
avalia-t Nm. 2011 / 01-3

Los 9 estudios realizados entre el ao 2006 y el 2011.

Aportan un total de 248 pacientes,
Nmero de fugas fue de 290, ya que algunos pacientes
(n = 39; 15,8%) presentan dos o ms fugas
Otros pacientes tuvieron que ser reintervenidos por lo que
tambin se aument el nmero de procedimientos (9
pacientes)
ETE 2D y 3D

VIAS DE ABORDAJE
La mayora de los estudios incluidos realizan el abordaje de
la fuga de dos maneras diferentes dependiendo de la
ubicacin de esta.
En fugas mitrales (249 procedimientos),
175 (70%) con abordaje antergrado,
18 (7-8%) con abordaje retrgrado,
25 (10%) transapical y
31 (12-13%) otros tipos.
Mientras que las aorticas fueron en su gran mayora
retrgradas.

 El xito del procedimiento depende en gran medida de la

anatoma compleja del defecto que puede impedir cruzar con
xito la fuga y de la interferencia del dispositivo con la vlvula
que imposibilita la implantacin de dispositivos.

Los fracasos del procedimiento en los estudios seleccionado

son debidos a:
1)fallos en el despliegue del dispositivo en 12/43 pacientes 2)
(28%), interferencia con la prtesis 5/115 (4%) y 2/8 (25%)
3)la imposibilidad de cruzar el defecto 3/115 (3%) y 2/27 (7%),

RESULTADOS

Dada el elevado aumento de la morbilidad y la mortalidad, especialmente en tejidos muy

friables o calcificados hay que intentar evitar en todo lo posible las reoperaciones.
El tratamiento mdico puede mejorar los sntomas pero no previene el progresivo
deterioro secundario a la sobrecarga de volumen y de presin ni tampoco la necesidad de
transfusiones
Varias series publicadas (las ms grandes la de la Mayo Clinic y del Lenox Hospital de
New York)
xito tcnico de implantacin en torno al 80-90%, el xito clnico es variable segn las
series (50-90%)
Complicaciones del procedimiento: muerte 1-2%, ACV 2,5%, ciruga de urgencia 1%,
sangrado 5%
El xito clnico a largo plazo est muy en relacin con el grado de regurgitacin residual
La mortalidad a 3 aos en todas las series est entre el 30-40% teniendo en cuenta que
la poblacin sometida a este procedimiento es de alto riesgo
Los factores que afectan a la supervivencia van a ser:
Insuficiencia mayor de moderada tras el procedimiento
Persistencia de hemlisis

TIPO DE ABORDAJE
MITRALES

El cierre percutneo se va a llevar a cabo por 3 tipos de abordaje:

Antergrado: Va venosa con puncin transeptal
Retrgrado: Va arterial atravs de arteria femoral
Transapical

El abordaje ser distinto en funcin del tipo de defecto y su

localizacin
Tcnicas:
Tcnica del ancla con gua nica y liberacin nica o
secuencial
Doble gua- liberacin simultnea de 2 dispositivos
Tcnica del ancla modificada con creacin de rail AV: Se
consigue mayor soporte

Diagram showing the formation of the arterio-venous loop wire system: (A) and (B) using transseptal
approach and (C) and (D) using the trans-apical approach (TS, transseptal; PVL, paravalvular leak).

RAIL AV

Ruiz C E et al. Eur Heart J Suppl 2010;12:E52-E62

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author
2010. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Leaks Mitrales

AV Loop:
Retrograde approach

VA Loop:
Anterograde approach

Venovenous Loop:
Anterograde approach

TECNICA DEL ANCLA

Abordaje Retrgrado y Loop AV

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE UNA FUGA PARAPROTSICA MITRAL CON DISPOSITIVO AMPLATZER

ALBERTO SCIEGATA, JOS A. LVAREZ, FELIPE DEKETELE, JOS ALONSO, JORGE G. ALLN,
GUILLERMO MIGLIARO Servicio de Hemodinamia y Cardiologa Intervencionista, Servicio de Cardiologa, Hospital
Alemn, Buenos Aires
MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 431-434 ISSN 0025-7680

Paciente de 74 aos con ciruga de revascularizacin

coronaria e implante de una vlvula biolgica mitral St.
Jude N 22.
POP inmediato. Mediastinitis grave. CX reconstructiva
torcica.

CASO CLINICO MITRAL

Por puncin de la vena y arteria femoral derechas a travs de una puncin transseptal se avanz una vaina de Mullins hacia la aurcula izquierda (Cordis)
Bajo asistencia fluoroscpica y de ETE tridimensional, con gua hidroflica de
0.035 pulgadas y un catter diagnstico Simmons I 5F se atraves el orificio
paraprotsico en forma retrgrada hacia la aurcula izquierda y vena pulmonar
superior izquierda, se captur este extremo con un lazo delicado introducido por
la vaina de Mullins y se retir este extremo de la gua hacia vena femoral loop
A-V.
Se avanz desde la vena el sistema de liberacin del dispositivo (Amplatzer
TorqVue Delivery System) en esta posicin, se avanz por la vaina un dispositivo
para comunicacin inter-ventricular (Amplatzer Muscular VSD occluder)
Se realizaron controles con angiografa en el ventrculo izquierdo y con ETE
tridimensional observndose un leve reflujo paraprotsico.
Luego se procedi a liberar el oclusor en la forma habitual

Imagen ecocardiogrfica tridimensional de la vlvula

protsica mitral (VPM) y el orificio paraprotsico en el
cuadrante postero-medial del anillo valvular
(OP) responsable de la fuga.

Imagen ecocardiogrfica
tridimensional del dispositivo
Amplatzer (vista superior) liberado.

CASO CLINICO MITRAL

Evolucin:
Alta a las 48 h de la intervencin, sin signos de ICC.
Tres meses: Clase funcional I.
El ETT muestra un correcto funcionamiento de la
prtesis mitral y de la vlvula artica y ausencia de
reflujo paraprotsico

LEAKS ARTICOS
Suelen ser de menor tamao y
menos frecuentes que los
mitrales
La mayora se llevan a cabo va
retrgrada a travs de arteria
femoral.
Tambin se puede realizar va
braquial, transeptal y transapical
Inicialmente con un catter gua
(Multipropsito o Judkins
derecho) se pasa una gua
hidroflica (0,035) por el defecto,
posteriormente se intercambia
por una de ms soporte (0,032)
Atravs de esa gua se desliza la
vaina del dispositivo, se cruza el
defecto y se libera

Fuga paravalvular artica. A. Angiografa

que muestra la prtesis en posicin artica
y la fuga paravalvular. B y C. Angiografa y
ecocardiograma transesofgico 3D del
dispositivo Amplatzer Vascular Plug II
liberado ocluyendo el trayecto de la fuga
paravalvular (flechas).
Ajustar la posicin el tubo con la del
ecocardiograma cuando se usa.

LEAK MITRAL POR INSUFICIENCIA

TRICUSPDEA

caso clnico
Paciente de 21 aos con Doble Entrada a VI
+Comunicacn IV+Hipoplasia de VD+Vlvula
Tricspide displsica e insuficiente.
By pass total de ventrculo derecho con conducto
extracardaco con cierre de vlvula tricspide por
displasia e insuficiencia severa. Dos reop. por IT
para intento de cierre
Evolucin con ICC clase funcional III-IV por
Insuficiencia tricuspidea residual post-quirrgica
severa.

A los 10 meses
paciente en Clase
funcional I- II
Asintomtico

COMPLICACIONES

Sangrado: en el sitio de puncin, intrapericrdico, hemotrax

Derrame pericrdico taponamiento por la puncin transeptal
Interferencia del dispositivo con los velos valvulares
Embolizacin del dispositivo
Infecciones locales
Endocarditis
Nefropata por contraste
ACV
Obstruccin ostium coronario (artico)
Compresin circunfleja (defectos postero-laterales mitrales)

CONCLUSIONES

Trabajo multidisciplinario. Cirujanos Cardiovasculares, Cardilogos

especialistas en Imgenes, Hemodinamistas, y Anestesilogos.
La seguridad y eficacia del cierre percutneo de leaks paravalvulares
nunca ha sido comparada con un ensayo aleatorizado con el cierre
quirrgico
El cierre percutneo es una alternativa efectiva y de menor riesgo que la
reintervencin.
Es necesario un adecuada planificacin del procedimiento guiado por
tcnicas de imagen (fundamentalmente ecocardiografa transesofgica
2D y 3D y fluoroscopia)
Individualizar la Tcnica para cada paciente.
Es un procedimiento seguro y efectivo
Se puede realizar en pacientes con TAVI
Dispositivos especficos? Dificil

BIBLIOGRAFA:
Reconsideracin del cierre percutneo de la fuga paravalvular: hacia dnde vamos ahora?
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Rodriguez-Collado, Javier Martin-Moreiras, Manuel Cascon-Bueno, and Candido Martin Luengo
Percutaneous Closure of Prosthetic Paravalvular Leaks: Case Series and Review
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Gordon E. Pate, MB, MSc, Abdul Al Zubaidi, MD, Mann Chandavimol, MD,
Christopher R. Thompson, MD, CM, Bradley I. Munt, MD, and John G. Webb,* MD
Cierre de leak periprotsico mitral con Amplatzer Vascular Plug III, va transapical y toracotoma
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Rev Chil Cardiol 2012; 31: 154 158
Dante Lindefjeld, Alejandro Martnez, Felipe Heusser, Ricardo Zalaquett, Samuel Crdova,
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Principles of Percutaneous Paravalvular Leak Closure
J AC C : C AR D I O V AS C U LAR I N T E R V E N T I O N S V O L . 5 , N O . 2 , 2 0 1 2
Charanjit S. Rihal, MD,* Paul Sorajja, MD,* Jeffrey D. Booker, MD,* Donald J. Hagler, MD,*
Allison K. Cabalka, MD*

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Benedictis, Emanuele Meliga, Tiziana Aranzulla, Eulogio Garcia and Maria Rosa Conte

Percutaneous Paravalvular Leak Closure for Balloon-Expandable Transcatheter Aortic Valve

Replacement: A Comparison With Surgical Aortic Valve Replacement Paravalvular Leak Closure
J INVASIVE CARDIOL 2015;27(6):284-290
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Paravalvular Aortic Leak After Transcatheter Aortic Valve Replacement Current Knowledge
(Circulation. 2013;127:397-407.)
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