Laporan kasus

SLE

Pembimbing: dr. Toton

Suryatono Sp.PD
Oleh: Sarah Eisya Putri

Keluhan utama

Nn. F, wanita berusia 18 tahun, bertempat

tinggal di Cidaun, datang ke RS pada tanggal
6 Agustus 2015 dengan wajah bengkak dan
kulit gatal-gatal.

Riwayat penyakit
sekarang

Sejak 1 tahun yang lalu pasien sering

mengeluh nyeri pada seluruh badan utamanya
persendian disertai ruam di kulit wajah dan
bercak kecoklatan di telapak tangan. Keluhan
tersebut disertai demam dan terdapat banyak
luka di dalam mulut. Karena keluhan tersebut,
os dirawat inap di RSUD Cianjur selama
seminggu.

Riwayat penyakit
sekarang

Dari status lama pasien didapatkan data sebagai berikut:

Anamnesis: demam 1 minggu, nyeri sendi, ruam
PF: malar rash (+), discoid rush(+), oral ulcer(+)
P. Penunjang
-Analisa urin: Protein urin +3, epitel (+), eritrosit (+)
- Ro thorax : dbn
- USG ginjal: diffuse parenchymal renal disease
- ANA test: 16,32
Diagnosa: SLE dengan nephritis lupus
Terapi
: Metilprednisolon 4-3-4mg, asam folat 3x1,
osteocal 3x1
OS tidak lanjut berobat

Riwayat penyakit
sekarang

Dua minggu yang lalu, pasien mengeluh batuk,

nyeri perut disertai demam. Pasien berobat ke
bidan dan mendapat terapi paracetamol,
ambroxol dan tiamfenicol. Sehari setelah minum
obat-obat tersebut, pasien mengaku wajah
menjadi bengkak dengan kulit kemerahan,
perih, mengelupas dan terasa baal. Selain di
wajah, kemerahan pada kulit juga muncul di
beberapa tempat seperti leher, dan anggota
gerak. Keluhan tersebut semakin berat
sehingga

Riwayat penyakit
sekarang

Saat diwawancara, pasien mengaku masih

demam, batuk berdahak berwarna kuningkehijauan, kulit kemerahan, lemas, disertai nyeri
pada persendian.
Keringat malam dan penurunan berat badan
disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Riwayat penyakit paru disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal
Riwayat penyakit keganasan disangkal
Riwayat penyakit saluran kemih disangkal
Riwayat sindroma lupus eritematosus
Riwayat batuk lama disangkal
Riwayat asma dan alergi disangkal


Riwayat Alergi
riwayat alergi obat, makanan, cuaca dan bulu
disangkal

Riwayat Psikososial
riwayat merokok, konsumsi alcohol disangkal

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum :
Keadaan Sakit
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
:Compos Mentis / GCS 15
(E4V5M6)

Tanda vital

Tekanan darah

: 110 / 80 mmHg

Frekuensi nadi
regular,

: 80 kali / menit,
cukup

Frekuensi napas
dangkal
Suhu tubuh

: 36,8C

: 20 kali / menit,

STATUS GENERALIS

Kepala
Bentuk dan ukuran: normocephali, deformitas
(-),
Rambut dan kulit kepala
- Warna
: Hitam
- Kelebatan
: Sedang
- Distribusi pertumbuhan : Merata
- Rambut tertanam kuat pada kulit
kepala dan tidak mudah patah

Mata
- Visus
: tidak diperiksa
- Palpebra : Edema -/: Menutup dan membuka dengan
baik
- Konjungtiva : Anemis -/- Sklera : Ikterik -/- Pupil : Bentuk bulat, diameter
3mm/3mm
: isokor
: Refleks cahaya langsung +/+
: reflex cahaya tidak langsung +/+
- Air mata : +/+
-Gerakan kedua bola mata baik

Telinga
- Meatus Akustikus Eksternus
: +/+
- Membran timpani : Tidak diperiksa
- Sekret : -/- Serumen : -/-

 Hidung
- Bentuk normal, simetris, septum nasi di tengah
- Sekret
: -/- Pernapasan cuping hidung : -/
Bibir
- Simetris
- Mukosa tampak basah, tidak tampak pucat /sianosis

Mulut:
- Bentuk dan ukuran normal
- Mukosa buccal normal
- Warna gusi normal merah muda
- Gigi geligi dalam batas normal
Leher
- Trakea di tengah
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening (KGB)

Toraks

Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
Palpasi
: iktus kordis teraba pada ICS IV linea
midklavikula kiri
Perkusi : kesan kardiomegali (-)

Paru:
Inspeksi : gerakan nafas tampak simetris
Auskultasi : vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
stridor (-)
Palpasi : gerakan nafas teraba simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Abdomen
Inspeksi
: tampak datar, distensi (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (+) pada regio
epigastrium,
umbilikalis, , hepatomegali
(-),
splenomegali
(-), massa (-).
Perkusi
: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting
dullness Auskultas : bising usus (+) 5-6 kali / menit pada seluruh regio

Ekstremitas
- Akral teraba hangat
- Sianosis (-)
- Capillary Refill Time < 2 detik
- Tonus otot baik pada semua ekstremitas
- Tampak edema pada ekstremitas bawah


Kulit
Distribusi: regional, bilateral
A/R : fascial, thoracal anterior, ekstremitas
superior dan inferior
Karakteristik: Multiple, konfluens, irregular,
edem
Effloresensi: eritem, hiperpigmentasi, skuama,
krusta

Hematologi

Hematologi lengkap

Hemoglobin

8,5

12-16

Hematokrit

25,2

37-47

Eritrosit

3,5

4.2-5.4

Leukosit

3,1

4.8-10.8

Trombosit

95

150-450

MCV

72

80-94

MCH

24

27-31

MCHC

33.5

33-37

RDW-Sd

50.6

37-54

PDW

15.7

9-14

MPV

8.5

8-12

Differential
MXD %

26-36

4.7

0-11

NEU %

53.6

40-70

EUS %

1.1

1-3

BAS %

0.3

<1

LYM %

15,7

Absolute
LYM %

0,49

1.00-1.43

MXD %

0.28

0-1.2

NEU %

3.20

1.8-7.6

EUS %

0.06

0.02-0.50

BAS %

0.02

0.00-0.10

Warna

kuning

Kuning

Kejernihan

Keruh

Jernih

Berat jenis

1.020

1.013-1.030

7.0

4.6-8.0

Negatif

Negatif

75/2+

Negatif

Glukosa (reduksi)

Normal

Normal

Keton

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

Eritrosit

Negatif

Negatif

Leukosit

Negatif

Negatif

pH
Nitrit
Protein urin

MIKROSKOPIK
Leukosit

Banyak

1-4

Eritrosit

0-1

0-1

Epitel

5-6

Negatif

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Assesment

Systemic lupus erithomatesus (SLE) dengan drug

eruption

1. Systemic lupus erithomatesus (SLE) dengan

drug eruption
- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Prednisone 0,5mg/kgBB (BB=45kg)
5 tab/hari (3-0-2)
Cetirizine tab
1x1
Konsul Sp.KK untuk drug eruption:
jawaban:
-Moistderm Cream ue
- Mometasone (Elox Cream) ue
- Parasol sunblock SPF30

CRITERIA ARA for

Diagnosisof LUPUS
A person shall be said to have SLE if any 4 or
more of the 11 criteria are present, serially or
simultaneously, during any interval of
observation

Criteria
1

Definition

Malar rash Fixed erythema, flat or raised, over

the malar emnences, tending to
spare the nasolabial folds
Discoid
Rash

Erythematous raised patches with

adherent keratotic scaling and

follicular plugging atrophic scarring
may occur in older lesions

Photosensi Skin rash as a result of unusual

tivity
reaction of sunlight

Oral ulcers Oral or Nasopharyngeal ulceration ,

usually painless

Arthritis

Nonerosive arthritis involving 2 or

more peripheal; joints, characterized
by tenderness, swelling, or effusion

Criteria
6

Serositis

Definition
a) Pleuritis-convincing history of
pleuritic pain or rubbing heard by a
physician or evidence of pleural
effusion
OR
b) Pericarditis-documented by ECG or
rub or evidence of pericardial effusion

Renal disorder

a) Persistent proteinuria greather than

0.5 gms, per day or greater than 3+
if quantitation not performed
OR
b) Cellular casts-may be red cell,
hempglobin, granular, tubular, or
mixed

Neurologic
disorder

a) seizures-in absence of offending

drugs or known metabolic
derrangements; e.g uremia,
ketoacidosis, or electrolyte imbalance
b) Psychosis-in the absence of

Hematologic
disorder

a) Hemolytic Anemia-with reticulocytosis

OR
b) Leukopenia-less than 4000/mm
OR
c) Lymphopenia-less than 1500/mm
OR
d) Thrombocytopenia-less than
100.000/mm in the ansebce of offending
drugs

10

Immunologic
disorder

a) Positive LE cell preparation

OR
b) Anti-DNA:antibody to native-dna in
abnormal titer
OR
c) Anti-Sm: presence of antibody to SM
nuclear antigen
OR
d) False positive serologic test for syphilis
knowon to be positive for at least
6month and confirmed by Treponema
pallidum immobolization or fluorescent
treponemal antibody absorption test.

SLEDAI

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan autoantibodi
Antibody
Antinuclear

Prevalen Antigen yang

si %
98

antibodies
(ANA)
Anti-dsDNA

Dikenali
Multiple
nuclear

70

DNA (doublestranded)

Clinical Utility
Pemeriksaan skrining terbaik; hasil
negative berulang menyingkirkan SLE
Jumlah yang tinggi spesifik untuk SLE
dan pada beberapa pasien
berhubungan dengan aktivitas
penyakit, nephritis, dan vasculitis.

Anti-Sm

25

Kompleks
protein pada 6
jenis U1 RNA

Spesifik untuk SLE; tidak ada korelasi

klinis; kebanyakan pasien juga
memiliki RNP; umum pada African
American dan Asia dibanding Kaukasia.

Anti-RNP

Anti-Ro (SS-A)

40

30

Kompleks

Tidak spesifik untuk SLE; jumlah besar

protein pada

berkaitan dengan gejala yang overlap

U1 RNA

dengan gejala rematik termasuk SLE.

Kompleks
Protein pada
hY RNA,
terutama 60
kDa dan 52

Anti-La (SS-B)

10

kDa
47-kDa protein
pada hY RNA

Tidak spesifik SLE; berkaitan dengan

sindrom Sicca, subcutaneous lupus
subakut, dan lupus neonatus disertai
blok jantung congenital; berkaitan
dengan penurunan resiko nephritis.
Biasanya terkait dengan anti-Ro;
berkaitan dengan menurunnya resiko

Pemeriksaan
Penunjang

Antihistone

70

Histones
terkait dengan
DNA (pada
nucleosome,

Lebih sering pada lupus akibat obat

daripada SLE.

chromatin)
Antiphospholipi

50

Phospholipids, Tiga
tes
2 glycoprotein cardiolipin

tersedia
dan

ELISA
2G1,

Antiplatelet

prothrombin time (DRVVT); merupakan

prothrombin

predisposisi pembekuan, kematian janin,

60

Membran

30

eritrosit
Permukaan
dan perubahan
antigen
sitoplasmik
pada platelet.

Antineuronal

60

(termasuk anti-

permukaan
antigen

receptor)

limfosit
20

trombositopenia.

Diukur sebagai tes Coombs langsung;

terbentuk pada hemolysis.
Terkait dengan trombositopenia namun
sensitivitas dan spesifitas kurang baik;
secara klinis tidak terlalu berarti untuk
SLE

Neuronal dan

glutamate
Antiribosomal P

sensitive

1 cofactor,

dan
Antierythrocyte

untuk

Pada

hasil

positif

terkait

positif

terkait

dengan lupus CNS aktif.

Protein pada Pada

ribosome

beberapa

beberapa

hasil

dengan depresi atau psikosis akibat

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
Lain
Analisa Darah

Anemia hemolitik,
Leukosit < 4000/mm,
Limfosit<1500/mm,
Trombosit <100.000/mm

Hitung jenis darah

menunjukkan adanya penurunan beberapa jenis
sel darah

Analisa Urin

menunjukkan adanya darah atau protein

Rontgen Thorax
menunjukkan pleuritis atau perikarditis

Biopsi ginjal
Pemeriksaan saraf.

Penatalaksanaan

Pengobatan SLE Ringan

Edukasi
Obat-obatan
Anti analgetik
Anti inflamasi non steroidal (OAINS)
Glukokortikoid topikal potensi ringan (untuk
mengatasi ruam)
Klorokuin basa 4mg/kg BB/hari
Kortikosteroid dosis rendah < 10 mg/hari
prednisone
Tabir surya : topikal minimum sun protection
factor 15 (SPF
15)Berat atau Mengancam
Pengobatan
SLE
Istirahat

Nyawa

Glukokortikoid dosis tinggi

Lupus nefritis, serebritis atau
trombositopenia : 40-60 mg/hari (1mg/kg BB)
Prednisone atau metilprednisolon intravena
sampai 1 g/hari selama 3 hari berturut-turut.
Selanjutnya diberikan oral.
Obat imunosupresan atau sitotoksik
Azatioprin, siklofosfamid, metotreksat,

Penatalaksanaan

Non Steroid Anti-Inflamatory Drug

(NSAID)
kemampuannya sebagai analgesik, antipiretik dan
antiinflamasi. Obat ini berguna untuk mengatasi SLE dengan
demam dan arthralgia/arthritis
Antimalaria
Bekerja dengan cara mengganggu pemrosesan antigen di
makrofag dan sel penyaji antigen yang lain dengan
meningkatkan ph di dalam vakuola lisosomal
Hidroksiklorokuin (dosis 200-400mg/hari), klorokuin
(250mg/hari), kuinarkrin (100mg/hari).
Kortikosteroid
Prednisone 2,5 mg sampai 5 mg perhari. Dosis ditingkatkan
20% tiap 1 sampai 2 minggu tergantung dari respon klinis
Methoreksat
Antagonis folat yang jika diberikan untuk efek imunosupresif
Methorekxate dosis rendah mingguan, 7,5-15 mg
Imunosupresan atau sitostatik yang lain
Azathhioprine (Imuran AZA)
Cylophosphamide (chitokxan, CTX)
Chlorambucil (leukeran, CHL)
Terapi hormonal
Dehidroxyepiandrosterone Sulfate (DHEAS)
Danazol

Edukasi & Konseling

Terimakasih